胡 偉 ，李金男 ，楊 偉 ，蘇 黎 ，喻 卓 ，陳志松

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院心臟內(nèi)科，云南 昆明 650032;2）廣安市人民醫(yī)院心臟內(nèi)科，四川 廣安 638001;3）昆明醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院麻醉科，云南 昆明 650032）

室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）約占先天性心臟病（congenital heart disease，CHD）的20%，而肌部室間隔缺損（muscular ventricle septal defect，mVSD）又占所有VSD 的5%～20%[1]，mVSD 在早產(chǎn)兒中的發(fā)生率為5.7%，在足月兒中為1.1%～5.3%[2]。由于大多數(shù)小于3 mm 的mVSD可以自然閉合，其中1 歲前閉合的占54.2%，3歲前閉合的占90.4%，最終需要接受治療的mVSD 僅占到1%～5%[3-4]。

在經(jīng)皮導(dǎo)管介入封堵術(shù)中，封堵器的安全性、有效性以及并發(fā)癥的發(fā)生率一直是關(guān)注的焦點(diǎn)。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，用于治療mVSD 的封堵器也在不斷改進(jìn)，但如何選擇封堵器仍存在諸多爭(zhēng)議，許多學(xué)者對(duì)于封堵器的選擇仍在不停地進(jìn)行探索。

臨床上，大部分非鎳鈦合金的封堵器已經(jīng)被淘汰。盡管目前多采用彈簧圈、Amplatzerm VSD封堵器和Amplatzer Duct occlude II 封堵器進(jìn)行介入封堵，但仍有不同程度的并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)mVSD 的形態(tài)、位置、大小、長(zhǎng)度，如何選擇封堵器進(jìn)行mVSD 的介入治療仍是一個(gè)巨大挑戰(zhàn)。肌部室間隔缺損形態(tài)復(fù)雜多樣，缺損右室面乳頭肌豐富，走形迂曲，外科修補(bǔ)難度極大，傳統(tǒng)介入封堵器輸送系統(tǒng)較大較硬，不易通過建立輸送軌道，手術(shù)不易成功；國(guó)產(chǎn)新型Cardi-O-Fix Plug 封堵器（三節(jié)型）采用細(xì)網(wǎng)鎳鈦記憶合金絲一體編織，柔韌性較好，僅需5F 輸送鞘可輕松輸送，5F 輸送鞘較細(xì)韌性較好，易通過走形復(fù)雜肌部室缺，手術(shù)成功率較高。目前，國(guó)內(nèi)外尚未見采用Cardi-O-Fix Plug 封堵器治療肌部室缺的報(bào)道。本研究對(duì)mVSD 經(jīng)皮導(dǎo)管介入手術(shù)中使用國(guó)產(chǎn)新型Cardi-O-Fix Plug 封堵器（三節(jié)型）封堵后的并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)成功率等進(jìn)行評(píng)估，探討Cardi-O-Fix Plug 封堵器治療的臨床效果，為今后進(jìn)一步臨床廣泛推廣應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧2015 年7 月至 2021 年6 月昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科收治的14 例接受Cardi-O-Fix PLUG 封堵器治療的mVSD 患兒。入選標(biāo)準(zhǔn)[4]:（1）年齡在3 至18 歲之間且體重超過10 kg；（2）直徑在 3～10 mm 之間的單孔型mVSD ；（3）缺損大?。鹤笫颐嬷睆?<10 mm，右室面一個(gè)孔的直徑 ≥ 3 mm。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）已發(fā)生艾森曼格綜合征；（2）同時(shí)并發(fā)其他先天性心臟畸形；（3）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或存在脫垂；（4）穿刺部位有血栓形成。本研究已通過昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理審查（2022 倫審L 第195 號(hào)）。

