楊莉莉 ，周 婷 ，任曉斌 ，吳劍花 ，彭 藝 ，稅艷青

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院/醫(yī)院兒童口腔科，云南 昆明 650106;2）云南省口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，云南 昆明 650106;3）昆明醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院/醫(yī)院牙周病科，云南 昆明 650106）

牙周正畸聯(lián)合治療是目前牙周綜合治療不可或缺的手段[1]，但目前尚無明確的臨床指導(dǎo)依據(jù)，本研究著眼于治療過程中最為關(guān)鍵的因素“咬合力”來探討其對(duì)最終療效的影響，咬合調(diào)整是牙周治療的一種重要手段，若不能及時(shí)調(diào)整患者的咬合狀態(tài)，則可能導(dǎo)致進(jìn)一步的牙槽骨破壞，繼而造成牙齒進(jìn)一步松動(dòng)脫落。筆者運(yùn)用T-scan 咬合力分析系統(tǒng)，全程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)牙周病患者正畸治療過程中咬合力的變化，采用Anycheck 牙動(dòng)度檢測(cè)儀精準(zhǔn)測(cè)量牙松動(dòng)度，密切監(jiān)測(cè)牙周患者正畸過程中咬合力與牙周組織變化的相關(guān)性，以期更好地指導(dǎo)臨床，獲得更好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙周病科2021年1 月至2023 年1 月共40 例慢性牙周炎伴錯(cuò)牙合 畸形患者，年齡31～63 歲，平均42.3 歲；女性28 例，男性12 例；安氏I 類錯(cuò)牙合 畸形18 例，安氏II 類錯(cuò)牙合 畸形22 例，本研究通過昆明醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理審核委員會(huì)審批（KYKQ2021 MEC027），所有患者均知悉整個(gè)治療計(jì)劃及步驟，并簽署知情同意書。

患者隨機(jī)分為2 組，每組各20 例。A 組為對(duì)照組：患者年齡36～58 歲，平均44.1 歲，女性13 例，男性7 例；安氏I 類10 例，安氏II 類10 例；B 組為測(cè)試組：患者年齡31～63 歲，平均42 歲，女性15 例，男性5 例；安氏I 類8 例，安氏II 類12 例（使用G power 3.1 軟件，顯著性水平0.05，檢驗(yàn)效能0.95，效應(yīng)量0.8，配對(duì)T 檢驗(yàn)，計(jì)算出最小樣本量為19 例。最終納入2021年1 月至2023 年1 月昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙周病科接受正畸治療患者40 例）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）慢性牙周炎診斷參照2018年6 月正式發(fā)表在美國(guó)牙周學(xué)會(huì)主辦的牙周病學(xué)雜志（Journal of Periodontology）和歐洲牙周聯(lián)盟主辦的臨床牙周病學(xué)雜志（Journal of Clinical Periodontology）特刊上牙周病學(xué)新分類原則[2]；（2）患者已完成牙周基礎(chǔ)治療，并已處于穩(wěn)定期?？趦?nèi)留存牙大于20 顆。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)前牙區(qū)缺牙超過2 顆；有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾??；孕期患者；夜磨牙；有種植牙、活動(dòng)義齒患者；吸煙患者。

1.3 材料

（1）T-Scan 電子咬合測(cè)力器（Tek-scan 公司，版本10.1T）含計(jì)算機(jī)、分析軟件、咬合膜片、膜片支架及手柄；（2）Anycheck 測(cè)量?jī)x（DMS Co，Ltd，IMT-00）含Anycheck 測(cè)量主體和測(cè)量沖擊桿。測(cè)量數(shù)值范圍01-99，數(shù)值越大牙齒越穩(wěn)定，松動(dòng)度小。

1.4 牙周正畸聯(lián)合治療方法

1.4.1 正畸治療前需完善牙周治療及其他專業(yè)治療，無不良修復(fù)體，無炎癥反應(yīng)，評(píng)估牙周狀態(tài)良好方可開始正畸治療。

1.4.2 正畸治療所有患者均采用隱形矯治技術(shù)進(jìn)行治療，其中有3 位患者在后牙局部需要片段弓輔助，但對(duì)整體治療無影響?；颊吒鶕?jù)醫(yī)生指導(dǎo)按時(shí)佩戴隱形矯治器，每天佩戴時(shí)間大于20 h，并使用咬膠15 min，每周依序更換牙套，每月進(jìn)行正畸復(fù)診。與此同時(shí)，根據(jù)患者個(gè)人維護(hù)情況，每3～6 個(gè)月進(jìn)行牙周復(fù)診及牙周維護(hù)治療，若出現(xiàn)牙周癥狀改變或加重則是具體情況隨診。若個(gè)別牙出現(xiàn)炎癥，則暫停更換新牙套，佩戴現(xiàn)有牙套維持穩(wěn)定直至牙周情況穩(wěn)定再繼續(xù)進(jìn)行正畸治療。

