徐雙雙 ，趙 煒 ，姜 蕾 ，柳華江 ，王 芳 ，譚志勝 ，周麗坤

（1）中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二〇醫(yī)院干部病房;2）眼科，云南 昆明 650032;3）云南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，云南 昆明 650500）

動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）是冠心?。╟oronary heart disease，CHD）等心血管疾病的病理基礎(chǔ)，目前冠狀動脈造影是評估患者CHD 病變程度的金標(biāo)準(zhǔn)，但其屬于有創(chuàng)檢測且費用較高，無法完全反映心肌缺血程度，因而探尋預(yù)測CHD 心肌缺血程度的生物學(xué)指標(biāo)對臨床危險分層具有指導(dǎo)意義[1]。研究表明脂質(zhì)過氧化、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷等均可參與AS 發(fā)展進(jìn)程，胰島素抵抗（insulin resistance，IR）可促進(jìn)炎性細(xì)胞因子釋放，促進(jìn)AS 鈣化斑塊形成，三酰甘油葡萄糖（triglyceride glucose index，TyG）指數(shù)可影響冠狀動脈鈣化，增加不良心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE）發(fā)生風(fēng)險[2-3]。研究表明TyG 指數(shù)與冠狀動脈僵硬度、冠狀動脈狹窄有關(guān)，可影響AS 斑塊形成，TyG 指數(shù)簡單易得且費用較低，可預(yù)測冠狀動脈狹窄程度[4]。單核細(xì)胞數(shù)/高密度脂蛋白膽固醇比值（monocyte to high-density lipo-protein cholesterol ratio，MHR）升高表明炎性反應(yīng)增強，可初步判斷CHD 患者是否發(fā)生支架內(nèi)再狹窄[5]。單核細(xì)胞數(shù)升高可促使AS 發(fā)生，MHR 可作為評估不穩(wěn)定型心絞痛患者動脈病變程度的標(biāo)志物[6]。Gensini 積分可用于量化動脈狹窄程度，而MHR與Gensini 積分呈正相關(guān)，可預(yù)測CHD 患者冠脈狹窄程度[7]。本研究嘗試性分析TyG 指數(shù)、MHR與CHD 患者心肌缺血程度相關(guān)性，著重探討TyG 指數(shù)、MHR 與冠心病患者Gensini 積分、心肌缺血程度的關(guān)系，分析其對冠脈病變程度、心肌缺血程度的預(yù)測價值，為臨床危險分層提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二O醫(yī)院2019 年1 月至2022 年1 月收治的CHD 患者150 例作為研究組，另選取同期健康體檢者75例作為對照組，各組一般資料比較見表1。根據(jù)Gensini 評分[8]劃分冠脈病變程度，Gensini 評分最終分值為各病變分支分?jǐn)?shù)之和，Gensini 評分 <50 分為輕度病變（43 例），Gensini 評分50～90 分為中度病變（39 例），Gensini 評分 >90 分為重度病變（68 例）。根據(jù)心肌缺血程度[9]分為穩(wěn)定型心絞痛（心電圖顯示ST 段壓低、T 波低，且經(jīng)冠狀動脈造影確診，40 例）、不穩(wěn)定型心絞痛（心電圖、肌鈣蛋白指標(biāo)異常變化且冠脈造影顯示狹窄及梗死灶，44 例）、急性心肌梗死（心電圖出現(xiàn)ST 段明顯抬高或壓低且肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白I 明顯升高，66 例）。本研究經(jīng)中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二O 醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫審2018-120-11）?；颊呔橥狻?/p>

表1 2 組患者一般資料比較[n（%）/ ]Tab.1 Comparison of general data between two groups of patients[n（%）/ ]

表1 2 組患者一般資料比較[n（%）/ ]Tab.1 Comparison of general data between two groups of patients[n（%）/ ]

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究組患者均符合CHD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；近期未服用抗生素藥物；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往心肌梗死病史者；合并心肌擴張、縮窄性心包炎者；合并感染/自身免疫性疾病者；急性腦血管疾病者；合并出血性潰瘍者。

