李芳芳,張加強(qiáng)

(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科,河南 鄭州 450003)

輕度認(rèn)知障礙(mild cognitive impairment,MCI)是輕度記憶或認(rèn)知損害,但保留正常的日常生活活動(dòng),且無(wú)法用年齡和教育的影響來(lái)解釋,被認(rèn)為是介于認(rèn)知正常老化與癡呆之間的一種中間狀態(tài)[1-2]。MCI患者可表現(xiàn)為語(yǔ)言、視覺空間技能、注意力和執(zhí)行功能方面的一種或多種認(rèn)知障礙,伴或不伴記憶缺陷。據(jù)估計(jì),MCI的總患病率為15.56%(95% CI:13.24～18.03%)[3],75～79歲年齡組的 MCI 發(fā)病率為每1 000人每年22.5人,85歲及以上年齡組的發(fā)病率攀升至60.1人[4]。MCI在老年人中相對(duì)常見,占該人群的6.7%～25.2%[5],但通常未被診斷出來(lái)。術(shù)前存在的認(rèn)知障礙與圍手術(shù)期不良結(jié)局增加有關(guān)[6],包括手術(shù)不成功[7]、再次住院發(fā)生率升高[8]、住院時(shí)間延長(zhǎng)和并發(fā)癥延長(zhǎng)[9]以及術(shù)后發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)增加[6,10]。術(shù)前識(shí)別MCI對(duì)于術(shù)后認(rèn)知障礙和術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)分層至關(guān)重要[11-12]。

用于MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM-V)[13]和彼得森標(biāo)準(zhǔn)[14]以及神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試或篩查測(cè)試。認(rèn)知測(cè)試越精確,相關(guān)的時(shí)間花費(fèi)和對(duì)進(jìn)行測(cè)試人員的資格要求就越高。在高節(jié)奏的臨床環(huán)境中,專業(yè)的神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試繁瑣且耗時(shí)較長(zhǎng),已被證明是不切實(shí)際的。到目前為止,“完美”的認(rèn)知篩查工具尚未達(dá)成共識(shí)。適用于術(shù)前環(huán)境MCI篩查的理想工具需要具有以下特征:用時(shí)短、高靈敏性和特異性、在術(shù)前老年人群中得到驗(yàn)證。

臨床上迫切需要合適的神經(jīng)心理學(xué)量表用于術(shù)前認(rèn)知篩查,本文對(duì)國(guó)內(nèi)外目前可用于術(shù)前MCI評(píng)估的工具進(jìn)行了綜述,擬為老年患者術(shù)前MCI評(píng)估的選擇提供參考。

1 簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination,MMSE)

MMSE是應(yīng)用最廣泛的認(rèn)知篩查工具之一[15]。該測(cè)試評(píng)估多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域,包括定向、注意力和計(jì)算、即時(shí)回憶、語(yǔ)言、短期記憶和構(gòu)建能力,總分為30分,用時(shí)5～10 min。在不同的研究中,MMSE鑒別MCI的臨界值不同,準(zhǔn)確度差異較大,靈敏度為13%～97%,特異度為60%～100%[16-18]。然而,MMSE鑒別輕度認(rèn)知障礙的靈敏度有限,考慮到MMSE在靈敏度和特異度方面的差異,在早期識(shí)別潛在MCI患者方面,MMSE可能是一種不太可靠的認(rèn)知測(cè)試[17,19]。

2 蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)

MoCA是認(rèn)知篩查最常用的工具之一,已被翻譯成35種語(yǔ)言版本[20]。MoCA包括30個(gè)簡(jiǎn)短的問(wèn)題,測(cè)試多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域,包括短期記憶、視覺空間技能、執(zhí)行功能、注意力、注意力和工作記憶、語(yǔ)言和方向,可幫助醫(yī)療保健專業(yè)人員發(fā)現(xiàn)認(rèn)知障礙的細(xì)微體征,從而進(jìn)行早期診斷和患者護(hù)理。

