羅小攀 熊春容

肝臟既是人體碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素等營(yíng)養(yǎng)物合成代謝的中心器官, 又是多種體內(nèi)外有毒物質(zhì)分解代謝、滅活和排泄的主要場(chǎng)所。肝硬化患者因肝臟結(jié)構(gòu)及功能的改變極易發(fā)生糖、脂類、蛋白質(zhì)、維生素以及能量代謝障礙。肝炎是臨床常見疾病,其主要是由于肝炎病毒而致。肝炎病毒感染也是引發(fā)肝硬化的重要誘因, 肝硬化是由多種因素長(zhǎng)時(shí)間影響肝臟, 從而引發(fā)肝臟細(xì)胞變性, 主要表現(xiàn)為壞死與纖維組織增生［1］。肝硬化是肝臟的一種彌漫性病理生理狀態(tài), 其病程特點(diǎn)呈慢性、進(jìn)行性, 其病理改變以彌漫性結(jié)節(jié)性再生為特征, 產(chǎn)生致密的肝臟纖維化隔膜, 導(dǎo)致肝小葉正常結(jié)構(gòu)和血液供應(yīng)遭到破壞。統(tǒng)計(jì)顯示乙型肝炎病毒感染者有部分發(fā)展至慢性乙型病毒性肝炎(乙肝)甚至慢性乙肝肝硬化, 由于我國(guó)是慢性乙肝病毒感染大國(guó), 人口基數(shù)大, 所以我國(guó)慢性乙肝肝硬化患者臨床上較為常見。該類患者臨床表現(xiàn)為乏力、肝區(qū)疼痛、肝掌及黃疸等。肝硬化是一種進(jìn)行性、慢性、彌漫性肝疾病, 肝硬化晚期由于肝功能持續(xù)損傷、門靜脈高壓等因素共同作用往往會(huì)合并上消化道出血, 是臨床上較常見的并發(fā)癥之一［2,3］。臨床針對(duì)肝炎肝硬化患者的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”為肝組織病理活檢, 但其檢測(cè)費(fèi)用較高, 患者接受度不佳, 在臨床應(yīng)用方面具有一定的局限性［4］。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的提升, 循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展, 根據(jù)相關(guān)研究與臨床試驗(yàn)顯示, 肝功能檢測(cè)在肝炎肝硬化診療過程中具有一定的預(yù)測(cè)作用［5,6］。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中最常用的指標(biāo)有ALB、前白蛋白(PAB), 肝硬化患者以蛋白質(zhì)代謝障礙為主, 而ALB、PAB 直接或間接的反映機(jī)體蛋白質(zhì)的儲(chǔ)存情況, 在評(píng)價(jià)肝硬化患者方面有一定的臨床意義及價(jià)值, 并且在臨床中檢測(cè)方便易得。鑒于此, 本文就肝功能生化檢驗(yàn)在肝炎肝硬化患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析, 結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021 年1 月～2022 年1 月本院接診的72 例肝炎肝硬化患者作為觀察組, 同期選擇50 例健康體檢者作為對(duì)照組。觀察組男39 例, 女33 例；年齡30～68 歲, 平均年齡(47.28±7.57)歲；Child-Pugh分級(jí)：Child A 級(jí)16例、Child B 級(jí)32例, Child C 級(jí)24例。對(duì)照組男26 例, 女24 例；年齡30～70 歲, 平均年齡(47.34±8.51)歲。兩組一般資料比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

Child-Pugh 分級(jí)(5～15 分)［5］：A 級(jí)為2 年內(nèi)存活率可到85%～100%, 預(yù)后質(zhì)量較高, 5～6 分；B 級(jí)為2 年內(nèi)存活率60%～80%, 預(yù)后一般, 手術(shù)中風(fēng)險(xiǎn), 7～9 分；C 級(jí)為2 年內(nèi)存活率35%～45%, 預(yù)后差, 手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn),≥10 分。