1.3 研究方法

研究組患者于入組時，對照組研究對象于體檢當(dāng)日采集清晨空腹靜脈血5 mL，離心10 min（3 500 r/min）提取血清，BK-280 全自動生化分析儀（山東博科生物產(chǎn)業(yè)有限公司）檢測入組時空腹血 糖（FBG）、三酰甘油（TG），計算TyG 指 數(shù)[Ln（TG×FBG/2）]，其中TG 1 mg/dL=0.011 mmol/L，F(xiàn)BG 1 mg/dL=0.056 mmol/L。使用Cobas c702 全自動生化分析儀（瑞士羅氏）檢測血清高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、單核細(xì)胞計數(shù)，計算MHR。Gensini 評分標(biāo)準(zhǔn)[11]：（1）狹窄部分：右冠狀動脈、左回旋支、左前降支遠(yuǎn)端均為1 分，左前降支中段為1.5 分，回旋支近端或左前降支為2.5 分，左主干為5 分，其他小分支為0.5 分；（2）狹窄程度：完全梗阻記為32 分，90% <狹窄 <100%記為16 分，75% <狹窄≤90%記為8 分，50% <狹窄≤75%記為4 分，25% <狹窄≤50%記為2 分，狹窄≤25%記為1 分，（1）與（2）項內(nèi)容乘積即為病變部位積分。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）分析TyG 指數(shù)、MHR 與Gensini 積分、心肌缺血程度的相關(guān)性；（2）評價TyG 指數(shù)、MHR對冠脈病變程度、心肌缺血程度的評估價值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS22.0 處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2 組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSDt檢驗；計量資料以n（%）表示，2 組間比較采用χ2檢驗；采用Pearson 法、Spearman 法分別進(jìn)行相關(guān)性分析；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線及曲線下面積（area under curve，AUC）評估TyG 指數(shù)及MHR 的診斷價值，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者一般資料比較

2 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 2 組患者TyG 指數(shù)、MHR 比較

研究組患者TyG 指數(shù)、MHR 高于對照組（P<0.05），見表2。

表2 2 組患者TyG 指數(shù)、MHR 比較（）Tab.2 Comparison of TyG index and MHR between two groups of patients（）

表2 2 組患者TyG 指數(shù)、MHR 比較（）Tab.2 Comparison of TyG index and MHR between two groups of patients（）

*P <0.05。

2.3 研究組不同Gensini 積分患者TyG 指數(shù)、MHR 比較

研究組根據(jù)Gensini 積分分為輕度冠脈病變、中度冠脈病變、重度冠脈病變。重度冠脈病變患者TyG 指數(shù)、MHR 高于中度冠脈病變患者、輕度冠脈病變患者，且中度冠脈病變患者高于輕度冠脈病變患者（P<0.05），見表3。

表3 研究組不同Gensini 積分患者TyG 指數(shù)、MHR 比較（）Tab.3 Comparison of TyG index and MHR in patients with different Gensini scores in the study group（）

表3 研究組不同Gensini 積分患者TyG 指數(shù)、MHR 比較（）Tab.3 Comparison of TyG index and MHR in patients with different Gensini scores in the study group（）

*P <0.05；與中度冠脈病變患者比較，△P <0.05；與輕度冠脈病變患者比較，#P <0.05。

2.4 研究組不同心肌缺血程度患者TyG 指數(shù)、MHR 比較

根據(jù)心肌缺血程度分為穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死。急性心肌梗死患者TyG 指數(shù)、MHR 高于不穩(wěn)定型心絞痛患者、穩(wěn)定型心絞痛患者，且不穩(wěn)定型心絞痛患者高于穩(wěn)定型心絞痛患者（P<0.05），見表4。

表4 研究組不同心肌缺血程度患者TyG 指數(shù)、MHR 比較（）Tab.4 Comparison of TyG index and MHR in patients with different degrees of myocardial ischemia in the study group（）

表4 研究組不同心肌缺血程度患者TyG 指數(shù)、MHR 比較（）Tab.4 Comparison of TyG index and MHR in patients with different degrees of myocardial ischemia in the study group（）