1.4.3 正畸治療后達(dá)到正畸治療目的后，患者需佩戴保持器，正畸3 個(gè)月復(fù)診1 次，牙周3～6個(gè)月復(fù)診1 次。

1.5 數(shù)據(jù)采集

1.5.1 采集內(nèi)容A 組分別采集患者正畸治療前、正畸治療中6～8 個(gè)月及正畸結(jié)束后的以下數(shù)據(jù)：（1）牙周袋深度（probing depth，PD）；（2）附著喪失（attachment loss，AL）；（3）出血指數(shù)（bleeding index，BI）；（4）牙松動(dòng)度：臨床常用牙松動(dòng)度記錄方法，Ⅰ度松動(dòng)僅有頰舌向松動(dòng)或唇舌向松動(dòng)；Ⅱ度松動(dòng)幅度在1～2 mm，除頰舌向松動(dòng)外，還出現(xiàn)近遠(yuǎn)中向松動(dòng)；Ⅲ度松動(dòng)幅度超過2 mm，頰舌向、近遠(yuǎn)中向和垂直方向都有松動(dòng)。

B 組分別采集患者正畸治療前、正畸治療中6～8 個(gè)月及正畸結(jié)束后的以下數(shù)據(jù)：（1）牙周袋深度（PD）；（2）附著喪失（AL）；（3）出血指數(shù)（BI）；（4）牙松動(dòng)度：運(yùn)用Anycheck 測(cè)量松動(dòng)度值；（5）T-Scan 咬合力測(cè)量記錄。

1.5.2 采集方法（1）牙周臨床指數(shù)由同一位牙周醫(yī)生進(jìn)行采集記錄，共采集3 次，取其均值；（2）Anycheck 測(cè)量松動(dòng)度：將沖擊桿測(cè)試尖垂直置于受試牙冠方1/3 處，獲得松動(dòng)度值，共采集3 次，取其均值；（3）T-Scan 咬合力測(cè)量分析：①預(yù)調(diào)傳感器；②受試者培訓(xùn)，取坐位，兩眼平視前方，指導(dǎo)患者確認(rèn)咬合位置，反復(fù)多次；③根據(jù)初測(cè)結(jié)果再次調(diào)節(jié)傳感膜片敏感度；④進(jìn)行咬合測(cè)試。每位患者需進(jìn)行3 次咬合力測(cè)量，均由同一位醫(yī)生完成。測(cè)量結(jié)果取3 次測(cè)量結(jié)果的均值，包括咬合力百分百指數(shù)，咬合分離時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)整理后正態(tài)分布檢驗(yàn)，每組數(shù)據(jù)均滿足正態(tài)分布，組內(nèi)對(duì)比運(yùn)用配對(duì)t檢驗(yàn)的方法，組間對(duì)比運(yùn)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析用Pearson 檢驗(yàn)分析，用SPSS 統(tǒng)計(jì)軟件處理。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)P<0.05。

2 結(jié)果

2.1 牙周臨床指數(shù)檢測(cè)結(jié)果

對(duì)照組A 組與實(shí)驗(yàn)組B 組在牙周正畸聯(lián)合治療前、中（治療6～8 個(gè)月）及治療結(jié)束后的牙周袋深度（PD）、附著喪失（AL）、出血指數(shù)（BI），治療前-中-后各項(xiàng)指數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。牙周袋深度降低，附著喪失改善，出血指數(shù)明顯降低，見表1。

表1 A 組與B 組牙周正畸聯(lián)合治療前中后牙周臨床指數(shù)對(duì)比（）Tab.1 Comparison of periodontal clinical index before，middle and after periodontal orthodontic combined treatment between group A and group B（）

表1 A 組與B 組牙周正畸聯(lián)合治療前中后牙周臨床指數(shù)對(duì)比（）Tab.1 Comparison of periodontal clinical index before，middle and after periodontal orthodontic combined treatment between group A and group B（）