MoCA首先由Nasreddine等[21]發(fā)表,在隨后的驗(yàn)證研究中報(bào)道,MoCA檢測(cè)MCI的靈敏度為90%,特異度為87%,最佳臨界值為25及以下,該研究MCI的診斷在心理診所經(jīng)專業(yè)的神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估進(jìn)行。Sokoowska等[20]分析了波蘭版MoCA的可靠性,他們證明MoCA≤24的臨界值下檢測(cè)MCI的靈敏度為89.5%,特異度為74.1%。在這項(xiàng)研究中,MCI的鑒定基于DSM-V標(biāo)準(zhǔn)。Pas等[22]的一篇綜述報(bào)道,MoCA在老年人群中檢測(cè)MCI的靈敏度和特異度范圍最高,靈敏度為81%～93%,特異度為74%～89%,具有較高的靈敏度和特異度。

雖然MoCA被認(rèn)為是一項(xiàng)相對(duì)全面的測(cè)試,但測(cè)試耗時(shí)較長(zhǎng)(≥10 min)以及受到教育水平的干擾[23-24],導(dǎo)致其應(yīng)用受到限制,特別是在術(shù)前環(huán)境MCI的篩查中。

3 時(shí)鐘繪圖測(cè)試(clock drawing test,CDT)

CDT是最常用的認(rèn)知篩查工具之一[25]。CDT通過(guò)指示受試者在白紙上繪制“1點(diǎn)10分”的時(shí)鐘,不僅可以評(píng)估視空間結(jié)構(gòu)能力、數(shù)字排序和計(jì)劃能力,還可以反映語(yǔ)言能力、短時(shí)記憶、執(zhí)行能力等。因用時(shí)短且不受患者語(yǔ)言和教育水平影響,而被臨床醫(yī)生廣泛接受。

Vhnálek等[26]進(jìn)行了一項(xiàng)研究,評(píng)估了醫(yī)生(有/沒有認(rèn)知神經(jīng)病學(xué)專業(yè))和神經(jīng)心理學(xué)家對(duì)CDT進(jìn)行主觀評(píng)分的診斷準(zhǔn)確性,結(jié)果發(fā)現(xiàn)即使在無(wú)經(jīng)驗(yàn)的評(píng)分者中,區(qū)分遺忘性輕度認(rèn)知障礙患者和認(rèn)知健康的老年人的靈敏度也較高。CDT對(duì)實(shí)施者的要求資格不高,易于實(shí)施。

目前多種評(píng)分系統(tǒng),不同的評(píng)分系統(tǒng)強(qiáng)調(diào)CDT可以評(píng)估的不同認(rèn)知功能。許多評(píng)分系統(tǒng)也被特別地定制來(lái)檢測(cè)與特定疾病相關(guān)的損害[27-28]。我國(guó)通常采用4分法計(jì)分,在國(guó)外廣泛應(yīng)用的Sullderlalld評(píng)分系統(tǒng)總分為10分。Rakusa等[29]研究顯示,與MMSE相比,使用CDT篩查MCI的靈敏度更高(20%比69%)。最近一項(xiàng)meta分析中,CDT 研究的總體 MCI 患病率為20.7% (95% CI:19.4～22.0) ,靈敏度為55.7% (52.2%～59.2%) ,特異度為58.9% (57.1%～60.6%) ,曲線下面積(area under the curve,AUC)為0.65[11]。目前國(guó)外還開發(fā)出改良版的CDT測(cè)試,通過(guò)在平板上繪圖,將空氣中的時(shí)間、表面上的時(shí)間、總時(shí)間、速度、壓力、壓力/速度關(guān)系、每分鐘筆畫數(shù)、不繪畫時(shí)間、筆劃方向和長(zhǎng)度、CDT分?jǐn)?shù)等參數(shù)進(jìn)行系統(tǒng)綜合評(píng)估,該方法對(duì)MCI診斷準(zhǔn)確率為81.5%[30]。除單獨(dú)應(yīng)用外,CDT也是多種成套認(rèn)知功能檢測(cè)工具的一部分,常與其他量表聯(lián)合應(yīng)用。

4 快速認(rèn)知篩查量表(rapid cognitive screening,RCS)

RCS是一種簡(jiǎn)短的認(rèn)知障礙篩查工具(<3 min),包括3個(gè)項(xiàng)目:回憶、時(shí)鐘繪圖和洞察力,滿分為10分。RCS源自圣路易斯大學(xué)精神狀態(tài)(Veterans Affairs Saint Louis University mental status,SLUMS)測(cè)試[31],該研究報(bào)道,MCI的最佳臨界分?jǐn)?shù)為≤7(靈敏度為0.87,特異度為0.70),分?jǐn)?shù)為6～7分時(shí)診斷為MCI,癡呆的最佳臨界分?jǐn)?shù)為≤5(靈敏度為0.89,特異度為0.94)。

