亓亞楠,馮艷芳,劉會(huì)玲,高輝

(商丘市第一人民醫(yī)院 心血管內(nèi)二科,河南 商丘 476100)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)多是源自患者冠狀動(dòng)脈因硬化或其他原因發(fā)生狹窄或堵塞,進(jìn)而影響冠狀動(dòng)脈供血功能,使心肌血供急劇減少,進(jìn)而心肌發(fā)生嚴(yán)重或持續(xù)性缺血,可增加患者病死率[1]。據(jù)報(bào)道,我國AMI城市死亡率為58.69/10萬,農(nóng)村為74.72/10萬,并呈逐年上升的趨勢(shì),男性發(fā)病率高于女性[2-3]。目前,急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是臨床中治療AMI的常規(guī)方案,可及時(shí)有效開通閉塞或狹窄冠脈血管血流,恢復(fù)心肌血供,有效降低心肌梗死程度和減少梗死面積,但該方法存在再狹窄的風(fēng)險(xiǎn),需要術(shù)后進(jìn)行康復(fù)護(hù)理與管理,才能達(dá)到預(yù)期治療效果[4-5]。因此,對(duì)AMI患者PCI術(shù)后實(shí)施早期心臟康復(fù)具有重要意義。美國心臟學(xué)會(huì)指出AMI患者PCI術(shù)后12～24 h后即可開始早期康復(fù)[6]。我國專家建議PCI術(shù)后患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù),但缺乏患者PCI術(shù)后具體量化操作的方案[7]。本研究通過將早期心臟康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于接受PCI術(shù)的AMI患者中,期待可滿足AMI心臟康復(fù)要求,促使AMI患者在PCI術(shù)后可更好更快恢復(fù),同時(shí)也為臨床AMI患者PCI術(shù)后康復(fù)護(hù)理方案的優(yōu)化提供指導(dǎo)與幫助。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入商丘市第一人民醫(yī)院2020年4月至2021年2月收入的診PCI術(shù)后患者139例為對(duì)象開展研究。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)18周歲<年齡<70周歲;(2)符合WHO制定的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],且患者發(fā)生AMI至入院時(shí)間在12 h內(nèi),且經(jīng)評(píng)估需急診PCI手術(shù);(3)患者術(shù)后LVEF≥40%且Killip分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);(4)下肢功能正常;(5)患者心率55～100次·min-1;(6)無嚴(yán)重心血管并發(fā)癥(如急性心力衰竭、惡性心律失常等);(7)舒張壓60～90 mmHg、收縮壓90～140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);(8)自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在可影響日常生活的并發(fā)癥,如心源性休克;(2)合并運(yùn)動(dòng)相對(duì)或絕對(duì)禁忌證;(3)肝腎功能不全;(4)合并冠心病以外其他心臟疾病;(5)PCI術(shù)未按期進(jìn)行。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為對(duì)照組(70例)和干預(yù)組(69例)。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究獲得商丘市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(倫理編號(hào):2021-013)。

