周科達 王佩娟

盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease, PID)是育齡期女性常見的疾病, 也是女性上生殖道及其周圍組織的感染性疾病。PID 的發(fā)病與多種微生物、新型生物、性傳播感染有關。若PID 未受到及時、規(guī)范地治療, 病情遷延進展, 可導致一系列的后遺癥, 即盆腔炎性疾病后遺癥(sequelae of pelvic inflammatory disease,SPID), 以往稱為慢性盆腔炎, 臨床癥狀主要包括慢性盆腔痛、反復炎癥、女性不孕癥和異位妊娠等。研究數據表明SPID 會使異位妊娠的發(fā)生率增加8～10 倍,導致女性不孕癥發(fā)生的比例為40%～60%, 還會提高卵巢相關腫瘤的發(fā)生率［1］。SPID 嚴重影響患者的生理健康、心理健康, 降低了患者的生活質量。西醫(yī)辨病結合中醫(yī)辨證可以為SPID 患者提供更加精確有效的診療計劃, 本文將試對中西醫(yī)結合治療SPID 相關研究予以總結。

1 SPID 的發(fā)病機制

①病原微生物：PID 的發(fā)病與沙眼衣原體和淋病奈瑟菌的感染有著顯著相關性, 然而許多因素影響著PID 的發(fā)??；②其他微生物：新研究發(fā)現除了最為常見的沙眼衣原體、淋病奈瑟菌以外, 其他微生物對于PID 的發(fā)生也有著很大的責任, 大約50%的PID 由其他微生物引起, 包括了腸道病原、呼吸道病原體以及細菌性陰道病的病原體；③新型生物：近年來研究表明以生殖支原體(mycoplasma genitalium)為代表的新型生物也會導致PID 的發(fā)生。生殖支原體導致的PID 與衣原體導致的PID 的臨床表現也有所不同, 生殖支原體導致的PID 炎癥反應比較弱, 疼痛感較輕, 對于陰道分泌物的影響也比較小, 這也導致了患者有時會忽略癥狀, PID 得不到診斷和治療, 進而更有可能造成不孕等不良后遺癥；④感染途徑：病原微生物有可能通過生殖道黏膜、淋巴系統、血液循環(huán)系統蔓延, 進而感染生殖器, 也有可能直接蔓延至內生殖器, 發(fā)展成PID。若PID 未得到及時有效治療, 進一步進展則會導致SPID 的發(fā)生。

2 西醫(yī)治療SPID 現狀

西醫(yī)治療PID 最主要手段就是抗生素治療, 現在的抗生素治療方案主要根據中華醫(yī)學會婦產科學分會感染性疾病協作組制定的《盆腔炎癥性疾病診治規(guī)范(2019 修訂版)》［2］以及2021 年美國疾病控制與預防中心(CDC)發(fā)布的《性傳播疾病診療指南(202 年版)》［3］來決定, 主要分為4 種靜脈給藥方案和2 種非靜脈給藥方案。靜脈給藥方案分為：①β-內酰胺類抗生素；②喹諾酮類抗生素；③β-內酰胺類+酶抑制劑類聯合抗生素；④克林霉素加慶大霉素。對于厭氧菌感染推薦在①、②、③3 種靜脈給藥方案的基礎上聯合硝基咪唑類抗生素, 對于非典型病原微生物推薦在①、③2 種方案基礎上加用多西環(huán)素或阿奇霉素。非靜脈給藥方案分為：①頭孢曲松鈉、頭孢西丁單次肌內注射+其他二代或三代頭孢菌素口服+硝基咪唑類抗生素及多西環(huán)素、阿奇霉素; ②氧氟沙星、左氧氟沙星口服+甲硝唑口服。美國疾病控制與預防中心的指南將靜脈給藥方案分為常規(guī)治療方案與替代治療方案, 常規(guī)治療方案推薦: ①頭孢曲松鈉+多西環(huán)素+甲硝唑；②頭孢替坦+甲硝唑；③頭孢西丁+甲硝唑。替代方案推薦: 氨芐西林鈉舒巴坦鈉+強力霉素、克林霉素、慶大霉素。非靜脈給藥方案推薦：頭孢曲松鈉、頭孢西丁肌內注射+其他二代或三代頭孢菌素口服給藥+硝基咪唑類抗生素+多西環(huán)素、阿奇霉素。

