劉鑠，趙金早，李思銳，張德慧，趙鴻偉

（大慶油田總醫(yī)院腫瘤放療科，黑龍江 大慶 163000）

1 概述

病理組織活檢作為判斷腫瘤良惡性的黃金標準，在指導后續(xù)治療方案中扮演關鍵角色。目前，病理取材方式主要包括手術、支氣管鏡下活檢、超聲引導下經(jīng)皮穿刺活檢以及CT 引導下經(jīng)皮穿刺活檢。手術取材創(chuàng)傷較大，術后可能影響臟器功能。超聲引導下經(jīng)皮穿刺適用范圍較窄，尤其對于肺部病灶的可及性較差。支氣管鏡下活檢主要適用于肺部主支氣管附近的病變。相比之下，CT引導下經(jīng)皮穿刺適用范圍更廣，可完成多數(shù)實性臟器病灶的取材。在CT 引導下經(jīng)皮穿刺活檢中，通常使用定位柵板確定穿刺部位，但存在較大的定位誤差。我院采用CT 模擬定位機外激光燈輔助，定位誤差已由厘米級降至亞毫米級。本研究總結了2020 年6 月～2022 年12月我院通過CT 模擬定位機外激光燈成功穿刺的20 例肺部占位性病變患者的臨床操作經(jīng)驗，探討了該方法的實際操作步驟。

2 資料與方法

2.1 一般資料

收集2021 年6 月～2022 年12 月間大慶油田總醫(yī)院就診肺部占位性病變患者20 例，通過CT 模擬定位機對肺部占位性病變穿刺活檢成功作為研究對象。男12例，女8 例，年齡36 ～76 歲，平均年齡52 歲。入選患者的肺部結節(jié)直徑均小于3cm，其中單發(fā)結節(jié)15 例，多發(fā)5 例，其中結節(jié)病灶直徑最大3cm，最小0.9cm。臨床經(jīng)痰細胞或纖維支氣管鏡等檢查均未能明確診斷。

2.2 穿刺前準備

（1）實驗室檢查，包括血常規(guī)、生化、凝血、傳染、心功、心電圖。

（2）了解患者病史，獲取影像學檢查資料（增強CT），確定肺結節(jié)大小、形態(tài)、位置與周圍組織關系，確定縱隔內或近鄰縱隔和肺門的強化情況，及其與大血管的關系。

（3）病情評估：一般狀態(tài)，評分，生命體征（血壓、心率、呼吸、血氧）。

（4）穿刺前，評估患者體位固定，進針路徑、角度、方向、深度，穿刺路徑設計原則：穿刺路徑盡可能短，減少組織損傷，避開血管、氣管、神經(jīng)等危及器官，避開肺裂，堅持安全第一標準，取材時避開液化壞死區(qū)域，腫瘤破潰時避開潰瘍部位穿刺。

（5）向患者即家屬說明穿刺的目的，步驟及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，交待病情，簽署知情同意書。

（6）在醫(yī)生護士指導下協(xié)助患者進行術前體位訓練，呼吸訓練，體位設計時，要兼顧患者的舒適性及醫(yī)生的可操作性，服用抗血栓藥物患者應停藥7 天才可行活檢穿刺術。

（7）其他準備：病房醫(yī)護監(jiān)測生命體征，備皮，囑患者穿刺當天控制飲食，若患者有恐懼感，可給予鎮(zhèn)靜藥物，造影劑過敏試驗，鎮(zhèn)咳，鎮(zhèn)痛，檢查搶救設備及藥品齊全，閱片燈。

2.3 研究方法

（1）確定患者穿刺體位并固定。根據(jù)患者術前的CT 圖像，確認患者穿刺時的體位，患者按穿刺體位要求躺在放在CT 床上的真空袋上，對真空袋進行負壓抽氣，通過真空袋把患者固定在CT 模擬定位機的掃描床上，打開外置激光燈，激光燈歸至零位，并把激光燈矢狀位激光線標記在患者體表（患者在穿刺過程中有可能會不自主的運動，通過此標記確認患者與激光燈保持相對一致），如圖1 所示。

圖1 患者身上標記激光燈矢狀位

（2）采集患者圖像通過外置激光燈確認穿刺點。先對該患者用螺旋掃描方式，管電壓120kV，管電流50 mAs，探測器準直寬度16×1.5mm，掃描層厚5mm，間距5mm，進行全肺掃描。結合以往膠片確定穿刺點所在CT層面，在以該層面為中心上下5cm 以軸掃的方式設定掃描范圍。管電壓120kV，管電流50mAs，探測器準直寬度16×0.75mm，掃描層厚2mm，間距2mm。穿刺醫(yī)生在View Scan(掃描查看器窗口)根據(jù)患者掃描CT 圖像確認穿刺點所在CT 層面的床值，在該CT 圖像上顯示GRID十字坐標（在圖像上的十字坐標與外置激光燈在患者身上實際顯示的坐標位置一致），通過圖形工具中的測量長度工具和測量角度工具確認進針部位、角度、方向、進針到胸膜的長度以及進針到病灶的長度，如圖2 所示。通過以上數(shù)據(jù)，設定外置激光數(shù)據(jù)，用激光燈確認在患者體表穿刺點，并用記號筆標注，如圖3 所示。