表1 兩組患者一般資料均衡性比較

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理方法。介紹病房環(huán)境、指導(dǎo)患者術(shù)后臥床,告知患者術(shù)后4 h排尿800 mL以上,以排出對(duì)比劑;給予低鹽、低脂、低糖、低熱量、高維生素、高纖維素等飲食,少食多餐,易消化飲食;指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自測(cè)心率,強(qiáng)調(diào)規(guī)律用藥的重要性。還包括基礎(chǔ)護(hù)理、身心護(hù)理、健康宣教和康復(fù)指導(dǎo)等。干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上,接受早期心臟康復(fù)護(hù)理干預(yù)。(1)成立心臟康復(fù)小組。指導(dǎo)小組由1名醫(yī)生與4名護(hù)士組成,具有5 a以上本專業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)。小組成員均參與心臟康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案的制定,對(duì)患者進(jìn)行全程早期心臟康復(fù)護(hù)理,指導(dǎo)患者全程、規(guī)律參與心臟康復(fù)護(hù)理實(shí)踐,指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)出冠心病監(jiān)護(hù)室為止。護(hù)士還負(fù)責(zé)患者資料與問卷的收集。(2)早期心臟康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案制定依據(jù)。該方案通過檢索數(shù)據(jù)庫:蘇格蘭指南網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、澳大利亞衛(wèi)生醫(yī)學(xué)網(wǎng)、中國知網(wǎng)、美國國立指南、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng),收集及分析PCI術(shù)后心臟康復(fù)指南與共識(shí)[9-10],尋求早期心臟康復(fù)實(shí)踐依據(jù),經(jīng)小組討論、咨詢專家并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),最終形成早期心臟康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案。(3)干預(yù)內(nèi)容主要以運(yùn)動(dòng)康復(fù)和日常生活指導(dǎo)為主。①運(yùn)動(dòng)康復(fù):患者PCI術(shù)后4 h即可開始進(jìn)行康復(fù),術(shù)后4 h解除加壓裝置后,可主動(dòng)活動(dòng)上肢,例如握彈力球或握拳等,練習(xí)主動(dòng)翻身,床上自行坐起等;術(shù)后1 d,自行床邊坐位,雙腿下垂,保持每次15～30 min,每日3次;術(shù)后2 d,在護(hù)士監(jiān)督與心率監(jiān)測(cè)下,在床邊站立2～5 min后,扶床走15～30 m,每日2次;術(shù)后3 d,在護(hù)士監(jiān)督與心率監(jiān)測(cè)下,在病室或走廊內(nèi)走30～60 m,每日2次;術(shù)后4 d,在護(hù)士監(jiān)督與心率監(jiān)測(cè)下,在病室或走廊內(nèi)走100～150 m,上下午各進(jìn)行1次,下午走動(dòng)時(shí)可適當(dāng)延長行走距離30～60 m;術(shù)后5 d,可在護(hù)士監(jiān)督下,在患者走廊或病室內(nèi)走150～300 m,上下午各進(jìn)行1次,下午走動(dòng)時(shí)可適當(dāng)延長行走距離60～120 m;術(shù)后6～7 d,在護(hù)士監(jiān)督與心率監(jiān)測(cè)下,病室或走廊內(nèi)走300～500 m,每日2次(下午比上午多走120～200 m)。②日常生活指導(dǎo):患者術(shù)后4 h后,可輔助患者在床上坐起,進(jìn)行進(jìn)餐;術(shù)后1 d,叮囑患者及其家屬,患者可于病床上自行進(jìn)餐,此外,可在床上進(jìn)行洗臉、排泄等簡單生活活動(dòng),但需在護(hù)理人員協(xié)助或心率監(jiān)測(cè)下進(jìn)行;術(shù)后2 d,患者可在床旁邊的座位上進(jìn)行排泄、洗臉等簡單日?；顒?dòng),但需在護(hù)理人員協(xié)助或心率監(jiān)測(cè)下進(jìn)行;也可進(jìn)行沐浴,但需要在家屬協(xié)助下進(jìn)行;術(shù)后3～7 d,患者可進(jìn)入病房內(nèi)衛(wèi)生間進(jìn)行排泄,同時(shí)可在床旁坐位洗臉,可在家屬協(xié)助下進(jìn)行適當(dāng)沐浴活動(dòng),切忌自行沐浴,所有活動(dòng)均需在護(hù)士協(xié)助與心率監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。(4)終止運(yùn)動(dòng)指征。運(yùn)動(dòng)過程中,患者出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常;患者出現(xiàn)心絞痛、胸悶、氣短、心悸、眩暈、面色蒼白、大汗等;心率≥110次·min-1,運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加>靜息心率+20次·min-1;收縮壓異常升高或降低20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);舒張壓異常升高或下降10 mmHg。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)一般資料:包括患者姓名、性別、年齡、受教育程度、身高、體重、疾病診斷、病變血管數(shù)、梗死部位等。(2)心功能評(píng)估[11]：在患者PCI術(shù)后轉(zhuǎn)入與轉(zhuǎn)出冠心病監(jiān)護(hù)室前檢查心臟功能。采用左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)、無創(chuàng)心輸出量(cardiac output,CO)和每搏心輸出量(stroke volume,SV)。其中LVEF與LVEDD采用彩色多普勒血流儀測(cè)量。CO和SV通過分析心室血流阻抗波形分析技術(shù),進(jìn)行實(shí)時(shí)測(cè)量靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)人體血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化,以測(cè)量CO和SV。(3)生活質(zhì)量測(cè)量:患者PCI術(shù)后轉(zhuǎn)入冠心病監(jiān)護(hù)室時(shí)評(píng)估生活質(zhì)量,患者出院1個(gè)月后再次評(píng)估生活質(zhì)量。采用簡明健康狀況量表(36-item short form health survey,SF-36)評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量。量表由美國波士頓健康研發(fā)中心研制開發(fā)[12],主要用于測(cè)量被試者生活質(zhì)量。量表共情感職能、軀體疼痛、社會(huì)功能、一般健康狀況、精力、生理職能、生理機(jī)能、精神健康8個(gè)維度,36個(gè)條目。分值越高表明生活質(zhì)量越高。量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.837。

1.4 資料收集方法

由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的心臟康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)小組成員對(duì)患者進(jìn)行問卷發(fā)放與收集。患者入院24 h內(nèi)收集一般資料與臨床資料,患者PCI術(shù)后轉(zhuǎn)入與轉(zhuǎn)出冠心病監(jiān)護(hù)室前測(cè)量LVEF、LVEDD、CO和SV心功能指標(biāo)?；颊逷CI術(shù)后轉(zhuǎn)入冠心病監(jiān)護(hù)室時(shí)評(píng)估生活質(zhì)量,在患者出院1個(gè)月后采用微信或電話再次評(píng)估生活質(zhì)量。本研究共發(fā)放問卷145份,回收有效問卷139份,有效回收率為95.86%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 心功能評(píng)估結(jié)果

干預(yù)組患者心功能(LVEF、LVEDD、CO、SV)與對(duì)照組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后心功能評(píng)估結(jié)果比較