對于SPID 炎癥反復發(fā)作的癥狀, 抗生素治療可以有效緩解；對于不孕患者, 可以通過輔助生殖技術治療；對于異位妊娠、輸卵管積水等癥狀的患者可以通過手術治療。以往西醫(yī)對于慢性盆腔痛缺少特別有效的治療方法, 隨著西醫(yī)的發(fā)展, 現臨床常使用物理治療, 通過改善盆腔血液循環(huán)治療慢性盆腔痛, 但是其臨床療效得不到保證。

3 中醫(yī)治療SPID 現狀

3.1 中醫(yī)對于SPID 的認識 中醫(yī)古籍中對于“PID”、“SPID”并無病名記載, 因此根據其臨床表現將SPID歸入“癥瘕”、“婦人腹痛”、“帶下病”等疾病論治,其主要癥狀為慢性盆腔痛?！秲冉洝份d：“邪之所湊,其氣必虛”；《醫(yī)林改錯》中記載：“凡肚腹疼痛, 總不移動, 是血瘀”；《女科經綸》云：“經事來而腹痛, 不來腹也痛, 皆血之不調故也”。因此該病多因患者正氣不足, 身體羸弱, 或經行產后沖任、胞宮空虛, 加之調護不周, 寒濕熱等邪毒乘虛而入, 侵襲機體, 邪正相交,結而成瘀, 瘀滯胞宮胞脈, 氣失升降出入以致發(fā)病, 故“血瘀”為本病的根本病機。在本病病程中, 因先天稟賦、長期用藥所傷、性生活、手術損傷等原因病機轉化可有不同, 虛實夾雜為其基本病機變化, 日久則傷正, 正氣不足, 則終成本虛標實之證。故中醫(yī)辨證將本病分為5 種常見證型：氣滯血瘀證、濕熱瘀阻證、寒濕凝滯證、腎虛血瘀證、氣虛血瘀證［4］。

3.2 SPID 的中醫(yī)藥治療

3.2.1 中醫(yī)內治法 中醫(yī)內治法是通過中藥內服發(fā)揮治療疾病的方法, 通過中藥內服可以達到調和臟腑、平衡陰陽的作用。目前常用的中藥內服法主要包括辨證論治、經方及中成藥3 種方式。研究表明［5］, 中醫(yī)藥可以調節(jié)SPID 患者的免疫機制, 對T 淋巴細胞、B 淋巴細胞、自然殺傷細胞(NK 細胞)等均有一定的調節(jié)作用, 可以通過對上述免疫細胞的調節(jié)達到干預炎癥-免疫因子, 從而減輕炎癥損傷, 減少SPID 的復發(fā)率。相關Meta 分析證實［6,7］, 中醫(yī)藥治療SPID 效果明確, 不但可以減輕SPID 的相關癥狀, 還能改善血清免疫等相關的實驗室指標, 是臨床治療SPID 的一種不錯選擇。

3.2.1.1 辨證論治 辨證論治是中醫(yī)診治疾病的重要指導思想, 是中醫(yī)認識疾病和治療疾病的基本原則。根據SPID 氣滯血瘀證、濕熱瘀阻證、寒濕凝滯證、腎虛血瘀證、氣虛血瘀證等5 種中醫(yī)分型, 現代中醫(yī)醫(yī)家有不同的見解。梁照等［8］認為丹支飲可以有效緩解氣滯血瘀型SPID 患者的慢性盆腔痛, 進而改善焦慮情緒, 提高生活質量。谷風等［9］研究發(fā)現澤丹湯可以改善濕熱瘀阻型SPID 患者的相關免疫指標, 進而提高免疫力, 減輕SPID 的臨床癥狀。陳墨林婧等［10］認為治療寒濕凝滯型SPID 患者應以薏苡附子敗醬散聯合防己茯苓湯加減, 溫陽利水, 止痛, 可以改善患者輸卵管積水等癥狀。王佩娟教授認為對腎虛血瘀型SPID 患者應以補腎活血為基本原則配以調周法, 以期腎中陰陽平衡, 并證實用補腎活血方加減治療腎虛血瘀型SPID可以有效緩解患者的疼痛與不適, 提高患者的生活質量［11］。高文芝等［12］通過理沖湯加減治療氣虛血瘀型SPID, 證實可以有效緩解此類證型患者慢性盆腔痛癥狀, 且效果優(yōu)于抗生素治療。

