胡乃元

右美托咪定又名鹽酸右美托咪定, 是一種極易溶于水, 易溶于甲醇等溶劑的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑,其自2000 年于美國(guó)首次上市之后便因具有的抗交感、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等多重效用被廣泛應(yīng)用于臨床［1］。右美托咪定主要應(yīng)用于重病監(jiān)護(hù)治療期間插管、使用呼吸機(jī)患者的鎮(zhèn)靜, 其可有效減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)且不抑制患者的呼吸功能, 并有效促進(jìn)患者恢復(fù)［2］。右美托咪定在手術(shù)麻醉中通常作為輔助麻醉藥, 其可以通過(guò)激活藍(lán)斑中心突觸前和突觸后的α2受體, 誘導(dǎo)患者進(jìn)入類(lèi)似于自然睡眠的無(wú)意識(shí)狀態(tài), 達(dá)到催眠患者, 使其保持合作的目的［3］。經(jīng)研究, 右美托咪定的抗交感作用還可有效對(duì)抗由麻醉操作以及手術(shù)時(shí)產(chǎn)生刺激所造成的交感神經(jīng)亢進(jìn)現(xiàn)象, 并可通過(guò)維持整個(gè)圍術(shù)期交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)的平衡, 使血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)［4］。雖然, 手術(shù)刺激所引起的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)可通過(guò)加深麻醉劑量來(lái)緩解, 但僅一味通過(guò)增加麻醉劑量來(lái)改善勢(shì)必會(huì)對(duì)患者的部分器官功能造成損害, 進(jìn)而影響其生命健康安全［5］。而右美托咪定所具有的抗交感作用在術(shù)中維持自主神經(jīng)平衡方面無(wú)疑是具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)的,其不僅能夠發(fā)揮對(duì)抗疼痛反應(yīng)、催眠、抗交感等多種效用, 還可作為輔助類(lèi)藥物通過(guò)與其他藥物相結(jié)合而發(fā)揮降壓效果, 且與常規(guī)麻醉藥物相比, 右美托咪定在發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用的同時(shí)不易對(duì)自主呼吸產(chǎn)生抑制［6］。同時(shí), 右美托咪定也可作為止痛藥或鎮(zhèn)痛劑, 于鞘內(nèi)注射該藥物可抑制去甲腎上腺素的生成和分泌, 從而對(duì)急性炎癥疼痛、術(shù)后疼痛、阿片類(lèi)藥物不敏感的神經(jīng)病理性疼痛等有較好的緩解效用［6,7］。而右美托咪定由于其良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果, 已經(jīng)成為了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中一種備受關(guān)注的新型麻醉藥, 目前已被廣泛應(yīng)用于各科室手術(shù)中, 如兒科、心臟及神經(jīng)外科等［8］。本文通過(guò)查閱大量相關(guān)文獻(xiàn), 對(duì)右美托咪定在手術(shù)麻醉及鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用研究進(jìn)展予以綜述, 以期為在臨床上合理、高效的應(yīng)用提供參考。

1 右美托咪定藥理學(xué)及藥效動(dòng)力學(xué)

