左翔,朱東英

(商丘市婦幼保健院 婦科,河南 商丘 476000)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是臨床常見的一種內(nèi)分泌紊亂及代謝異常綜合征,其病程較長且不易治愈,可導(dǎo)致月經(jīng)稀少或閉經(jīng)、排卵障礙、不孕[1]。隨著近年來人們飲食生活的改變、工作學(xué)習(xí)壓力增大等,PCOS的發(fā)病率表現(xiàn)為逐漸升高的趨勢,在育齡婦女中的發(fā)生率更是高達(dá)6%～20%,已經(jīng)成為導(dǎo)致女性不孕的主要原因之一[2]。PCOS不孕癥患者在積極促排卵及調(diào)節(jié)內(nèi)分泌激素水平等治療后,雖能促進(jìn)卵泡發(fā)育,提高排卵率,但其臨床妊娠率仍不理想,且容易流產(chǎn)。既往研究指出,子宮內(nèi)膜的容受性影響胚胎著床和發(fā)育,從而影響成功妊娠率[3]。PCOS患者中合并肥胖比例較高,且多伴有胰島素抵抗、糖脂代謝紊亂等癥狀[4]。有研究指出,PCOS患者中出現(xiàn)糖代謝異常和脂代謝異常的概率分別為20.00%和16.67%[5]。另有研究發(fā)現(xiàn),通過減輕PCOS不孕癥患者胰島素抵抗,改善內(nèi)分泌激素和糖脂代謝水平,可提高月經(jīng)恢復(fù)率和臨床妊娠率[6]。但PCOS不孕癥患者糖脂代謝變化與子宮內(nèi)膜容受性的關(guān)系尚需進(jìn)一步明確。鑒于此,本研究通過分析PCOS不孕癥患者的糖脂代謝變化,并探討其與子宮內(nèi)膜容受性的關(guān)系,旨在為PCOS不孕癥患者臨床防治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2021年3月至2022年10月在商丘市婦幼保健院診治的136例PCOS不孕癥患者作為疾病組,年齡22～39[30(25,34)]歲;體重指數(shù)(body mass index,BMI)19.36～27.89[22.78(20.44,25.67)]kg·m-2;不孕時間1～5[4(3,5)]a;PCOS病程2～8[4(3,5)]a;原發(fā)不孕癥63例,繼發(fā)不孕癥73例。同時選取在醫(yī)院體檢并確診因男性因素不孕的健康女性136例作為健康組,年齡21～39[30(25,33)]歲;BMI 19.23～27.56[22.61(20.37,24.55)]kg·m-2。兩組年齡、BMI比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn):疾病組符合PCOS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]并確診不孕,未避孕且配偶體檢健康;健康組經(jīng)體檢確認(rèn)健康并明確因男性因素不孕;簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):伴有先天性子宮畸形或子宮內(nèi)膜異位癥等其他子宮病變;輸卵管病變;嚴(yán)重肝腎功能不全;伴有惡性腫瘤;合并嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、自身免疫系統(tǒng)疾病;伴有嚴(yán)重精神性、感染性疾病;甲狀腺功能異常;近期接受過激素類藥物治療。

1.2 檢查方法

1.2.1糖脂代謝檢查

分別于疾病組入院次日、健康組體檢當(dāng)天均抽取空腹肘靜脈血3 mL,以4 000 r·min-1的速度離心10 min后分離血清,采用羅氏Cedex Bio/Cedex Bio HT生化分析儀[艾力特生命科學(xué)(上海)有限公司]檢測空腹血糖(fasting blood-glucose,FBG)、空腹胰島素(fasting insulin,FINS)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterin,LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)水平,并計算胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model assessment of insulin resistance index,HOMA-IR)。

1.2.2子宮內(nèi)膜容受性檢查

采用彩色多普勒B型超聲診斷儀(江蘇佳華電子設(shè)備有限公司)檢測患者排卵后第6～8天的子宮螺旋動脈搏動指數(shù)(pulsatility index,PI)、阻力指數(shù)(resistance index,RI)和子宮內(nèi)膜厚度(endometrial thickness,Em);同一時間抽取患者子宮內(nèi)膜組織(使用一次性宮腔組織吸引管)制成鏡檢標(biāo)本,于電子顯微鏡下觀察并記錄子宮內(nèi)膜成熟胞飲突的數(shù)量,同一患者的鏡檢標(biāo)本需取3個視野的平均值。另根據(jù)成熟胞飲突數(shù)量占子宮內(nèi)膜面積的百分比將其分為數(shù)量充足(50%以上),數(shù)量中等(20%～50%),數(shù)量稀少(20%以下)3個等級,將數(shù)量充足者記為子宮內(nèi)膜容受性良好。根據(jù)檢測結(jié)果將疾病組患者分為子宮內(nèi)膜容受性不良組(94例)與良好組(42例)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)疾病組和健康組糖脂代謝變化比較。(2)疾病組和健康組子宮螺旋動脈PI、RI與Em比較。(3)PCOS不孕癥患者糖脂代謝與子宮螺旋動脈PI、RI、Em的相關(guān)性分析。(4)PCOS不孕癥患者糖脂代謝與子宮內(nèi)膜容受性的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 疾病組和健康組糖脂代謝變化比較