Koc Okudur等[32]對(duì)土耳其語(yǔ)版本的RCS(RCS-T)在識(shí)別認(rèn)知障礙患者中的有效性和可靠性進(jìn)行了驗(yàn)證,靈敏度為85.85%,特異度為87.56%。該研究中MCI的診斷是根據(jù)DSM-V的標(biāo)準(zhǔn)做出的。在最近的一項(xiàng)meta分析中,RCS 檢測(cè)MCI的靈敏度為82%,特異度為79%[11]。該研究提出,RCS可能是一種有前途的MCI篩查工具,其靈敏度和特異度比Mini-Cog、 六項(xiàng)篩查和CDT更高,但還需要在術(shù)前環(huán)境中進(jìn)一步驗(yàn)證以確定其有效性。

5 全科醫(yī)生認(rèn)知功能評(píng)估量表(general practitioner’s assessment of cognition,GPCOG)

GPCOG由Brodaty等[33]在2002年發(fā)表,來(lái)源于劍橋認(rèn)知功能測(cè)試、老年心理評(píng)估量表、工具性日常生活活動(dòng)量表。量表分為患者部分(9分)和知情者部分(6分),其中患者部分包括9個(gè)條目,共9分,9分提示正常,5～8分提示認(rèn)知功能存在問(wèn)題,0～4分提示認(rèn)知障礙,9分及0～4分者無(wú)需再進(jìn)行知情者問(wèn)卷,5～8分則需要進(jìn)一步評(píng)估知情者問(wèn)卷,知情者問(wèn)卷包括6個(gè)的問(wèn)題,共6分,要求知情者將患者當(dāng)前的能力與前幾年比較,0～3分提示認(rèn)知障礙;4～6分提示認(rèn)知正常。患者部分不超過(guò)4 min,知情者訪談不超過(guò)2 min。

朱敏捷等[34]在2010年首次將該量表引入國(guó)內(nèi)。劉亞林等[35]隨后進(jìn)行了驗(yàn)證研究,以GPOCOG總分12分為界,GPCOG用于篩查MCI的靈敏度為70.05%,特異度為69.52%,該研究根據(jù)Petersen標(biāo)準(zhǔn)診斷MCI。GPOCOG用時(shí)較短、容易操作,知情者部分的補(bǔ)充可以提供更可靠的信息,但是目前關(guān)于GPOCOG對(duì)MCI篩查效度的研究尚不充分,仍然需要更多臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。

6 Mini-Cog

Mini-Cog在2000年被提出,測(cè)試包括3項(xiàng)單詞記憶(3分,每個(gè)單詞1分)和1個(gè)CDT(2分,畫出數(shù)字1分,畫出數(shù)字和指針2分),總分為5分[36]。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):CDT測(cè)試后正確回憶每個(gè)單詞得1分,0分提示認(rèn)知障礙;3分提示無(wú)認(rèn)知障礙;1或2分的患者根據(jù)CDT進(jìn)行分類(CDT正常提示無(wú)認(rèn)知障礙,而CDT異常提示認(rèn)知障礙)。

Carnero-pardo等[37]的一項(xiàng)橫斷面研究,將認(rèn)知障礙定義為輕度認(rèn)知障礙+癡呆。認(rèn)知診斷由2名具有認(rèn)知和行為神經(jīng)病學(xué)專業(yè)知識(shí)的高級(jí)神經(jīng)科醫(yī)生在就診、神經(jīng)學(xué)檢查、精神狀態(tài)檢查和正式的神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估后進(jìn)行。這項(xiàng)研究報(bào)告稱,Mini-Cog檢測(cè)整體認(rèn)知障礙(即MCI和阿爾茨海默癥的總和)的靈敏度為71%,特異度為90%,最佳臨界分?jǐn)?shù)為2分及以下。Li等[38]研究表明,在中國(guó)門診患者中,Mini-Cog 對(duì)MCI的靈敏度為85.71%,特異度為79.41%。Mini-Cog評(píng)估用時(shí)很短(3～4 min),很容易被患者接受,而且Mini-Cog受年齡和教育水平的影響較小。