*P <0.05；與不穩(wěn)定型心絞痛患者比較，△P <0.05；與穩(wěn)定型心絞痛患者比較，#P <0.05。

2.5 TyG 指數(shù)、MHR 與Gensini 積分、心肌缺血程度的相關(guān)性

相關(guān)性分析，TyG 指數(shù)、MHR 與Gensini 積分、心肌缺血程度呈正相關(guān)（P<0.05），見表5。

表5 TyG 指數(shù)、MHR 與Gensini 積分、心肌缺血程度的相關(guān)性Tab.5 Correlation between TyG index，MHR and Gensini score，myocardial ischemia degree

2.6 TyG 指數(shù)、MHR 評估冠脈病變程度的價值

以輕度冠脈病變患者作為陰性樣本，中度冠脈病變患者作為陽性樣本，ROC 曲線顯示，TyG指數(shù)、MHR 單獨鑒別輕度冠脈病變與中度冠脈病變的AUC 為0.749（95%CI0.642～0.855）、0.832（95%CI0.742～0.921），敏感度為74.36%、84.62%，特異度為69.76%、76.74%；兩者聯(lián)合鑒別輕度冠脈病變與中度冠脈病變的AUC 為0.917（95%CI0.859～0.974），大于兩者單獨鑒別，敏感度為94.87%，特異度為72.09%；以輕中度冠脈病變患者作為陰性樣本，重度冠脈病變患者作為陽性樣本，ROC 曲線顯示，TyG 指數(shù)、MHR 單獨鑒別輕中度冠脈病變與重度冠脈病變的AUC 為0.770（95%CI0.695～0.835）、0.767（95%CI0.691～0.832），敏感度為75.00%、48.53%，特異度為69.51%、96.34%；兩者聯(lián)合鑒別輕中度冠脈病變與重度冠脈病變的AUC 為0.935（95%CI0.883～0.969），大于兩者單獨鑒別，敏感度為94.12%，特異度為78.05%，見圖1。

圖1 TyG 指數(shù)、MHR 及二者聯(lián)合檢測評估冠脈病變程度的ROC 曲線Fig.1 ROC curves of TyG index，MHR，and combined testing of the two to assess the extent of coronary artery lesions

2.7 TyG 指數(shù)、MHR 評估心肌缺血程度的價值

以穩(wěn)定型心絞痛患者作為陰性樣本，不穩(wěn)定型心絞痛患者作為陽性樣本，ROC 曲線顯示，TyG 指數(shù)、MHR 單獨鑒別穩(wěn)定型心絞痛與不穩(wěn)定型心絞痛的AUC 為0.812（95%CI0.721～0.903）、0.824（95%CI0.730～0.919），敏感度為70.45%、79.55%，特異度為82.50%、80.00%；兩者聯(lián)合鑒別穩(wěn)定型心絞痛與不穩(wěn)定型心絞痛的AUC 為0.922（95%CI0.865～0.979），大于兩者單獨鑒別，敏感度為90.91%，特異度為80.00%；以穩(wěn)定型心絞痛及不穩(wěn)定型心絞痛患者作為陰性樣本，急性心肌梗死患者作為陽性樣本，ROC 曲線顯示，TyG 指數(shù)、MHR 單獨鑒別不穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死的AUC 為0.708（95%CI0.628～0.779）、0.714（95%CI0.635～0.785），敏感度為65.15%、60.61%，特異度為67.86%、75.00%；兩者聯(lián)合鑒別不穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死的AUC 為0.913（95%CI0.855～0.952），大于兩者單獨鑒別，敏感度為92.42%，特異度為76.19%，見圖2。

圖2 TyG 指數(shù)、MHR 及二者聯(lián)合檢測評估心肌缺血程度的ROC 曲線Fig.2 ROC curves of TyG index，MHR，and combined testing of the two to assess the degree of myocardial ischemia

3 討論

3.1 CHD 病理機制

單核細(xì)胞、脂質(zhì)代謝異常、炎性反應(yīng)等相互作用可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促進(jìn)冠狀A(yù)S 生成，AS 可影響心肌組織血液供應(yīng)，引起冠脈狹窄甚至閉塞，早期干預(yù)可降低心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，研究表明氧化型低密度脂蛋白（oxidized low density lipoprotein，ox-LDL）可激活單核細(xì)胞，進(jìn)一步加劇氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)，促進(jìn)冠狀A(yù)S 斑塊形成[12]。