疾病組FBG、FINS、TC、TG、LDL-C水平和HOMA-IR均高于健康組(P<0.05),HDL-C水平低于健康組(P<0.05)。見表1。

表1 疾病組和健康組糖脂代謝變化比較

2.2 疾病組和健康組子宮螺旋動脈PI、RI與Em比較

疾病組PI、RI均高于健康組(P<0.05),Em低于健康組(P<0.05)。見表2。

表2 疾病組和健康組子宮螺旋動脈PI、RI與Em比較

2.3 PCOS不孕癥患者糖脂代謝與子宮螺旋動脈PI、RI、Em的相關(guān)性分析

Pearson分析結(jié)果顯示,PCOS不孕癥患者FBG、FINS、TC、TG、LDL-C、HOMA-IR與PI、RI均呈正相關(guān)(P<0.05),與Em呈負(fù)相關(guān)(P<0.05);HDL-C水平與PI、RI均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05),與Em呈正相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 PCOS不孕癥患者糖脂代謝變化與子宮螺旋動脈PI、RI、Em的相關(guān)性分析(r)

2.4 PCOS不孕癥患者糖脂代謝與子宮內(nèi)膜容受性的關(guān)系

子宮內(nèi)膜容受性不良組和良好組年齡、BMI、不孕時間、PCOS病程和不孕癥類型占比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);子宮內(nèi)膜容受性不良組FBG、FINS、TC、TG、LDL-C水平和HOMA-IR、PI、RI均高于良好組(P<0.05),HDL-C水平和Em均低于良好組(P<0.05)。見表4。將FBG、FINS、HOMA-IR、TC、TG、LDL-C、HDL-C作為自變量進(jìn)行賦值(實測值),將子宮內(nèi)膜容受性是否良好記為因變量(良好=0,不良=1),進(jìn)行多因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示FBG、FINS、HOMA-IR、TC、TG、LDL-C、HDL-C均是PCOS不孕癥患者子宮內(nèi)膜容受性的影響因素(P<0.05)。見表5。

表4 子宮內(nèi)膜容受性不良組和良好組一般資料比較

表5 影響PCOS不孕癥患者子宮內(nèi)膜容受性的多因素分析

3 討論

PCOS是臨床婦科常見的一種相對復(fù)雜的生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌紊亂綜合征,可導(dǎo)致患者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、生育能力下降等結(jié)局,嚴(yán)重影響育齡女性的身心健康[8]。目前臨床對PCOS的具體病因與發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚,多數(shù)認(rèn)為可能與遺傳、環(huán)境等多方面因素有關(guān)[9]。子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜允許胚囊定位、植入,并使胚胎成功著床、發(fā)育的能力,良好的子宮內(nèi)膜容受性是妊娠成功的重要條件[10]。糖脂代謝紊亂也可影響妊娠結(jié)局,增加流產(chǎn)等風(fēng)險。但關(guān)于PCOS不孕癥患者糖脂代謝變化與子宮內(nèi)膜容受性的具體關(guān)系還需進(jìn)一步探討明確。