1.2 應(yīng)用封堵器

本研究中實(shí)驗(yàn)組所選用的封堵器類型為國(guó)產(chǎn)新型Plug 封堵器（三節(jié)型 Cardi-O-Fix Plug 封堵器，北京華醫(yī)圣杰有限公司）是一種由144 股鎳鈦絲網(wǎng)制成的可自我膨脹的植入式圓柱形設(shè)備。兩側(cè)傘盤和連接的腰部都是由聚對(duì)苯二甲酸乙二醇酯無紡布填充，該無紡布牢固地縫入圓筒中，以增加其裝置的血栓形成。不同型號(hào)封堵器有不同的長(zhǎng)度，可分為04-06、06-08、08-10、10-12 mm 等型號(hào)。由于Cardi-O-Fix Plug 柔軟性和靈活性較強(qiáng)，可以經(jīng)股靜脈途徑使用4F 或5F 輸送鞘建立輸送軌道。

對(duì)照組使用的封堵器為國(guó)產(chǎn)肌部室間隔缺損封堵器（對(duì)稱型Cardi-O-Fix mVSD 封堵器，北京華醫(yī)圣杰有限公司），是一種鎳鈦合金絲網(wǎng)編織而成的自膨脹的雙面盤狀結(jié)構(gòu)設(shè)備，其兩面盤片直徑相同，連接2 個(gè)盤片的中央腰部呈圓柱型，該封堵器長(zhǎng)度隨著封堵器型號(hào)不同而不同，一般有06、07、08、09、10、12 mm 等型號(hào)，其輸送鞘大小使用則6F 至10F 不等。

1.3 手術(shù)方法

局部浸潤(rùn)麻醉和靜脈復(fù)合麻醉分別適用于能配合的患兒和不能配合的患兒，穿刺右側(cè)股動(dòng)、靜脈。（1）左心室造影:經(jīng)股動(dòng)脈將5F 豬尾導(dǎo)管送入左室，采用左前斜45°～ 60° +頭20° 的體位進(jìn)行左室造影，確定mVSD 位置、大小及形態(tài)，若mVSD 顯示不清，則造影角度改為右前斜30°～45° +足20° 往往能夠清楚顯示mVSD 位置及形態(tài)，利于軌道建立，輸送鞘如何塑形及合理選傘，減少并發(fā)癥的發(fā)生；（2）建立動(dòng)靜脈軌道：將帶有超滑導(dǎo)絲的塑形豬尾導(dǎo)管或三維右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管（3DRC）送至左心室，然后將超滑導(dǎo)絲通過mVSD 送至上、下腔靜脈；經(jīng)股靜脈將網(wǎng)籃導(dǎo)絲送至上、下腔靜脈，或者經(jīng)右心房、右心室至主肺動(dòng)脈后，將無腱索纏繞的超滑導(dǎo)絲拉出股靜脈，從而建立股動(dòng)、靜脈間經(jīng)mVSD 的輸送軌道；（3）mVSD 封堵:從股靜脈入路，將輸送鞘送至主動(dòng)脈根部后，用3DRC 右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管下壓并使輸送鞘回撤至左心室水平位，隨后退出右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管及超滑導(dǎo)絲，利用輸送鞘送入合適的封堵器，先打開封堵器的左室面，在X 線的直觀引導(dǎo)下回撤，感受到阻力時(shí)即左室面與VSD貼合后繼續(xù)退鞘打開右室面，觀察封堵器形態(tài)良好后，復(fù)查心臟彩超并再次左室造影，必要時(shí)在主動(dòng)脈瓣上1～2 cm 處采用豬尾導(dǎo)管造影判斷有無主動(dòng)脈瓣反流，再評(píng)判是否釋放封堵傘。術(shù)中按100 U/kg 靜脈注射肝素，若手術(shù)時(shí)間超過1 h，則需根據(jù)體重追加半量肝素（50 U/kg）。預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后常規(guī)使用地塞米松 5～10 mg/d，靜脈滴注3～ 5 d。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：患兒生命征無異常，釋放封堵器后聽診心臟雜音消失，采用心臟彩超及X 線確認(rèn)封堵器位置無誤，造影排外大量殘余分流，并確認(rèn)封堵器對(duì)瓣膜無影響。