7 迷你阿登布魯克認(rèn)知測(cè)試(mini-addenbrooke’s cognitive examination,Mini-ACE/MACE)

Mini-ACE/MACE是阿登布魯克認(rèn)知測(cè)驗(yàn)修訂版(ACE-R)和第3版(ACE-Ⅲ)的縮短版本。Mini-ACE包括注意力、記憶力(7項(xiàng)名稱和地址)、語(yǔ)言流利性、時(shí)鐘繪圖和記憶回憶測(cè)試(分?jǐn)?shù)范圍0～30,受損至正常)的測(cè)試,用時(shí)5～10 min。

Larner等[39]在2014—2018年納入了755名接受MACE評(píng)估的患者。研究報(bào)告在≤20的臨界點(diǎn)診斷癡呆的靈敏度為91%,特異度為71%;在≤24的臨界點(diǎn)診斷MCI的靈敏度為90%,特異度為57%。癡呆或輕微認(rèn)知障礙的診斷是由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生使用標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)(DSM-IV; Petersen)。Pan等[40]評(píng)估了中文版Mini-ACE在檢測(cè)MCI方面的有效性,中文版Mini-ACE的最佳臨界分?jǐn)?shù)為77,靈敏度為81.05%,特異度為82.37%。研究根據(jù)Bondi等[41]提出的精算神經(jīng)心理學(xué)方法進(jìn)行了一系列神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試來(lái)診斷MCI。

8 老年化與癡呆鑒別的八項(xiàng)訪談(the eight-item interview to differentiate aging and dementia,AD8)量表

AD8是2005年由華盛頓大學(xué)發(fā)明的基于患者信息的訪談篩查量表[42]。量表的八項(xiàng)訪談?dòng)?個(gè)是/否問(wèn)題組成,對(duì)受試者的記憶力、解決問(wèn)題的能力、方向感以及過(guò)去幾年認(rèn)知功能對(duì)日?；顒?dòng)的影響進(jìn)行了評(píng)估?？偡譃?分,建議認(rèn)知受損的臨界分?jǐn)?shù)為≥2。AD8評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)短,通常需要2～3 min完成,使用者不需要進(jìn)行專門訓(xùn)練,參與者可以在無(wú)醫(yī)療人員協(xié)助的情況下進(jìn)行自我管理。

AD8已在老年人群中得到驗(yàn)證,是識(shí)別認(rèn)知功能障礙的有效篩查工具[43-44]。Chen等[45]的meta分析表明AD8篩查MCI的靈敏度為72%～91%,特異度為67%～78%。Pourshams等[46]使用波斯語(yǔ)AD8區(qū)分MCI和年齡相關(guān)的正常認(rèn)知變化,靈敏度和特異度分別為80%和83%,AUC為0.88。最佳臨界分?jǐn)?shù)為2,該研究以DSM-V作為診斷MCI的金標(biāo)準(zhǔn)。Wang等[47]使用中文版AD8對(duì)在社區(qū)居住的老年人中進(jìn)行MCI篩查,臨界值為4分,靈敏度和特異度分別為50.5%和78.0%,AUC為0.645(95%置信區(qū)間:0.578～0.711),表明區(qū)分患有MCI的老年人和具有正常認(rèn)知功能的老年人的能力較差。MCI的診斷由精神科醫(yī)生根據(jù)Peterson標(biāo)準(zhǔn)做出。

9 記憶和執(zhí)行篩查量表(memory and executive screening,MES)

MES是由Guo等[48]于2012年開發(fā)的專門用于MCI篩查的量表,由測(cè)試短期記憶和學(xué)習(xí)的MES-5R和測(cè)試執(zhí)行功能的MES-EX兩部分組成。記憶部分MES-5R是一項(xiàng)有10個(gè)要點(diǎn)的句子的5次回憶,前3次為學(xué)習(xí)后即刻回憶,第4次為間隔1 min后的回憶,第5次為間隔約5 min后回憶。5次回憶得分的總和是MES-5R,反映了即時(shí)和延遲的記憶和學(xué)習(xí)能力;MES-EX的4個(gè)子測(cè)驗(yàn)分別是分類流暢性測(cè)驗(yàn)、順序運(yùn)動(dòng)任務(wù)、沖突指令任務(wù)和行/不行任務(wù),反映了執(zhí)行能力。總分是100分,MES-5R和MES-EX各50分。2個(gè)子測(cè)試都可以在7 min內(nèi)完成。