1.2 方法 所有受檢者均抽取其空腹靜脈血3 ml, 以3000 r/min 離心, 留取上層清液, 置入-20℃冰箱內(nèi)待檢。使用AU5821 全自動(dòng)生化分析儀(日本奧林巴斯)檢測(cè), 包含總膽汁酸 (total bile acid, TBA)、白蛋白(albumin, ALB)、總膽固醇(total cholesterol, TC)、膽堿酯酶(cholinesterase, CHE)及膽固醇(cholesterol, CHO)。指 標(biāo) 參 考 值：TBA：1～10 μmol/L；ALB：35～50 g/L；TC：3.0～5.7 mmol/L；CHE：5000～12000 U/L；CHO：0～5.2 mmo/L。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組的肝功能生化指標(biāo) (TBA、ALB、TC、CHE、CHO), 觀察組不同Child-Pugh 分級(jí)肝功能生化指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 兩組比較采用t 檢驗(yàn), 多組比較采用F 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肝功能生化指標(biāo)比較 與對(duì)照組比較, 觀察組TBA 水平升高, ALB、TC、CHE 及CHO 水平均降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組肝功能生化指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組肝功能生化指標(biāo)比較( ±s)

注：與對(duì)照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) TBA(μmol/L) ALB(g/L) CHE(U/L) CHO(mmo/L) TC(mmol/L)對(duì)照組 50 6.25±0.72 47.45±5.64 5854.67±354.25 4.11±0.74 5.17±1.42觀察組 72 39.78±5.16a 30.32±4.26a 2378.71±268.67a 2.93±0.51a 3.89±0.83a t 45.585 19.104 61.602 10.433 6.267 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 觀察組不同Child-Pugh 分級(jí)肝功能生化指標(biāo)比較 觀 察 組 不 同Child-Pugh 分 級(jí)TBA、ALB、TC、CHE 及CHO 水平比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。Child A 級(jí)患者TBA 水平低于Child B 級(jí)、Child C 級(jí),ALB、TC、CHE 及CHO 水平高于Child B 級(jí)、Child C 級(jí),Child B 級(jí) 患 者TBA 水 平 低 于Child C 級(jí), ALB、TC、CHE 及CHO 水平高于Child C 級(jí), 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 觀察組不同Child-Pugh 分級(jí)肝功能生化指標(biāo)比較( ±s)

表2 觀察組不同Child-Pugh 分級(jí)肝功能生化指標(biāo)比較( ±s)

注：不同分級(jí)比較, P＜0.05；與Child A 級(jí)比較, aP＜0.05；與Child B 級(jí)比較, bP＜0.05

分級(jí) 例數(shù) TBA(μmol/L) ALB(g/L) CHE(U/L) CHO(mmo/L) TC(mmol/L)Child A 級(jí) 16 23.47±2.29 40.74±3.29 3262.47±413.25 3.68±0.38 4.72±0.63 Child B 級(jí) 32 35.62±3.38a 31.59±3.02a 2359.87±352.87a 3.02±0.40a 4.01±0.76a Child C 級(jí) 24 56.19±5.14ab 21.68±2.68ab 1814.65±273.64ab 2.31±0.34ab 3.18±0.54ab F 22.854 19.115 13.362 11.924 26.620 P 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