*P <0.05。

2.2 咬合力數(shù)據(jù)檢測(cè)結(jié)果

咬合時(shí)間在治療后顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。前牙區(qū)和后牙區(qū)咬合百分比比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組B 組牙周-正畸治療前、中、后咬合力數(shù)據(jù)（）Tab.2 The data of occlusion force before，during and after periodontal orthodontic treatment in Group B（）

表2 實(shí)驗(yàn)組B 組牙周-正畸治療前、中、后咬合力數(shù)據(jù)（）Tab.2 The data of occlusion force before，during and after periodontal orthodontic treatment in Group B（）

*P <0.05。

2.3 松動(dòng)度數(shù)據(jù)檢測(cè)結(jié)果

對(duì)照組A 組采用傳統(tǒng)松動(dòng)度記錄方法，運(yùn)用卡方檢驗(yàn)對(duì)比前后差異，牙松動(dòng)度在治療中與治療后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療前無差異，見表3。

表3 對(duì)照組A 組治療前中后松動(dòng)度對(duì)比Tab.3 Comparison of tooth mobility in Group A before，during and after treatment

實(shí)驗(yàn)組B 組運(yùn)用Anycheck 測(cè)量牙松動(dòng)度，數(shù)值越大牙齒越穩(wěn)固（松動(dòng)度越?。?，治療前后對(duì)比松動(dòng)度顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見圖1，治療前和治療中比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

圖1 Anycheck 松動(dòng)度測(cè)量值Fig.1 Anycheck tooth mobility value

2.4 相關(guān)性檢測(cè)結(jié)果

相關(guān)分析顯示，實(shí)驗(yàn)組B 組牙周正畸治療前后，牙松動(dòng)度值與各項(xiàng)牙周臨床指數(shù)（牙周袋深度、附著喪失、出血指數(shù)）呈負(fù)相關(guān)（P<0.01），見表4、表5。

表4 牙周-正畸治療前牙周臨床指數(shù)與松動(dòng)度相關(guān)性分析Tab.4 Correlation analysis of periodontal clinical index and tooth mobility before periodontal orthodontic treatment

表5 牙周-正畸治療后牙周臨床指數(shù)與松動(dòng)度相關(guān)性分析Tab.5 Correlation analysis of periodontal clinical index and tooth mobility after periodontal orthodontic treatment

3 討論

牙周炎是口腔常見病、多發(fā)病，據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的第四次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)90%以上的成年人存在牙周問題[3]。牙周病已成為我國(guó)成年人缺牙的主要因素，牙周病主要是由于軟垢、結(jié)石和菌斑等炎性刺激物導(dǎo)致牙周支持組織的破壞和改變。由于牙齦萎縮、牙槽骨高度降低等改變，后續(xù)會(huì) 造成牙齒松動(dòng)、移位和伸長(zhǎng)等繼發(fā)錯(cuò)牙合 畸形表現(xiàn)，咬合不平衡，個(gè)別牙咬合創(chuàng)傷會(huì)進(jìn)一步加重牙周病的發(fā)生和發(fā)展，形成惡性循環(huán)。最終導(dǎo)致患者牙齒脫落或失用，不僅僅會(huì)影響患者咀嚼進(jìn)食，還會(huì)影響美觀，造成社交自卑和障礙[4]。