Pan等[49]的研究報(bào)道,MES識(shí)別MCI的靈敏度為0.886,特異度為0.834,AUC為0.774。MSE識(shí)別輕微認(rèn)知下降(subtle cognitive decline,SCD)的靈敏度為74.3%,特異度為60.8%,AUC為0.738,最佳臨界值為84。該研究所有對(duì)象都接受了標(biāo)準(zhǔn)化的綜合神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試,根據(jù)Jak和Bondi提出的精算神經(jīng)心理學(xué)方法[41]進(jìn)行了一系列神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試來(lái)診斷MCI。郝立曉等[50]制定了MES量表的北京常模。最佳截?cái)嘀禐?6分,該截?cái)嘀祬^(qū)分MCI的AUC為0.847。目前普遍認(rèn)為MES內(nèi)容簡(jiǎn)單,用時(shí)短,受教育水平對(duì)評(píng)分的影響較小,適用于社區(qū)或門診醫(yī)生對(duì)MCI患者情景記憶及執(zhí)行功能受損狀況的篩查,但其應(yīng)用于圍手術(shù)期認(rèn)知篩查的有效性尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。

10 快速輕度認(rèn)知障礙篩查(the quick mild cognitive impairment screen,QMCI)

QMCI由O’Caoimh等[51]開發(fā),目的是創(chuàng)建一種快速和更準(zhǔn)確的檢測(cè)MCI和癡呆的篩查測(cè)試。QMCI 的最高總分為100分,包括6個(gè)子測(cè)試:定向(10分)、注冊(cè)(5分)、時(shí)鐘繪制(15分)、延遲回憶(20分)、語(yǔ)言流利度(20分)和邏輯記憶(30分),50分是認(rèn)知障礙的分界線。QMCI可以在3～5 min內(nèi)完成。

Messinis等[52]使用希臘版QMCI量表對(duì)老年人進(jìn)行篩查,結(jié)果顯示,區(qū)分主觀認(rèn)知下降和MCI患者,OMCI的臨界值為<71,靈敏度為80%,特異度為78%。區(qū)分MCI和癡呆的最佳臨界值為<55,靈敏度為88%,特異度為79%。本研究的所有患者均接受了詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、全面的神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估以及常規(guī) CT 和/或 MRI 掃描,診斷由經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)?？漆t(yī)生根據(jù)上述發(fā)現(xiàn)確定。在Glynn等[53]的綜述中,QMCI與其他短期認(rèn)知篩查測(cè)試進(jìn)行了比較?？偣灿?篇文章比較了QMCI和其他認(rèn)知篩查在檢測(cè)MCI和癡呆方面的靈敏度和特異度。數(shù)據(jù)顯示,QMCI區(qū)分MCI和正常認(rèn)知的靈敏度為82%,特異度為82%;區(qū)分癡呆與正常認(rèn)知的靈敏度為95%,特異度為83%。

11 結(jié)論與展望

老年患者術(shù)前MCI的發(fā)生率較高,并與術(shù)后不良結(jié)局密切相關(guān),老年患者的術(shù)前認(rèn)知功能評(píng)估具有重要意義,然而卻常常被忽視。術(shù)前認(rèn)知功能的常規(guī)篩查可能有助于預(yù)防或治療術(shù)后認(rèn)知障礙,并減輕其對(duì)許多老年手術(shù)患者的負(fù)擔(dān)。在繁重的術(shù)前環(huán)境中,需要簡(jiǎn)短有效的篩查工具,目前有許多經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的工具可以用于篩查MCI,然而對(duì)于哪種工具最適合術(shù)前環(huán)境尚未達(dá)成共識(shí)。本文對(duì)國(guó)內(nèi)外目前可用于術(shù)前輕度認(rèn)知評(píng)估的工具進(jìn)行了綜述,希望能在以后的不斷實(shí)踐與總結(jié)中研發(fā)出更簡(jiǎn)便、更準(zhǔn)確、針對(duì)圍手術(shù)期不同人群的評(píng)估量表。