張麗沙，呂春梅，李 爽，呂嬋梅，朱 琳

（濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院，山東 煙臺 264000）

藥學(xué)是一門對臨床實踐與應(yīng)用要求非常高的學(xué)科，藥學(xué)專業(yè)學(xué)生（以下簡稱藥學(xué)生）的臨床實習(xí)是藥學(xué)實踐教學(xué)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校及醫(yī)療機構(gòu)探索如何在該環(huán)節(jié)提升實習(xí)生綜合素質(zhì)的焦點。各類機構(gòu)在積極探尋新的實踐教學(xué)模式過程中，紛紛引入了PBL、CBL、情景模擬、角色扮演、翻轉(zhuǎn)課堂等多元化實踐教學(xué)手段，這些實踐教學(xué)手段各有所長，在不同模式下實習(xí)學(xué)生的綜合素質(zhì)均得到了不同程度的提升，但臨床實踐教學(xué)考核形式單一，多為理論考試或填寫實習(xí)評估表，注重學(xué)生理論基礎(chǔ)的考查，對其臨床應(yīng)用能力、應(yīng)變能力考核較少。

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）是英國Dundee 大學(xué)的R.M.Harden RM博士于1975年提出的一種評價臨床綜合能力的方法，它采用多站式考核的方式，運用模型、標準化病人（standardized patients，SP）等手段客觀公正地評估應(yīng)試者的臨床應(yīng)用能力，被國內(nèi)外廣泛應(yīng)用于臨床、護理等領(lǐng)域的臨床技能考核，但在國內(nèi)藥學(xué)教育領(lǐng)域的應(yīng)用仍處于萌芽階段。為適應(yīng)醫(yī)院藥學(xué)需求，全方位、客觀公正地評估藥學(xué)生的綜合實踐技能，我院采用OSCE 五站式考核模式，探索其在藥學(xué)專業(yè)本科生臨床實踐教學(xué)中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2021 年5 月至2023 年6 月在濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院見習(xí)的96 名藥學(xué)專業(yè)本科生，其中男生42 名，女生54名，年齡（21.16±0.63）歲，均已完成藥學(xué)基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)。教師均具有碩士及以上學(xué)歷，中級及以上職稱，從事醫(yī)院藥學(xué)及教學(xué)工作5 年以上，均為“雙師型”教師，臨床實踐經(jīng)驗和教學(xué)經(jīng)驗豐富。

1.2 OSCE 實施方法

成立OSCE 小組，根據(jù)OSCE 各站點的測評要求，查閱相關(guān)資料文獻，借鑒OSCE 其他專業(yè)的考核理念和組織模式，結(jié)合學(xué)校藥學(xué)專業(yè)本科生臨床實踐教學(xué)大綱及醫(yī)院藥師應(yīng)當(dāng)具備的專業(yè)技能，融入帶教教師多年帶教經(jīng)驗及典型案例內(nèi)容，制定有特色的藥學(xué)生臨床實踐考核方案及評分細則。本模式下藥學(xué)生臨床實踐OSCE 考核共設(shè)置5 個站點，分別為處方審核與調(diào)配（占20%）、用藥教育（占20%）、用藥咨詢與信息檢索（占15%）、藥品不良反應(yīng)處置（占15%）以及合理用藥案例分析（占30%），5 個站點考核內(nèi)容層層遞進、有序貫通，綜合考核藥學(xué)生對專業(yè)理論知識掌握能力、表達溝通能力、采集與分析信息能力以及解決問題能力等，站點設(shè)置詳見表1?？己丝倳r長為50分鐘，按照單通道循環(huán)設(shè)置，考生按照順序依次通過所有站點的考核，總分為100 分，≥60 分為合格。每個站點配備1 名考核教師，第2、3、4 站點各配備1 名標準化病人全程配合。OSCE 具體實施流程見圖1。

表1 OSCE 站點設(shè)置情況Table 1 OSCE site settings

圖1 OSCE 實施流程Figure 1 OSCE implementation process

1.3 評價指標

1.3.1 OSCE 評價指標 柯氏4 級評估模型（Kirkpatrick Model，KM）簡稱柯氏模型，由反應(yīng)層、學(xué)習(xí)層、行為層、結(jié)果層4 個層級構(gòu)成，能夠用于衡量培訓(xùn)或課程計劃的有效性。本研究基于柯氏模型的理論內(nèi)涵，設(shè)計藥學(xué)生臨床實踐OSCE 模式的評估指標。具體見表2。其中滿意度調(diào)查，利用問卷星進行線上問卷調(diào)查，評估藥學(xué)生和教師對OSCE 的滿意度。滿意程度分為非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意5 項，滿意率=（很滿意+滿意+一般）/總?cè)藬?shù)×100%。

表2 藥學(xué)生臨床實踐OSCE 評價指標Table 2 Clinical practice OSCE evaluation indicators for pharmaceutical students