3.2.1.2 經方 經方是中醫(yī)學歷史的瑰寶, 是經過多年臨床實踐證實真實有效的方劑, 此類方劑具有鮮明的特色, 以配伍得當、方證明確為主要特征, 是中醫(yī)治療疾病的重要手段。當歸芍藥散是治療SPID 的常用經方, 出自《金匱要略》, 具有養(yǎng)血調肝, 健脾利濕之功效。Meta 分析證實［13］, 臨床運用當歸芍藥散治療SPID 效果明確, 可以改善SPID 的臨床癥狀及實驗室指標, 且具有較好的安全性, 相關機制與降低炎癥因子表達、提高機體免疫力等有關。朱紅燕等［14］運用當歸芍藥散聯合穴位敷貼治療濕熱瘀結型SPID 患者, 證實可明顯改善血漿粘度、血細胞比容、全血低切粘度等血流變指標, 同時還能改善白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C 反應蛋白(CRP)等炎性因子指標,明顯優(yōu)于西藥組。四逆散出自《傷寒論》, 是和解劑的代表劑, 具有調和肝脾, 疏肝理脾等功效。張艷［15］證實四逆散加味聯合保婦康栓治療氣滯血瘀型SPID 效果明顯, 能明顯改善陰道分泌物清潔度, 減輕臨床不適癥狀, 值得臨床推廣。另外, 黃芪建中湯、桂枝茯苓湯等經方的臨床效果也得到了臨床證實［16］。

3.2.1.3 中成藥 中成藥是中醫(yī)內治法治療疾病的又一重要手段, 具有服用方便、效果明確、易于攜帶和儲存等優(yōu)點, 臨床常用的有康婦炎膠囊、婦科千金膠囊等。研究證實［17］, 康婦炎膠囊治療 SPID 的作用機制與改善血流變指標、調節(jié)免疫細胞及調整炎癥因子水平等有關。呂敏等［18］采用西醫(yī)常規(guī)聯合婦炎膠囊治療SPID 患者, 可以明顯改善腹部壓痛積分、實驗室檢查指標評分、CRP 水平等相關指標, 且優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療, 說明對SPID 患者給予西醫(yī)常規(guī)聯合婦炎膠囊治療能明顯改善疼痛癥狀, 降低炎癥反應, 可進行推廣。Meta 分析表明［19］, 婦科千金膠囊治療 SPID 的臨床效果明確, 該中成藥可以通過多成分、多靶點協同治療 SPID, 其具體作用機制可能與調控 PI3K-Akt 通路有關, 同時還具有促進血液循環(huán)、降低炎癥反應及提高機體免疫力有關。李孟芝［20］對 SPID 患者給予婦科千金膠囊治療, 證實可明顯改善疼痛脹痛、包塊壓痛等臨床癥狀評分, 同時還能降低視覺模擬評分法(VAS)、焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)等評分,說明利用婦科千金膠囊治療SPID 不但可以減輕相關癥狀, 還能改善焦慮抑郁狀態(tài), 提高患者的生活信心。另外, 金剛藤膠囊、坤服膠囊、桂枝茯苓膠囊等中成藥治療SPID 的臨床效果也給予了證實［21］。

3.2.2 中醫(yī)外治法

3.2.2.1 針刺 《靈樞·刺節(jié)真邪》中記載“用針之類, 在于調氣”。針刺腧穴可以振奮人體陽氣, 提高免疫力和恢復力?，F代研究表明［22］, 針灸有改善血液循環(huán), 減輕炎癥反應, 緩解平滑肌收縮等作用, 這些功效正好都切中了SPID 的要害。丁寧等［23］發(fā)現針刺療法有活血化瘀之效, 可以改善帶下, 緩解盆腔疼痛。劉穎華等［24］研究發(fā)現針刺聯合布洛芬治療比單純使用布洛芬治療, 擁有更全面的療效, 且療效更好。侯雪民等［25］研究發(fā)現針刺治療可以下調血中CRP、TNF-α的水平, 有效治療SPID。

3.2.2.2 灸法 《醫(yī)學入門·針灸》中記載“藥之不及, 針之不到, 必須灸之”, 《黃帝內經》云“針所不為,灸之所宜”。研究發(fā)現艾灸在治療SPID 方面可以從改善卵巢功能、盆腔血液循環(huán)、降低炎癥反應、加快組織修復再生等方面發(fā)揮作用［26］。張潔怡等［27］研究發(fā)現精灸在治療氣滯血瘀型SPID 時療效優(yōu)于口服中藥治療。韓葉芬［28］認為酉時雷火灸有補腎助陽之功, 可以緩解疼痛, 改善患者的精神狀態(tài)及生活質量。張曉星等［29］認為隔藥灸臍法可以平衡陰陽, 疏通經絡, 改善患者的癥狀。