3 討論

肝炎肝硬化是消化道臨床常見的疾病, 因肝炎病變會(huì)導(dǎo)致正常的肝細(xì)胞損傷, 造成肝臟在常年侵襲下逐漸發(fā)展至肝硬化［6］。該類患者早期癥狀不典型, 但大部分患者在就診時(shí)已發(fā)展至中晚期。肝炎肝硬化是一種有多發(fā)癥狀, 包含乏力、內(nèi)分泌障礙、肝脾腫大、蜘蛛痣、消瘦、下肢浮腫等的消化內(nèi)科疾病, 肝昏迷、肝性腦病、上消化道出血也是較多見的并發(fā)癥?，F(xiàn)如今,肝炎肝硬化發(fā)病率隨著人們生活習(xí)慣、膳食結(jié)構(gòu)、作息時(shí)間等改變呈逐年上漲趨勢(shì)發(fā)展, 若治療不及時(shí)或不當(dāng), 極易增加其死亡率［7］。肝硬化是多種慢性肝臟疾病發(fā)展到終末期的一種疾病, 在沒有發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥時(shí)往往被人們所忽視。《2010 年全球疾病負(fù)擔(dān)研究》的一項(xiàng)調(diào)查表明, 每年有一百萬(wàn)人因肝硬化而死亡, 或者說(shuō)全世界人口中有2%是由肝硬化引起的。在全世界, 酒精和乙肝病毒感染是引起肝硬化的兩個(gè)重要因素。在我國(guó), 乙肝病毒感染是導(dǎo)致肝硬化的重要原因。根據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù), 在全國(guó)范圍內(nèi), 大約有8600 萬(wàn)人患有乙肝病毒感染, 其中乙肝病毒的患病率在6.1%左右。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)報(bào)道, 2016 年, ≥15 歲人群的飲酒率為68.6%, 其中22.7%是間歇性過度飲酒。伴隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活方式的變化, 我國(guó)的酒精人均消費(fèi)量還在不斷地提高, 并且, 因?yàn)榭共《舅幬锏难邪l(fā), 慢性乙肝的病情已經(jīng)被有效地控制住了, 因此, 在我國(guó), 酒精性肝病(ALD)的發(fā)病率呈現(xiàn)出上升的趨勢(shì)。中國(guó)多中心酒精性肝病調(diào)查顯示, 2000～2004 年間, 酒精性肝病的平均發(fā)病率分別為2.7%、2.9%、3.0%、3.6%、4.4%, 且呈逐漸增加的趨勢(shì)。902 例患者中, 輕度酒精性肝病占11.2%, 脂肪肝占22.6%, 肝臟占28.8%, 肝硬化占37.4%。肝硬化患者當(dāng)肝細(xì)胞損傷到一定程度時(shí), 由于凝血因子合成減少而發(fā)生凝血功能障礙。同時(shí), 肝硬化患者還常伴有肝功能減退和門靜脈高壓, 出現(xiàn)脾臟增大、脾功能亢進(jìn), 引起血小板數(shù)目減少及功能障礙, 導(dǎo)致患者容易發(fā)生出血事件, 危及生命。迅速地評(píng)估患者的肝臟功能是采取有效救治措施的前提, 因此選擇恰當(dāng)?shù)闹笜?biāo), 對(duì)肝硬化患者的肝臟功能作出迅速、準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)顯得至關(guān)重要。以往臨床對(duì)于該類患者主要采取肝組織病理活檢進(jìn)行診斷, 但由于有創(chuàng)性、費(fèi)用高昂等問題, 臨床應(yīng)用具有局限性。為此, 本研究以肝功能生化檢驗(yàn)方式診斷該病, 能評(píng)估患者的肝功能。