咬合創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致牙周組織的改變已達(dá)成共識(shí)[5-6]。在 Lindhe 等[7-8]與 Kantor 等[9]的研究中均發(fā)現(xiàn)：過大的咬合力會(huì)造成相應(yīng)牙齒松動(dòng)度增大乃至牙槽骨吸收，牙槽骨吸收改建集中于過大咬合力所造成的牙周膜增寬處。本研究結(jié)果證實(shí)通過正畸治療能去除咬合創(chuàng)傷，解除牙列擁擠，排齊移位或伸長(zhǎng)牙，恢復(fù)咬合平衡，為患者牙周維護(hù)創(chuàng)造良好條件，大大提高了牙周病患者的治療效果和遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定性。在本研究中發(fā)現(xiàn)牙周炎患者個(gè)別牙出現(xiàn)咬合創(chuàng)傷時(shí)，該牙位咬合力百分比增高，咬合時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)應(yīng)牙位松動(dòng)度增大。在T-Scan 咬合力分析圖指引下進(jìn)行咬合調(diào)整，并停止正畸加力，進(jìn)行一段時(shí)間的保持后，該牙位松動(dòng)度明顯降低，牙周臨床指數(shù)改善，該結(jié)果與朱敏姬等人的研究結(jié)果相似[10-11]。T-Scan 咬合分析系統(tǒng)能較為直觀地反映出患者牙移動(dòng)咬合力的變化情況，咬合高點(diǎn)，咬合時(shí)間等重要依據(jù)，有利于指導(dǎo)臨床醫(yī)生更好的發(fā)現(xiàn)咬合力不平衡的問題，以及個(gè)別牙過高咬合力的情況，及時(shí)調(diào)整從而避免加重牙周癥狀，提升治療效果[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，個(gè)別患者在正畸過程中出現(xiàn)個(gè)別牙松動(dòng)度增大，牙周袋加深的問題，但在牙周檢查中并未發(fā)現(xiàn)明顯的牙齦腫脹出血，無明顯牙石或軟垢附著，采用咬合紙測(cè)試也未發(fā)現(xiàn)明顯高點(diǎn)。在后期測(cè)試組患者中出現(xiàn)同樣情況后，采用T-scan 咬合力測(cè)試儀分析，發(fā)現(xiàn)該牙位存在極微小咬合力高點(diǎn)，咬合紙無法顯示，但在T-Scan 咬合動(dòng)態(tài)圖可明顯看出力值高點(diǎn)，并有咬合接觸時(shí)間加長(zhǎng)現(xiàn)象。之后在T-Scan 指引下進(jìn)行調(diào)牙合，后期觀察該換牙癥狀明顯改善，牙恢復(fù)穩(wěn)定，后期仍需要進(jìn)一步加大樣本量進(jìn)行觀察分析。這一現(xiàn)象表明T-Scan 咬合分析系統(tǒng)能更敏銳和直觀的發(fā)現(xiàn)咬合過高點(diǎn)，及時(shí)去除咬合創(chuàng)傷，這將大大提高臨床治療效果。

天然牙是通過牙周膜定位于牙槽骨內(nèi)，牙周組織的生物學(xué)特性賦予牙齒有一定的動(dòng)度。故而當(dāng)牙周膜因全身因素、炎癥反應(yīng)及不良咬合力等發(fā)生改變時(shí)，會(huì)導(dǎo)致牙齒松動(dòng)度的改變[13]。牙松動(dòng)度是臨床判斷牙周病預(yù)后和牙槽骨破壞的重要指標(biāo)[14]，但通過檢查者搖動(dòng)的感覺和目測(cè)來作判斷的Miller 四級(jí)分類法，因主觀性強(qiáng)，過于粗略，靈敏度較差，難以反映出牙周情況的細(xì)微變化。本研究中對(duì)照組A 運(yùn)用傳統(tǒng)牙松動(dòng)檢測(cè)方法，前后無明顯差異，而實(shí)驗(yàn)組運(yùn)用Anycheck 松動(dòng)度測(cè)量?jī)x將松動(dòng)度數(shù)值化，治療前、中、后有明顯差異。故而說明運(yùn)用Anycheck 松動(dòng)度測(cè)量?jī)x將松動(dòng)度具體量化為數(shù)值，更具準(zhǔn)確性和客觀性。也在研究中發(fā)現(xiàn)松動(dòng)度值在治療前后與牙周臨床指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，即牙松動(dòng)度增大，牙周袋深度、附著喪失、出血指數(shù)也增大，經(jīng)過系統(tǒng)的牙周治療和合理的正畸治療后，牙松動(dòng)度降低，牙周臨床指數(shù)改善，但由于本研究樣本量有限，故后期需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本進(jìn)行研究探討。

在本研究中還發(fā)現(xiàn)部分患者在正畸治療過程中牙周臨床指數(shù)提示牙周情況變差，經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)排除口腔衛(wèi)生維護(hù)不良的情況，患者均有壓力大，情緒不佳，睡眠差等情況，后經(jīng)過內(nèi)分泌科會(huì)診，患者積極配合調(diào)整后，牙周狀況恢復(fù)穩(wěn)定，正畸治療得以繼續(xù)。此情況提示臨床治療中臨床醫(yī)生既要關(guān)注口腔情況，也應(yīng)重視患者的精神健康狀況。李旭明[15]曾就精神壓力與牙周炎患者病情作出相關(guān)報(bào)道，后續(xù)仍需進(jìn)一步關(guān)注此相關(guān)性問題，利于更好地全方位預(yù)防和治療牙周病。

綜上所述，牙周-正畸聯(lián)合治療是現(xiàn)代牙周炎治療中非常重要和有效的手段，可以明顯改善患者牙周支持組織狀況，去除咬合力不平衡等局部刺激因素，有效提高治療效果和遠(yuǎn)期穩(wěn)定性。