2.2 生活質(zhì)量

干預(yù)前兩組生活質(zhì)量評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后兩組生理機(jī)能、生理職能、一般健康狀況、社會(huì)功能升高,且相較于對(duì)照組,干預(yù)組升高更為明顯(P<0.05),見表3。

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量對(duì)比分)

3 討論

據(jù)美國心血管協(xié)會(huì)調(diào)查顯示,心臟康復(fù)需要經(jīng)歷3個(gè)階段,分別為院內(nèi)康復(fù)、院外早期康復(fù)/門診康復(fù)、院外長期康復(fù)[13-14]。本研究為患者發(fā)病術(shù)后1～7 d內(nèi)進(jìn)行的干預(yù),干預(yù)地點(diǎn)為重癥監(jiān)護(hù)室/冠心病監(jiān)護(hù)室,康復(fù)的目標(biāo)則為盡可能促使患者恢復(fù)進(jìn)行洗臉、排泄等簡單日?；顒?dòng)的能力,同時(shí)也為院外早期康復(fù)/門診康復(fù)做好充足準(zhǔn)備。本研究結(jié)果顯示,接受早期心臟康復(fù)護(hù)理干預(yù)的PCI術(shù)后患者心功能(LVEF、LVEDD、CO、SV)與對(duì)照組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明早期心臟康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)PCI術(shù)后患者心臟功能改善不明顯。這與Pizzorno等[15]研究結(jié)果不同。Rosenbaum等[16]認(rèn)為,早期心臟康復(fù)能增強(qiáng)心肌收縮與舒張能力,可加強(qiáng)心血管的儲(chǔ)備能力,對(duì)AMI患者左室收縮功能產(chǎn)生有利影響,并提高左室射血分?jǐn)?shù)和心輸出量。Yudi等[17]研究結(jié)果顯示,3個(gè)月的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)能改善PCI術(shù)后患者心肌收縮能力與心臟功能。但本研究未得出以上結(jié)論,這是因?yàn)楸狙芯可婕暗难芯繉?duì)象均為Killip分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者,其心功能狀態(tài)較好,患者在較短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診PCI手術(shù),及時(shí)解除了患者受損心肌缺血狀態(tài),加之本研究干預(yù)時(shí)間較短,干預(yù)效果不明顯等,使早期心臟康復(fù)護(hù)理干預(yù)在改善患者心臟功能方面效果不明顯。

越來越多研究表明,將早期心臟康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于AMI患者PCI術(shù)后護(hù)理中具有重要意義,其可以促使患者無論是生理機(jī)能還是心理活動(dòng)等有效改善,有助患者PCI術(shù)后更好回歸日常生活[13,18]。本研究結(jié)果顯示,相較于對(duì)照組,接受早期心臟康復(fù)護(hù)理干預(yù)的PCI術(shù)后患者,出院1個(gè)月后生活質(zhì)量4個(gè)維度評(píng)分更高,也進(jìn)一步證實(shí)將早期心臟康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于AMI患者PCI術(shù)后有助于提升患者生理機(jī)能、生理職能、一般健康狀況、社會(huì)功能方面的生活質(zhì)量。這與Kroll等[19]研究結(jié)果一致。究其原因,一方面,本研究中患者術(shù)后4 h至術(shù)后7 d均在醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督下開始進(jìn)行心臟康復(fù)實(shí)踐,并在患者自身?xiàng)l件允許的情況下循序漸進(jìn)地開展下床、站立、走步及日常生活活動(dòng),每日按時(shí)按量完成康復(fù)實(shí)踐內(nèi)容,提高患者康復(fù)信心的同時(shí),也增加了患者活動(dòng)耐受能力。Corre等[20]研究認(rèn)為,急診PCI術(shù)后立即開始心臟康復(fù)訓(xùn)練具有較高安全性,其不僅可提升PCI術(shù)治療效果,促使患者更好康復(fù),還不會(huì)增加心律失常、心絞痛等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另一方面,患者術(shù)后長期臥床會(huì)引起交感神經(jīng)興奮,體內(nèi)兒茶酚胺水平升高,促使心率加快,血壓升高,而早期心臟康復(fù)干預(yù)有助于提高患者身體體能,改善日常生活活動(dòng)能力、身體狀況和社會(huì)功能等,促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提高。此外,有研究表明,將早期心臟康復(fù)應(yīng)用于患者術(shù)后康復(fù)中,可幫助患者生活質(zhì)量提升,進(jìn)而促使其更快回歸社會(huì)生活[21-22]。

4 結(jié)論

早期心臟康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案安全可行,雖然在改善患者心臟功能方面作用不明顯,但在提高患者術(shù)后生活質(zhì)量方面效果明顯,適合應(yīng)用于急診PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)領(lǐng)域中。本研究受時(shí)間、人力及樣本量等限制,未能實(shí)現(xiàn)長期跟蹤隨訪,研究結(jié)果有待于進(jìn)一步驗(yàn)證,希望在后續(xù)的研究中增加樣本量,并開展多中心、長期的臨床研究。