本研究結(jié)果顯示,疾病組FBG、FINS、TC、TG、LDL-C水平和HOMA-IR、PI、RI均高于健康組,HDL-C水平和Em均低于健康組,提示糖脂代謝紊亂與PCOS不孕癥的發(fā)生發(fā)展過程緊密相關(guān),且此類患者子宮內(nèi)膜容受性降低。PCOS不孕癥患者常伴有血糖血脂代謝異常,而血糖異常又與胰島素抵抗有關(guān),過量的胰島素直接作用于垂體的胰島素受體,通過引起胰島素樣生長因子缺陷和胰島素信號通路異常導(dǎo)致下丘腦-垂體-卵巢功能障礙,增加黃體生成素釋放并促進(jìn)卵泡細(xì)胞膜和腎上腺分泌雄激素水平增加,阻礙正常卵泡發(fā)育;同時高水平雄激素可通過抑制胰島素與靶細(xì)胞結(jié)合以及促進(jìn)體內(nèi)脂肪分解,促使血脂水平升高而刺激胰島素分泌,加重胰島素抵抗,進(jìn)一步導(dǎo)致糖脂代謝紊亂[11-12]。糖脂代謝紊亂、高雄激素血癥及胰島素抵抗之間互為因果,相互促進(jìn),三者均可引起持續(xù)存在的排卵障礙,導(dǎo)致患者不孕,從而促進(jìn)PCOS不孕癥的發(fā)生發(fā)展。鐘曉燕等[13]研究報道PCOS患者FBG、TG、TC、LDL-C、FINS水平和HOMA-IR均高于非PCOS不孕患者,本研究結(jié)果與之相符。子宮螺旋動脈PI、RI可反映子宮整體血供狀態(tài),PCOS不孕癥患者因肥胖、胰島素抵抗、高雄激素血癥、血脂障礙等心血管因素影響刺激血管平滑肌收縮,導(dǎo)致血管腔變小,血流速度減慢,促使子宮內(nèi)膜血流灌注減少,進(jìn)而導(dǎo)致子宮螺旋動脈PI、RI升高;PCOS不孕癥患者內(nèi)分泌紊亂、月經(jīng)不調(diào)等,引起孕激素、雌激素和生長激素分泌不足以及黃體早衰等現(xiàn)象,導(dǎo)致Em變薄。以上均可引起子宮螺旋動脈PI、RI、Em出現(xiàn)異常變化,導(dǎo)致胚胎著床失敗,致使患者不孕率和流產(chǎn)率增加,進(jìn)一步誘發(fā)PCOS不孕癥。李愛香等[14]研究發(fā)現(xiàn)PCOS患者、PI、RI均高于非PCOS患者,Em低于非PCOS患者,本研究結(jié)果與之一致。

本研究經(jīng)Pearson分析結(jié)果顯示,PCOS不孕癥患者FBG、FINS、TC、TG、LDL-C、HOMA-IR與PI、RI均呈正相關(guān),與Em呈負(fù)相關(guān);HDL-C水平與PI、RI均呈負(fù)相關(guān),與Em呈正相關(guān);另子宮內(nèi)膜容受性不良組FBG、FINS、TC、TG、LDL-C水平和HOMA-IR均高于良好組,HDL-C水平低于良好組,且多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示上述指標(biāo)均是PCOS不孕癥患者子宮內(nèi)膜容受性不良的影響因素。PCOS不孕癥患者血糖代謝異常可損傷胰島素代謝通路,使胰島素水平升高,導(dǎo)致胰島素抵抗增加,使子宮內(nèi)膜無法正常利用葡萄糖,導(dǎo)致子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜化障礙,同時胰島素抵抗還能促進(jìn)雄激素分泌,使子宮內(nèi)激素水平發(fā)生異常改變,進(jìn)一步導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性降低[15];PCOS不孕癥患者血脂水平升高能夠增加患者體內(nèi)脂質(zhì)合成,可能導(dǎo)致患者肥胖加劇,肥胖女性脂肪組織中芳香化酶mRNA呈現(xiàn)異常高表達(dá),而芳香化酶是雌激素合成的關(guān)鍵,雌激素的合成能力隨脂肪組織增多而增強(qiáng),雌激素增加可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生異常改變,從而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜發(fā)育異常、容受性下降[16]。林韻穎等[17]研究報道,磷脂代謝產(chǎn)物、膽固醇及脂肪代謝均可參與調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜容受性,為臨床預(yù)測和改善子宮內(nèi)膜容受性提供了新的思路。張靜等[18]研究也發(fā)現(xiàn),PCOS女性Em與血清FINS、TCHO、TG、LDL-C等糖脂代謝指標(biāo)關(guān)系密切。由此可見,PCOS不孕癥患者糖脂代謝異常和胰島素抵抗均可引起患者機(jī)體激素水平出現(xiàn)異常變化,共同導(dǎo)致子宮內(nèi)激素內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變,從而影響子宮內(nèi)膜容受性。

4 結(jié)論

PCOS不孕癥患者存在糖脂代謝紊亂的情況,且其與子宮螺旋動脈PI、RI、Em密切相關(guān),可影響子宮內(nèi)膜容受性,對評估PCOS不孕癥患者病情和子宮內(nèi)膜容受性以及治療方案的制定具有一定臨床指導(dǎo)價值。