右美托咪定是α2腎上腺受體激動(dòng)劑, 主要是通過(guò)與α2-腎上腺受體結(jié)合發(fā)揮其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、麻醉等作用［9］。與其他需要激活γ-氨基丁酸系統(tǒng)的苯二氮 類(lèi)鎮(zhèn)靜藥物不同, 右美托咪定是通過(guò)興奮藍(lán)斑的α2-AR 來(lái)達(dá)到鎮(zhèn)靜與催眠的目的［10］。其具有不需激活、易于喚醒、效果顯著等特點(diǎn), 因此被廣泛應(yīng)用于臨床［11］。研究表明, 其作用機(jī)制主要是通過(guò)與藍(lán)斑核內(nèi)的α2-AR 結(jié)合, 來(lái)抑制去甲腎上腺素及腺苷酸環(huán)化酶分泌, 抑制鈣離子進(jìn)入等, 進(jìn)而抑制突觸后膜的興奮性, 最終達(dá)到鎮(zhèn)靜、催眠的目的［12］。因右美托咪定具有抗交感活性及抗傷害性感受等功能, 對(duì)重病監(jiān)護(hù)治療時(shí)期使用呼吸機(jī)治療的患者呼吸平穩(wěn)運(yùn)行及插管治療時(shí)產(chǎn)生的抵抗性反應(yīng)的鎮(zhèn)靜效果良好, 其藥物作用能夠有效減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng), 并不抑制患者的呼吸功能, 可減少全身麻醉(全麻)藥物用量, 有效促進(jìn)患者恢復(fù)［13,14］。有研究證實(shí), 右美托咪定在鎮(zhèn)痛方面同樣具有顯著療效, 其主要是通過(guò)抑制Aα 及C 纖維、抑制脊髓突觸前后膜的疼痛信號(hào)傳導(dǎo), 進(jìn)而抑制傷害性刺激沖動(dòng)傳入, 最終達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的［15,16］。研究表明, 右美托咪定在抗應(yīng)激方面也發(fā)揮著重要作用,其可以通過(guò)抑制交感神經(jīng)、阻滯心加速神經(jīng), 進(jìn)而減少室性心動(dòng)過(guò)速、心律失常、心肌耗氧量, 降低血壓,最終達(dá)到減輕器官代謝負(fù)擔(dān)、穩(wěn)定呼吸循環(huán)系統(tǒng)的目的［17,18］。

對(duì)于右美托咪定的藥效動(dòng)力學(xué), 研究表明, 其一般在用藥15 min 后發(fā)揮作用, 1 h 后血藥濃度達(dá)峰值,分布半衰期約為6 min, 分布容積約為1.33 L/kg, 消除半衰期約為2 h, 其與蛋白的結(jié)合率可達(dá)94%, 并可通過(guò)細(xì)胞色素P450 及直接葡萄苷酸化進(jìn)行代謝, 99%的代謝產(chǎn)物都會(huì)隨尿液及糞便排出［19］。

2 右美托咪定的臨床應(yīng)用

2.1 右美托咪定在小兒手術(shù)麻醉及鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用 近年來(lái), 右美托咪定不僅被廣泛應(yīng)用于成人群體, 也被越來(lái)越多的應(yīng)用于小兒麻醉中。小兒手術(shù)麻醉的常用藥一般為氯胺酮及丙泊酚, 但其術(shù)后多會(huì)給兒童造成不良影響［20］。有研究發(fā)現(xiàn), 右美托咪定在小兒心臟導(dǎo)管插人手術(shù)、小兒扁桃體或腺樣體手術(shù)等小兒手術(shù)中都發(fā)揮了重要作用, 其不僅可以有效減輕患兒疼痛, 還可以抑制患兒全麻術(shù)后躁動(dòng), 減少不良反應(yīng)的發(fā)生［21］。但右美托咪定對(duì)于小兒的藥動(dòng)學(xué)數(shù)據(jù)還不完善, 所以其應(yīng)用安全性還有待考證, 因此臨床醫(yī)師在用藥時(shí)應(yīng)注意給藥劑量及給藥時(shí)間, 以預(yù)防意外的發(fā)生。

2.2 右美托咪定在神經(jīng)外科手術(shù)麻醉及鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用右美托咪定同樣被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)中, 經(jīng)臨床實(shí)踐證明, 右美托咪定在神經(jīng)外科手術(shù)中比大多數(shù)其他麻醉藥物能起到更好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用［22］。有研究表明, 腦功能區(qū)喚醒麻醉中右美托咪定的作用不可小覷, 其可顯著提高患者的鎮(zhèn)靜評(píng)分, 有效維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定, 并能夠在手術(shù)中將患者叫醒, 保護(hù)患者顱內(nèi)壓和神經(jīng)細(xì)胞, 同時(shí)其安全性好, 可降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率［23］。右美托咪定對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的作用機(jī)制尚不明確, 可能與維持顱內(nèi)壓平衡, 減少腦代謝、腦血流, 減少炎癥介質(zhì)及神經(jīng)內(nèi)分泌激素釋放, 降低腦耗氧量有關(guān), 因此還需對(duì)其進(jìn)行深入研究, 已確定其作用機(jī)制, 為臨床合理用藥提供有效保障［24］。