3.2.2.3 中藥保留灌腸 中藥保留灌腸是一種利用腸壁半透膜的滲透性, 通過血液循環(huán)作用于盆腔的治療方式。大腸腸壁具有優(yōu)秀的吸收功能, 中藥保留灌腸可以增加局部的藥物濃度, 還可以避免肝臟的受過效應, 減少不良反應, 具有較好的安全性［30］。張巖雪等［31］研究發(fā)現中藥保留灌腸可以有效改善患者機體炎癥狀態(tài), 減輕疼痛, 并提出有可能通過調節(jié)輔助性T 細胞17/調節(jié)性T 細胞(Th17/Treg)水平, 改善患者集體的免疫功能。荊文華等［32］認為辰時中藥保留灌腸治療可以加強藥物吸收、增加藥物保留時間, 并且進一步增加療效。

3.2.2.4 中藥熱奄包 《圣濟總錄》記載：“治外者,由外以通內, 膏熨蒸浴粉之類藉以氣達者是也”。中藥熱奄包屬于傳統的中醫(yī)外治方法, 能夠由淺入深刺激體表組織, 促進藥效的吸收, 可以穿透皮膚, 使得藥效直達病灶, 發(fā)揮治療作用, 且中藥熱奄包治療藥物可以隨癥加減［33］。陳妍等［34］研究發(fā)現中藥熱奄包治療氣滯血瘀型SPID 可以有效縮小包塊, 減輕疼痛, 改善患者的生活質量。李瑤等［35］研究發(fā)現中藥熱奄包聯合情志治療可以有效改善盆腔瘀血環(huán)境, 促進炎癥吸收,且療效優(yōu)于單純口服中藥治療。

3.2.2.5 其余中醫(yī)外治法 其余中醫(yī)外治法還有中藥離子導入、穴位貼敷、扶陽罐、穴位注射療法等。對于SPID 的治療, 由于其病程纏綿, 且癥狀復雜, 中醫(yī)外治法的聯合使用也是一種常見的手段, 聯合使用的療效優(yōu)于使用單一的外治法。倪勇艷等［36］臨床觀察發(fā)現中藥外敷及中藥離子導入配合傳統治療療效優(yōu)于單純傳統治療。劉波等［37］研究發(fā)現扶陽罐聯合中藥灌腸治療對于治療寒濕凝滯型SPID 皆有良好的臨床療效。

4 結語

SPID 病程纏綿悱惻, 病因復雜, 癥狀多樣, 發(fā)病率高, 且隨著生活質量的提高, 女性對于生理、心理健康的需求進一步增加, 該疾病不可忽視。西醫(yī)對于該疾病的確診發(fā)揮著及其重要的作用, 且對于一些器質性病變的治療是不可替代的。但是SPID 最常見、最困擾患者的癥狀應該是慢性盆腔痛, 這正是中醫(yī)藥治療的長處。中醫(yī)對于疼痛的理解有“不通則痛”、“不榮則痛”的說法, 也就可以歸結為“瘀”與“虛”, 對于患者不同的癥狀辨證施治, 力求治療的療效最大化。中醫(yī)的治療方法很多, 內治、外治、內外同治可以給予患者更多的選擇, 可以選擇適合自身的治療方法, 避免了西醫(yī)治療時經常出現的依從性低的問題。中醫(yī)藥治療具有很高的兼容性, 無論是作為主要治療手段, 還是作為輔助治療手段, 都可以發(fā)揮其作用, 大量的臨床研究表明, 西醫(yī)配合中醫(yī)藥治療的臨床療效都優(yōu)于單純的西醫(yī)治療, 還可以減少西醫(yī)的耐藥性問題。因此,中西醫(yī)結合治療SPID 可以為臨床治療提供更加有效、合理的方案, 減少不良預后及副作用, 是治療的未來趨勢, 可以讓患者從中獲益。只是現階段中西醫(yī)結合治療體系尚不規(guī)范、不完善等問題, 需要進一步的研究實踐, 取長補短, 才能成為一套成熟的治療體系。