1.3.2 難度系數(shù) 難度系數(shù)反映試題難易程度，數(shù)值越小表示試題難度越高，一般情況下，L≤0.6 表示考題較難，＞0.6～0.8 表示為中等難度，而L＞0.8 表示考題簡單[1]。計算公式：難度系數(shù)=平均分/滿分。

1.3.3 區(qū)分度 區(qū)分度反映試題區(qū)分不同水平受試者的程度，考試成績由高到低排列，前50%為高分組，后50%為低分組。一般認為，D＞0.39 表明區(qū)分度優(yōu)秀，在0.3～0.39 表明區(qū)分度良好，0.20～0.29 表示試題一般，需要修正，D＜0.2 表示試題不合格[1]。計算公式：區(qū)分度D=2（高分組平均分- 低分組平均分）/滿分。

1.3.4 問卷信度分析 調(diào)查問卷的信度（α）主要評價量表的精確性、穩(wěn)定性和一致性，反映調(diào)查結(jié)果的可靠程度。一般使用Cronbach′s α 系數(shù)進行分析，α≥0.8 認為信度非常好，0.7≤α＜0.8 表示信度可以接受，0.6≤α＜0.7 表示應(yīng)該修訂，但仍不失其價值，α＜0.6 表示需重新設(shè)計題項[2]。

1.3.5 問卷效度分析 調(diào)查問卷的效度（V）主要評價問卷的有效性、準確性和正確性，反映調(diào)查內(nèi)容和調(diào)查結(jié)果之間的相符程度，采用KMO（Kaiser-Meyer-Olkin）進行分析。一般認為V＞0.4表示效度高，0.2≤V≤0.4 表示效度較好，V＜0.2 表示效度低[2]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用率（%）表示，計量資料以（±s）表示，正態(tài)分布采用S-W 檢驗；采用Cronbach′s α 系數(shù)對問卷進行信度分析，采用KMO 對問卷進行效度分析。

2 結(jié)果

2.1 OSCE 成績分析

共96 名藥學(xué)本科生參加OSCE，總成績56～91 分，平均分為（76.78±7.22）分，平均難度為0.77，平均區(qū)分度為0.32，各站點具體考試成績見表3。對考試成績進行正態(tài)S-W 檢驗，P＞0.05，服從正態(tài)分布，平均成績偏度系數(shù)為-0.092，峰度系數(shù)為0.23，能夠較好地反映藥學(xué)生臨床實踐情況。

表3 藥學(xué)本科生臨床實踐OSCE 成績（n=96）Table 3 Clinical practice OSCE scores of pharmaceutical undergraduates（n=96）

2.2 OSCE 在藥學(xué)專業(yè)本科生臨床見習(xí)教學(xué)的效果評價

為評價藥學(xué)生臨床實踐OSCE 質(zhì)量，考核結(jié)束后使用問卷星進行線上問卷調(diào)查，收集學(xué)生和教師的教學(xué)反饋。本次OSCE問卷調(diào)查共101 人參與，其中藥學(xué)本科生96 名、教師5 名，回收問卷100 份，有效回收率為99.01%，滿意度調(diào)查結(jié)果詳見表4 和表5。問卷整體信度檢驗Cronbach′s α 值為0.907，KMO 值為0.825，結(jié)果顯示調(diào)查問卷信度和效度均較高，問卷設(shè)計合理。

表4 藥學(xué)本科生對OSCE 效果評價[n=95，n（%）]Table 4 Evaluation of OSCE effect by undergraduate pharmaceutical students[n=95，n（%）]

表5 教師對OSCE 效果評價[n=5，n（%）]Table 5 Teacher evaluation of OSCE effect[n=5，n（%）]

3 討論

3.1 OSCE 在藥學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用現(xiàn)狀

臨床實習(xí)是實踐教學(xué)體系中非常重要的一環(huán)，藥學(xué)生在臨床實習(xí)過程中，除學(xué)習(xí)藥學(xué)學(xué)科基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識外，還應(yīng)學(xué)會如何將理論知識應(yīng)用于日常實踐中，有獨立的思考能力及創(chuàng)新意識，有基本的應(yīng)變能力，進而全面提升職業(yè)素質(zhì)，而臨床實習(xí)考核則是評估學(xué)生臨床實踐能力的重要方式。OSCE 是一種將評估、測試和反饋集于一體的考核方法，被認為是評估學(xué)生臨床實踐技能水平較為可靠的考核形式。

OSCE 自被提出以來已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)、護理、中醫(yī)等教學(xué)領(lǐng)域的臨床技能考核[3-7]，而美國、加拿大、英國等國已把OSCE應(yīng)用于藥學(xué)領(lǐng)域，并證實了其在藥學(xué)生臨床技能考核方面的有效性和重要性[8-11]。但是我國藥學(xué)教育中OSCE 的應(yīng)用尚處于起步階段，僅少量幾個研究探索了OSCE 在臨床藥學(xué)生實踐技能課程、藥理學(xué)、臨床藥理學(xué)及臨床藥師培訓(xùn)考核中的應(yīng)用價值[12-15]，幾乎未見藥學(xué)專業(yè)學(xué)生臨床實踐考核應(yīng)用OSCE 的報道。因此我院將OSCE 引入藥學(xué)本科生臨床實踐技能考核中是一項重要的教學(xué)改革創(chuàng)新。