2.3 右美托咪定在圍術(shù)期麻醉及鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用 右美托咪定在臨床手術(shù)的圍術(shù)期中得到了廣泛應(yīng)用, 其可以用于輔助全麻及局部麻醉(局麻), 并且對(duì)患者術(shù)后康復(fù)具有積極作用［25］。有研究表明, 在圍術(shù)期使用右美托咪定麻醉效果良好, 可顯著提高麻醉質(zhì)量, 同時(shí)其術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低, 可緩解疼痛。而右美托咪定在圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛作用早已得到臨床證實(shí), 被廣泛應(yīng)用于靜脈與硬膜外鎮(zhèn)痛, 且其與其他麻醉藥混用藥效發(fā)揮持續(xù)時(shí)間及鎮(zhèn)痛時(shí)間均明顯延長(zhǎng), 同時(shí)也有效降低了其他麻醉藥的用藥劑量, 增強(qiáng)了麻醉的安全性, 減少患者疼痛評(píng)分［26］。但右美托咪定依然需要更多前瞻性的大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究, 以期能更完善的應(yīng)用于臨床, 相信隨著深入的研究, 其一定會(huì)具有更加廣闊的發(fā)展前景。

2.4 在其他手術(shù)麻醉及鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用 研究表明, 右美托咪定在其他手術(shù)麻醉中的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果同樣良好, 如減肥手術(shù), 其對(duì)患者呼吸影響輕微, 且可促進(jìn)尿鈉排泄, 對(duì)肥胖患者早期腎小管損傷具有保護(hù)作用, 同時(shí)可以減少患者痛苦, 緩解疼痛［27］。也有研究證實(shí),右美托咪定在分娩手術(shù)中可有效維持母體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定, 同時(shí)具有促進(jìn)子宮收縮的效果, 且其僅有少量會(huì)進(jìn)入胎兒循環(huán), 因此對(duì)于術(shù)后產(chǎn)婦的恢復(fù)及新生兒的健康幾乎沒(méi)有不良影響。另有研究報(bào)道, 在剖宮產(chǎn)手術(shù)中用右美托咪定聯(lián)合芬太尼進(jìn)行麻醉, 不僅鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果良好, 還可以改善產(chǎn)婦免疫功能、增加新生兒氧攝取率, 安全性較高［28］。而且在老年全子宮切除術(shù)中對(duì)患者用右美托咪定進(jìn)行全身麻醉, 可使老年患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定, 并有效緩解老年患者手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng), 改善患者預(yù)后［29］。

3 結(jié)論

近年來(lái), 右美托咪定由于其良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果, 已經(jīng)成為了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中一種備受關(guān)注的新型麻醉藥, 在很多手術(shù)麻醉中發(fā)揮著重要作用。右美托咪定是一種具有高選擇性的α2腎上腺受體激動(dòng)劑, 其在兒科手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、圍術(shù)期手術(shù)以及其他手術(shù)中都得到了廣泛應(yīng)用并取得良好的臨床療效。使用右美托咪定可以有效抑制交感神經(jīng)興奮, 提高麻醉質(zhì)量, 有效維持機(jī)體呼吸、內(nèi)分泌、神經(jīng)等多個(gè)系統(tǒng)循環(huán)的穩(wěn)定, 增加麻醉安全性；此外, 其還可以降低阿片類(lèi)、苯二氮 類(lèi)藥物的使用頻率及劑量, 有效避免呼吸抑制等不良現(xiàn)象。右美托咪定有望成為手術(shù)麻醉中的有效藥物, 針對(duì)右美托咪定這一良好效果, 在臨床上可積極推廣使用。而對(duì)右美托咪定在手術(shù)麻醉、鎮(zhèn)痛的應(yīng)用研究進(jìn)行回顧性分析, 可以使臨床醫(yī)師能夠更全面、更系統(tǒng)的對(duì)其進(jìn)行了解, 可為其臨床合理用藥提供有效參考。同時(shí)隨著廣大學(xué)者對(duì)右美托咪定的作用機(jī)制、協(xié)同用藥等方面的深入研究, 相信在未來(lái)右美托咪定的使用會(huì)有更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù), 可以為患者的恢復(fù)及臨床用藥帶來(lái)更多有利之處, 為醫(yī)藥界創(chuàng)造更大的價(jià)值, 從而更好地服務(wù)于臨床。