1.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后第1 天行心臟彩超和12 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，觀察是否有殘余分流、瓣膜反流以及心律失常等術(shù)后并發(fā)癥；第2 至5 天繼續(xù)行心電圖檢查若無異常則予以出院。術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月隨訪時(shí)復(fù)查十二導(dǎo)聯(lián)心電圖和心臟彩超的相關(guān)資料：左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末期內(nèi)徑、肺動(dòng)脈壓、有無殘余分流、有無瓣膜返流的加重或新發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行分析。屬于計(jì)量資料且服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)利用中位數(shù)、上下四分位數(shù)間距表示；針對(duì)計(jì)數(shù)資料，則采用百分?jǐn)?shù)表示。率的比較采用確切概率法（Fisher’s Exact Test）。符合正態(tài)分布的2 組數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析；不符合正態(tài)分布的2 組數(shù)據(jù)比較使用秩和檢驗(yàn)，2 組間中位數(shù)比較用秩和檢驗(yàn)中的Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入24 例mVSD 患兒，其中男性患兒和女性患兒各12 例。年齡最小為2 歲，最大為16.6 歲，平均（6.50 ± 4.16）歲。體重最小為11.70 kg，最大為51.20 kg，平均體重為17.70（14.70，22.28）kg。2 組患兒術(shù)前年齡、體重及mVSD 左右室面的大小差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。術(shù)前患兒十二導(dǎo)聯(lián)心電圖提示正常范圍心電圖。

表1 2 組患兒的基本信息[（）/M（P25，P75）]Tab.1 General information of two groups of children [（）/M（P25，P75）]

表1 2 組患兒的基本信息[（）/M（P25，P75）]Tab.1 General information of two groups of children [（）/M（P25，P75）]

2.2 mVSD 封堵術(shù)

實(shí)驗(yàn)組13 例患兒成功植入的Cardi-O-Fix Plug 封堵器型號(hào)分別為：10-12（11 例），08-10（1 例），06-08（1 例），均使用5F 輸送鞘。對(duì)照組9 例患兒成功植入的Cardi-O-Fix mVSD 封堵器型號(hào)分別為：6 mm（2 例），8 mm（1 例），9 mm（1 例），10 mm（1 例），12 mm（2 例），14 mm（1 例），16 mm（1 例），使用6F～9F 輸送鞘。

實(shí)驗(yàn)組的平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為（71.93±14.85）min，對(duì)照組的平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為（90.70±19.78）min，2組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2組患兒中各有1 例因缺損較小并走形迂曲，導(dǎo)絲無法通過建立軌道，而導(dǎo)致封堵失敗，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)成功率為92.8%，對(duì)照組手術(shù)成功率為90.0%。見表2。

表2 2 組患兒手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及成功率的對(duì)比[（）/n（%）]Tab.2 Comparison of surgical duration and success rate between two groups of pediatric patients [（）/n（%）]

表2 2 組患兒手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及成功率的對(duì)比[（）/n（%）]Tab.2 Comparison of surgical duration and success rate between two groups of pediatric patients [（）/n（%）]

*P <0.05。

2.3 隨訪結(jié)果

比較術(shù)后1D、術(shù)后1 月以及術(shù)后6 月2 組心臟超聲指標(biāo)的變化情況，包括左室射血分?jǐn)?shù)（%）、左室舒張末期內(nèi)徑（mm）以及肺動(dòng)脈壓（mmHg），差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 不同時(shí)間點(diǎn)2 組患兒心臟超聲指標(biāo)的比較（）Tab.3 Comparison of cardiac ultrasound indicators between two groups of pediatric patients at different time points（）

表3 不同時(shí)間點(diǎn)2 組患兒心臟超聲指標(biāo)的比較（）Tab.3 Comparison of cardiac ultrasound indicators between two groups of pediatric patients at different time points（）

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

實(shí)驗(yàn)組中1 例在術(shù)中發(fā)生心律失常（一過性的Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯），1 例術(shù)后出現(xiàn)細(xì)小殘余分流（隨訪3 個(gè)月后消失）。對(duì)照組中3 例在術(shù)后發(fā)生心律失常（1 例交界性逸搏、1 例右束支傳導(dǎo)阻滯、1 例左前分支傳導(dǎo)阻滯），2 例術(shù)后出現(xiàn)細(xì)小殘余分流（1 例隨訪1 個(gè)月后消失），4 例發(fā)生術(shù)后瓣膜返流（2 例輕度三尖瓣返流、2 例輕度主動(dòng)脈瓣返流）。隨訪期間對(duì)照組瓣膜返流的發(fā)生率高于實(shí)驗(yàn)組，所有患兒均無嚴(yán)重并發(fā)癥，無死亡病例。見表4。