本研究應(yīng)用Child-Pugh 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn), 其是一種在臨床上經(jīng)常使用的用來(lái)對(duì)肝硬化患者的肝臟儲(chǔ)備功能進(jìn)行量化評(píng)估的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn), 首先是由Child 在1964 年提出的, Child 將患者5 個(gè)指標(biāo)(包括一般狀況、腹水、血清膽紅素、血清ALB 濃度及凝血酶原時(shí)間)的不同狀態(tài)分為3 個(gè)層次, 分別記以1、2、3 分, 并將5 個(gè)指標(biāo)計(jì)分進(jìn)行相加, 總和最低分為5 分, 最高分為15 分, 進(jìn)而根據(jù)該總和的多少將肝臟儲(chǔ)備功能分為A、B、C 共3 級(jí), 預(yù)示著3 種不同嚴(yán)重程度的肝臟損害(分?jǐn)?shù)越高, 肝臟儲(chǔ)備功能越差)。Child-Pugh 分級(jí)自從被提出后, 已被臨床醫(yī)生普遍接受, 其對(duì)肝硬化患者的治療有很好的指導(dǎo)意義。本次研究結(jié)果顯示, 與對(duì)照組比較, 觀察組TBA 水平升高, ALB、TC、CHE 及CHO水平均降低, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。血清CHE是一種水解酶, 其通過肝臟合成, 其半衰期可達(dá)到10 d［8］。肝臟受損后, 血清CHE 會(huì)在一定程度上出現(xiàn)改變, 該指標(biāo)能反映患者肝臟損傷狀況；TBA 是一種代謝場(chǎng)所, 主要為肝臟的肝功能生化檢驗(yàn)指標(biāo), 當(dāng)患者肝功能受損, 其TBA 水平會(huì)顯著上升, 肝臟清除能力也會(huì)逐漸降低, 存在負(fù)相關(guān)關(guān)系, 能反映肝臟受損狀況［9］。TBA 是肝內(nèi)膽固醇代謝的終末產(chǎn)物, 與膽紅素均存在于膽囊, 但在肝臟損傷時(shí)兩者均可發(fā)生外溢, 且與肝臟損傷密切相關(guān)。研究表明, 在肝硬化患者中, 膽汁酸的檢測(cè)結(jié)果可以達(dá)到95%以上［10］, 所以, 其檢測(cè)結(jié)果對(duì)于肝硬化的臨床診斷具有很高的參考價(jià)值, 并且比傳統(tǒng)的檢測(cè)方法更靈敏；CHE 是一種由肝臟粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)合成并分布于血清和血漿中的糖蛋白, 其合成與蛋白質(zhì)合成同步, 目前已被公認(rèn)為反映肝臟蛋白合成功能的敏感指標(biāo)之一, 且優(yōu)于血清PAB 和ALB 反映肝組織早期纖維化的狀況［11-13］；CHE 和 ALB 一樣都是隨肝實(shí)質(zhì)損害而降低的, 其下降趨勢(shì)與肝組織的病理改變呈正相關(guān), 是反映肝臟受損和纖維化程度的良好指標(biāo)。ALB 經(jīng)人體干細(xì)胞合成, 該指標(biāo)可顯示肝臟蛋白質(zhì)合成狀況, 若指標(biāo)降低, 說(shuō)明干細(xì)胞數(shù)量受損或壞死［14-16］。另外, 本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn), Child A 級(jí)患者TBA 水平低于Child B 級(jí)、Child C 級(jí), ALB、TC、CHE及CHO 水平高于Child B 級(jí)、Child C 級(jí), Child B 級(jí)患者TBA 水平低于Child C 級(jí), ALB、TC、CHE 及CHO水平高于Child C 級(jí), 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。從A 級(jí) 至B 級(jí)、C 級(jí), TBA 水 平 呈 逐 級(jí) 增 加, ALB、CHE 及CHO 呈逐漸降低趨勢(shì)。肝臟是人體脂肪代謝的主要臟器, 當(dāng)存在肝細(xì)胞損傷時(shí)或肝硬化時(shí)TC、甘油三酯(TG)代謝障礙, TC 水平的高低可以反映肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài), 且與肝功能Child-Pugh 分級(jí)相關(guān),在肝硬化患者中TC 發(fā)生變化時(shí)肝功能已有嚴(yán)重?fù)p害,加之TC 反應(yīng)比較遲鈍, 不適用于早期肝硬化患者的評(píng)估［17, 18］。

綜上所述, 肝炎肝硬化臨床檢測(cè)過程中使用肝功能生化檢驗(yàn), 能有效對(duì)患者的肝功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估, 可判斷其肝組織損傷程度, 具有良好的臨床研究前景。但本研究也有不足之處, 所取樣本量不大, 可能在結(jié)果上有偏差；選取樣本在統(tǒng)計(jì)結(jié)果上由于個(gè)別指標(biāo)數(shù)據(jù)存在較大的離散現(xiàn)象, 導(dǎo)致誤差增大, 且本次調(diào)研的主觀性比較強(qiáng), 為此, 今后臨床工作仍需擴(kuò)大樣本量, 改進(jìn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì), 深入研究, 才能取得更好的成果, 進(jìn)一步明確肝功能生化檢驗(yàn)在肝炎肝硬化患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值。