圖2 在穿刺圖像上顯示十字坐標并通過Graphics 工具確認進針部位、角度、方向及長度

圖3 移動外置激光燈，標記穿刺點

（3）穿刺并通過CT 軸掃確認進針方向對錯

在穿刺點周圍常規(guī)消毒，鋪無菌巾，用2%的利多卡因5-10ML 局部麻醉，使用TSK 半自動穿刺活檢針（18G）進行穿刺，根據(jù)CT 圖像設定的角度及深度，麻醉針的針頭（穿刺針因比較重，容易導致傾斜，穿刺角度產(chǎn)生偏差）按CT 圖像測量的角度進入皮膚和皮下組織，根據(jù)測量皮膚到胸膜的深度，麻醉針的針頭進到該深度后以該層面為中心，上下各1cm，進行軸掃，確認穿刺針的角度是否正確，如圖4 所示。如果不正確，根據(jù)CT 圖像重新計算需要調整的角度，并進行調整，再按repeat 鍵，重復掃描，確認正確后，再用穿刺針按照麻醉針的路徑進行穿刺，在進入肺組織前囑患者平靜呼吸，保持屏氣狀態(tài)后再進針，根據(jù)CT 圖像計算的胸膜到病灶距離進針，再次將穿刺針用止血鉗鉗夾固定后，再按repeat 鍵，重復掃描，直至確認針尖抵達病灶部位。

圖4 CT 軸掃確認并調整穿刺角度

（4）進行取材。穿刺針進入病灶組織后，穿刺針入瘤5mm，固定穿刺針拔除枕芯，操作活檢槍，調整至預設檔位，擊發(fā)，旋轉，抽出，插回枕芯，檢查組織是否滿意，放入10%甲醛水溶液中固定。根據(jù)需要重復取材，術畢。

（5）術后處理及注意事項。平掃顱頂至肺底，可見瘤體缺失，觀察是否存在出血及氣胸，空氣栓塞，處理并發(fā)癥，拔針，紗布壓迫，加壓固定，留觀5 ～10分鐘，平車轉運回病房，保存影像資料，標本送檢。病房接收患者，監(jiān)測生命體征，對癥靜點藥物，囑患者穿刺點朝下靜臥2 小時，禁咳嗽、講話及劇烈活動，隔日復查胸片，除外后續(xù)并發(fā)癥。

3 結果

統(tǒng)計患者20 例，平均調針次數(shù)2 次，穿刺時間小于10min 的5 例，10 ～15min 的14 例，大于15min 的1 例，見表1。20 例患者穿刺取材均成功，其中18 例發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞，良性病變2 例，術后有并發(fā)癥的2 例，均為少量氣胸（10%），患者均未發(fā)生需緊急處理的氣胸、出血等并發(fā)癥。尤其對于穿刺路徑較長的病灶，定位更加準確快捷，減少調針次數(shù)以及患者檢查時間，從而減少穿刺帶來的不適。

表1 患者穿刺時間、平均調針次數(shù)、術后并發(fā)癥情況

4 結語

目前開展的CT 引導下經(jīng)皮穿刺活檢術是通過術前充分評估患者狀態(tài)和病灶信息，確定患者在CT 機下的適宜體位。通過CT 掃描定位，明確最佳穿刺點及穿刺入路，使用同軸穿刺活檢針及活檢槍直達病灶取材。其優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小，僅需一個針眼即可完成手術，并且同軸活檢針可多次反復對病灶進行取材，提高取材的陽性率。該手術在局麻下完成，有利于患者更快的康復。

在穿刺前，需要訓練患者保持平靜呼吸并屏氣，以避免咳嗽。術中要確保進針準確性，通過穿刺前增強CT確認體位及穿刺點。進針后進行CT 掃描以確定穿刺針的角度和深度是否正確，以及是否成功進入病灶。標本采集要充分，通常至少取2 條以上。經(jīng)皮穿刺肺活檢的并發(fā)癥包括氣胸、出血、喀血、胸腔內出血、空氣栓塞等。處理方法因不同并發(fā)癥而異，如氣胸可通過負壓吸引、胸腔閉式引流等方式處理，而出血則可能需要靜點止血藥物。

穿刺手術的成功率達100%得益于先進科技的支持。使用大孔徑CT 模擬定位機進行穿刺、活檢是其中的關鍵。大孔徑CT 模擬定位機具有85cm 的孔徑，解決了體型較大患者在普通CT 下難以定位的問題。與傳統(tǒng)診斷CT 不同，該定位機通過外激光燈確定穿刺點，避免了定位誤差，提高了精準性。這對于肺下葉腫瘤的穿刺尤為重要，通過4D-CT 數(shù)據(jù)采集和活動動度修正穿刺點，進一步提高了穿刺的準確性。在定位改進技術的支持下，穿刺成功率已經(jīng)達到100%。

總體而言，CT 引導下經(jīng)皮穿刺活檢術結合大孔徑CT 模擬定位機技術的應用為患者提供了更精準、迅速的穿刺體驗。高精度的定位和較低的并發(fā)癥率使得該技術在肺部病變的診斷中表現(xiàn)出色。然而，術者仍需熟練掌握操作技能，以確?；颊叩陌踩c舒適。未來，隨著技術的不斷發(fā)展，這一方法有望在腫瘤診斷領域取得更大突破。