表4 2 組并發(fā)癥的比較[n（%）]Tab.4 Comparison of complications between two groups [n（%）]

3 討論

mVSD 約占所有VSD 的5%～20%[5]，可發(fā)生于流入道、流出道、心尖部和小梁間隔，其中以心尖部、小梁部更為多見，部分小梁部因肌間隔缺損多發(fā)稱之為“瑞士奶酪”型 VSD[6]。由于mVSD 缺損大小不一，形態(tài)各異，傳統(tǒng)外科手術(shù)可能因?yàn)橐曇安蛔愣鴮?dǎo)致技術(shù)困難和閉合不完全[7]。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，經(jīng)導(dǎo)管裝置實(shí)現(xiàn)mVSD 的新型微創(chuàng)閉合技術(shù)得到了廣泛的應(yīng)用。自Lock 等[8]首先對(duì)mVSD 采取介入治療以來，全球經(jīng)驗(yàn)表明[9]，采用該種方式治療mVSD 是安全的、有效的，它不僅是成人mVSD 的首選治療方式，而且隨著封堵器和輸送鞘的不斷推陳出新，在兒童mVSD 治療中同樣顯示出了極高的療效[10-11]。因此目前國(guó)內(nèi)專家共識(shí)推薦導(dǎo)管介入封堵適用于兒童mVSD[12]。

為規(guī)避并發(fā)癥，封堵器的選擇極為重要，目前治療mVSD 的封堵裝置可選擇mVSD 專用封堵器、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵器以及彈簧圈等[13]。然而，迄今為止尚無一種完美的封堵器可以應(yīng)對(duì)各種類型的mVSD。因此，臨床上大多根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及mVSD 具體條件選擇不同類型的封堵器。本研究提出使用Cardi-O-Fix Plug 封堵器，基于2021 年，Zhisong Chen[14]回顧2017 年至2019 年的5 例患兒，探究使用Cardi-O-Fix Plug 封堵器封堵mVSD 的安全性和有效性，原來的Plug 封堵器為72 股鎳鈦絲組成，如今Cardi-O-Fix Plug 封堵器的鎳鈦絲網(wǎng)的數(shù)量是原來的2 倍為144 股組成，較前能夠有效提高封堵器的封堵效果，減少術(shù)后殘余分流的發(fā)生，同時(shí)其絲徑較原來減小，使得封堵器更加柔軟，對(duì)心血管的壓力減少，從而減小組織損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生。而如今的Cardi-O-Fix Plug 封堵器較其他類型的封堵器，其特征在于雙圓盤的扭轉(zhuǎn)角可在一定范圍內(nèi)調(diào)節(jié)，連接腰部具有良好的拉伸和彎曲性能。采用普通輸送鞘建軌時(shí)導(dǎo)絲容易成角，導(dǎo)致輸送鞘推送時(shí)阻力較大；mVSD 常由迂曲的竇道形成，導(dǎo)絲通過時(shí)容易纏繞腱索，若強(qiáng)行推送鞘管則會(huì)導(dǎo)致三尖瓣的損傷，而Cardi-O-Fix Plug 封堵器配套的輸送系統(tǒng)有效長(zhǎng)度為100 cm，前端柔軟，沒有成型角度，可以減少對(duì)血管及腱索的損傷，能夠順利到達(dá)目標(biāo)位置，減少三尖瓣返流的發(fā)生，其傳遞桿的直徑較細(xì)，運(yùn)送封堵器時(shí)更加靈活。同時(shí)與鞘管的內(nèi)腔間隙較大，在輸送、釋放封堵器過程不會(huì)造成傳遞桿與輸送鞘管之間咬合，而影響封堵器的釋放。