3.2 TyG 指數(shù)、MHR 與冠脈病變、心肌缺血程度相關(guān)性

TyG 指數(shù)可預(yù)測糖尿病發(fā)生風(fēng)險，IR 發(fā)生時TyG 指數(shù)升高，促進(jìn)游離脂肪酸生成，增加脂肪組織/非脂肪組織游離脂肪酸，研究表明TyG 指數(shù)可反映IR 狀態(tài)，并可預(yù)測急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）等心血管疾病發(fā)生風(fēng)險，還可作為評估AMI 患者預(yù)后的標(biāo)志物[13-14]。張夢瑋等[15]研究發(fā)現(xiàn)TyG 指數(shù)可預(yù)測AMI 患者預(yù)后，且與Grac 評分呈正相關(guān)，可預(yù)測冠狀動脈鈣化、冠狀動脈疾病等，并可獨立預(yù)測非ST 段抬高型AMI 嚴(yán)重程度，有助于判斷MACE 早期分層。MHR 可獨立預(yù)測主動脈硬化、心房顫動、高血壓早期腎損傷，桑婉玥等[16]研究表明MHR 可用于篩查中青年原發(fā)性高血壓患者左心室肥厚。MHR與炎性、氧化應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān)，其比值升高與CHD 病理過程及患者預(yù)后不良有關(guān)，可促進(jìn)冠脈AS 病變進(jìn)展。單核細(xì)胞募集損傷性血管內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)一步分化為樹突狀細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，并發(fā)揮吞噬功能，促進(jìn)炎性因子釋放，增強巨噬細(xì)胞脂質(zhì)吸收能力，進(jìn)而參與AS 斑塊破裂、冠脈病變過程；同時HDL-C 水平降低可促使單核細(xì)胞數(shù)增多，促進(jìn)炎性發(fā)展[17]。本研究結(jié)果顯示，研究組TyG 指數(shù)、MHR 高于對照組，且隨著冠脈病變、心肌缺血程度增高而明顯升高。提示TyG 指數(shù)、MHR 與CHD 患者冠脈病變、心肌缺血程度有關(guān)。

3.3 TyG 指數(shù)、MHR 在心血管疾病中診斷或預(yù)測價值

Wang 等[18]研究表明TyG 指數(shù)對糖尿病、急性冠狀動脈綜合征患者發(fā)生MACE 的敏感性為46.0%，特異性為63.6%，并可能作為MACE 風(fēng)險分層的標(biāo)志物，但其獨立預(yù)測時敏感性較低。MHR 屬于結(jié)合單核細(xì)胞、HDL-C 的新型標(biāo)志物，易于獲得且成本效益較高，可作為反映心血管疾病炎性趨勢的潛在標(biāo)志物，李虹敏等[19]研究表明MHR 可作為老年AMI 患者心房顫動的獨立預(yù)測因子，有助于判斷危險分層，對早期預(yù)防治療心血管疾病具有應(yīng)用價值。本研究分析顯示MHR 對冠脈病變程度具一定預(yù)測價值，與既往研究報道結(jié)果相似[20]，而本研究不同之處在于嘗試性分析TyG 指數(shù)、MHR 對心肌缺血程度的預(yù)測價值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢測可提高對冠脈病變、心肌缺血程度的預(yù)測價值，可能作為臨床判斷CHD嚴(yán)重程度或疾病進(jìn)展的參考指標(biāo)。

綜上所述，TyG 指數(shù)、MHR 升高與CHD 患者Gensini 積分、心肌缺血程度增高密切相關(guān)，二者聯(lián)合檢測對冠脈病變、心肌缺血程度具有高度預(yù)測價值，有助于患者通過經(jīng)濟、簡便的方式制定個體化診療方案，早評估、早獲益。但本研究樣本量小，需進(jìn)一步進(jìn)行大型前瞻性研究進(jìn)一步證明TyG 指數(shù)聯(lián)合MHR 對冠脈病變及心肌缺血程度的預(yù)測價值。