3.2 藥學(xué)生臨床實踐OSCE 五站式考核方案設(shè)置合理

醫(yī)院臨床實習(xí)的目的在于培養(yǎng)藥學(xué)生的知識遷移能力和臨床綜合實踐能力，提高學(xué)生自身素質(zhì)和專業(yè)技能，實現(xiàn)藥學(xué)畢業(yè)生和醫(yī)院所需藥學(xué)人才的無縫銜接。實踐考核是醫(yī)院教學(xué)水平和教學(xué)效果的重要評價指標。我院藥學(xué)部根據(jù)學(xué)校教學(xué)大綱，結(jié)合醫(yī)院藥師技能需求，首次實行OSCE 五站式考核模式，以全面且有效考查學(xué)生的專業(yè)知識運用能力。

本次考核學(xué)生的平均成績?yōu)椋?6.78±7.22）分，偏度系數(shù)為-0.092，峰度系數(shù)為0.23，且服從正態(tài)分布（P＞0.05），略偏向成績較高的一側(cè)，相對分散；總成績的難度系數(shù)為0.77，在0.6～0.8之間，表明考核總體難度適中；總成績平均區(qū)分度為0.32,在0.3～0.39 之間，表明本次考核整體區(qū)分度良好，本次OSCE 站點設(shè)置合理。其中合理用藥案例分析站考核的平均成績?yōu)椋?8.55±4.52）分，相對成績最低，一方面與考題難度系數(shù)較高有關(guān)，案例考核內(nèi)容覆蓋面較廣，涉及臨床診斷、個體化用藥方案設(shè)計以及用藥指導(dǎo)、溝通交流等多個方面，更能體現(xiàn)學(xué)生的綜合能力；另一方面也反映出學(xué)生對藥學(xué)治療學(xué)、藥理學(xué)等專業(yè)知識的掌握及綜合應(yīng)用能力還有待提升，評判性思維能力相對欠缺，這也提示我們在以后的帶教過程中應(yīng)加大這些方面的教學(xué)力度。

3.3 藥學(xué)生對OSCE 五站式考核模式滿意度較高

為評價藥學(xué)生臨床實踐OSCE 的質(zhì)量，基于柯氏模型的理論內(nèi)涵，設(shè)計了藥學(xué)生臨床實踐OSCE 的評估指標，并使用問卷星進行線上問卷調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示學(xué)生對該OSCE 模式、內(nèi)容以及實施過程、評分標準等的滿意度均在95%以上，95%以上的藥學(xué)生認為OSCE 有助于提高臨床評判性思維能力，在考核過程中提升了專業(yè)綜合實踐能力，學(xué)會了如何更有效地與患者及醫(yī)務(wù)人員交流溝通，能夠快速敏銳地發(fā)現(xiàn)問題并解答，綜合能力得以有效提升。參加考核的教師認為OSCE 站點設(shè)置合理，能夠全方位考查學(xué)生在專業(yè)知識綜合應(yīng)用、信息采集分析、溝通交流、發(fā)現(xiàn)及解決問題等方面的具體表現(xiàn)，但因為初次實施，過程還有待進一步優(yōu)化。對于OSCE 的滿意度在80%以上。

OSCE 五站式考核通過模擬醫(yī)院藥學(xué)工作環(huán)境進行現(xiàn)場演示考核，內(nèi)容涉及藥品不良反應(yīng)處置、用藥教育、處方審核與調(diào)配以及合理用藥案例分析等，本模式考核學(xué)生在限定情景及時間內(nèi)的綜合應(yīng)變能力，要求其在面對復(fù)雜案例時，能快速將專業(yè)知識轉(zhuǎn)化為適宜的解決方案，并對其解決方法進行評估。多個維度評估藥學(xué)生綜合實踐技能，相對傳統(tǒng)筆試考核更加客觀全面，也更能培養(yǎng)學(xué)生臨床評判性思維。

OSCE 在臨床實踐技能考核中的應(yīng)用價值已得到廣泛認可，我們的結(jié)果也進一步證實了這一模式在藥學(xué)實踐考核中的應(yīng)用效果。借鑒國內(nèi)外OSCE 理念及模式，在國內(nèi)藥學(xué)生臨床實習(xí)階段考核中加以實施，以考試為切入點，激發(fā)藥學(xué)生臨床實習(xí)的熱情，正面引導(dǎo)學(xué)生主動掌握藥學(xué)專業(yè)基本技能，并高效應(yīng)用于藥學(xué)實踐與服務(wù)工作，提高日常溝通與交流技巧，提高及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的綜合能力，明顯提高了醫(yī)院藥學(xué)實習(xí)教學(xué)質(zhì)量，實現(xiàn)藥學(xué)畢業(yè)生與醫(yī)院藥學(xué)所需人才的無縫銜接，該模式值得進一步的研究和推廣應(yīng)用。