本研究中采用同一術(shù)者實(shí)施介入封堵治療，保證了實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可比性。24 例患兒中，22 例封堵成功，總體手術(shù)成功率91.7%，其中實(shí)驗(yàn)組成功率為92.8%，對(duì)照組成功率90.0%，實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組，表明了Cardi-O-Fix Plug 封堵器在治療mVSD 中有較高的應(yīng)用價(jià)值。將不同時(shí)間點(diǎn)的心臟大小和收縮功能指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比后發(fā)現(xiàn)均無顯著性差異，表明封堵后效果相同。此外，輸送Cardi-O-Fix Plug 封堵器的鞘較柔軟，經(jīng)股靜脈途徑時(shí)利于塑型后順利通過mVSD 建立輸送軌道。在安全性方面，術(shù)中僅1 例有一過性三度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生，余無新發(fā)心律失常病例，考慮為Cardi-O-Fix Plug 封堵器較柔軟，對(duì)心肌組織的壓迫力較小，引起炎癥反應(yīng)的概率較低，從而降低心律失常的發(fā)生；本研究中無新發(fā)的瓣膜返流或返流加重，考慮Cardi-O-Fix Plug 封堵器使用的輸送鞘小且柔軟，損傷瓣膜及腱索的可能性小，因此瓣膜返流發(fā)生率低。1 例術(shù)后存在殘余分流，在第3 月隨訪時(shí)殘余分流消失。本研究中，在圍手術(shù)期和隨訪期內(nèi)沒有嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，這進(jìn)一步驗(yàn)明了Cardi-O-Fix Plug 封堵器 在mVSD 的治療中是安全的與有效的。在型號(hào)的選擇上，筆者的經(jīng)驗(yàn)是考慮到mVSD 部位較厚，可以選擇較缺損直徑大2～6 mm 范圍內(nèi)的封堵器，可以有效減少封堵器脫落及殘余分流的發(fā)生概率。另外，Cardi-O-Fix Plug 封堵器可通過5F 輸送鞘釋放，其輸送鞘較柔軟，經(jīng)股靜脈途徑時(shí)利于塑形順利通過mVSD 建立輸送軌道，從而縮短手術(shù)時(shí)間，避免術(shù)者及患兒過久暴露于放射線下。

另外，左室造影對(duì)mVSD 缺損大小、形態(tài)及位置的準(zhǔn)確判斷起到重要的作用。多項(xiàng)研究報(bào)道所選擇的造影角度不一，部分選擇左側(cè)頭位70° +正頭位20°，部分選擇左前斜位40°～ 50° +正頭位20°、部分選擇左前斜30°～45° +正頭位15°～20° 進(jìn)行造影，各自表明能較好地顯示mVSD 的形態(tài)及大小[3-4，15]，而在筆者的手術(shù)中常規(guī)使用左前斜45°～60° +頭20° 進(jìn)行造影，若缺損顯示不清，則造影角度改為右前斜30°～45° +足20°，往往能更能較好地顯示造影時(shí)小梁部及心尖部的缺損形態(tài)及大小，有利于筆者選擇合適的封堵器，但考慮mVSD 的多樣性，由于不同類型的缺損，目前且暫無一種固定角度的造影可完全明確各類型的mVSD 形態(tài)及大小，因此造影角度的選擇有待進(jìn)一步討論。

綜上所述，采用Cardi-O-Fix Plug 封堵器介入治療兒童 mVSD 是安全的、有效的，影像資料的充分評(píng)估以及介入操作的熟練程度是減少并發(fā)癥和降低放射性損傷的有力舉措。由于mVSD 在臨床上相對(duì)比較罕見，本研究收集病例的時(shí)間跨度長(zhǎng)，樣本例數(shù)相對(duì)較少，為保證研究對(duì)象的代表性和結(jié)果的可靠性，筆者在研究中所采用的觀察指標(biāo)是具有生物學(xué)特征恒定的指標(biāo)；所用封堵器的廠家及產(chǎn)品的質(zhì)量是一致的；手術(shù)操作過程中遵循相同的操作標(biāo)準(zhǔn)，操作流程是一致的。因此盡量保證研究的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性。然而，由于本研究屬于單中心回顧性研究，受限于樣本量和專家經(jīng)驗(yàn)水平，因此具有一定的局限性。未來需要更多中心以及更大樣本量的臨床研究，來進(jìn)一步證實(shí) Cardi-O-Fix Plug 封堵器在mVSD 治療中的安全性和有效性。