呂新遠(yuǎn),萬品文,萬春

(南陽市中心醫(yī)院 普通外科肝臟病區(qū),河南 南陽 473000)

調(diào)查顯示,膽囊結(jié)石(gallbladder stone,GS)合并膽總管結(jié)石(common bile duct stone,CBDS)是常見的肝膽外科病變,易發(fā)生黃疸、高熱、寒戰(zhàn)、腹痛等臨床癥狀,具有起病急、病程短、癥狀重等特點(diǎn),若未及時(shí)處理,易導(dǎo)致膽管梗阻、化膿性膽管炎等嚴(yán)重病變發(fā)生,甚至可危及患者生命。近年隨著人口老齡化、生活方式及飲食結(jié)構(gòu)改變,GS合并CBDS患病率呈上升趨勢[1-2]。腹腔鏡微創(chuàng)取石術(shù)近年來是治療GS合并CBDS的常用手段,雖然具有一定的微創(chuàng)性,但其作為侵入性診治技術(shù),術(shù)后極易并發(fā)急性膽管炎、消化道出血、胰腺炎等,尤以胰腺炎最為常見[3]。臨床指出,胰腺炎可加劇患者術(shù)后痛苦,延長住院時(shí)間,影響整體手術(shù)治療獲益,另有超過5%患者可演變?yōu)橹匕Y胰腺炎,引發(fā)器官功能障礙、代謝紊亂,增加病死風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此,針對擬行腹腔鏡微創(chuàng)取石術(shù)治療的GS合并CBDS患者,若能早期識別胰腺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素,提前制定預(yù)防及治療措施,對減少胰腺炎發(fā)生、改善患者預(yù)后具有積極意義[5]。鑒于此,本研究重點(diǎn)分析老年GS合并CBDS患者腹腔鏡微創(chuàng)取石術(shù)后并發(fā)胰腺炎的危險(xiǎn)因素,并構(gòu)建胰腺炎預(yù)測模型,旨在為臨床預(yù)防術(shù)后胰腺炎的發(fā)生提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)南陽市中心醫(yī)院倫理委員會審批通過,選取南陽市中心醫(yī)院2020年1月至2023年1月收治的行腹腔鏡微創(chuàng)取石術(shù)治療的372例老年GS合并CBDS患者。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《實(shí)用肝膽外科學(xué)》[6]中 GS和CBDS的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)臨床癥狀、磁共振成像及腹部CT檢查確診;病歷信息基本完整;年齡≥60歲;結(jié)石直徑<3 cm;具有腹腔鏡微創(chuàng)取石術(shù)手術(shù)指征,且患者同意手術(shù)治療;首次接受手術(shù)治療;術(shù)前血清淀粉酶水平正常。排除標(biāo)準(zhǔn):膽道狹窄、排泄障礙者;重要器官器質(zhì)性病變;有肝、膽、胰腺其他原發(fā)性腫瘤;插管、插鏡未成功;嚴(yán)重膽系感染;伴意識障礙、嚴(yán)重精神疾病。

1.2 研究方法

1.2.1胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組

(1)符合胰腺炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。(2)惡心、嘔吐、腹部疼痛等癥狀持續(xù)>24 h,腹痛加重或再次出現(xiàn)新腹痛。(3)增強(qiáng)CT/磁共振成像或腹部超聲呈胰腺炎影響學(xué)改變。(4)血清淀粉酶或脂肪酶至少高于正常上限值3倍。根據(jù)腹腔鏡微創(chuàng)取石術(shù)后是否并發(fā)胰腺炎,將372例老年GS合并CBDS患者分為胰腺炎組和非胰腺炎組。

1.2.2臨床資料收集

于科室病房信息管理系統(tǒng)中調(diào)取372例老年GS合并CBDS患者的臨床資料:性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、病程、飲酒史、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石直徑、總膽紅素(total bilirubin,TBIL)、高血壓、糖尿病、膽總管直徑、膽總管夾角、膽囊壁厚度、手術(shù)時(shí)間、造影次數(shù)、引流管留置時(shí)間、乳頭旁憩室、胰管顯影、胰腺支架與鼻膽管引流、行胰管括約肌切開術(shù)、行膽道括約肌切開術(shù)。

血清TBIL檢測方法:取患者清晨2 mL空腹靜脈血,2 500 r·min-1(離心半徑為8 cm)離心10 min,取上層血清,以全自動生化分析儀(日本日立公司,型號7600-110)測定血清TBIL水平,正常參考值為1.7～17.1 μmol·L-1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡微創(chuàng)取石術(shù)后胰腺炎發(fā)生率

372例老年GS合并CBDS患者行腹腔鏡微創(chuàng)取石術(shù)后胰腺炎發(fā)生率為13.71%(51/372),即胰腺炎組51例,非胰腺炎組321例。

2.2 單因素分析結(jié)果

單因素分析顯示,胰腺炎組和非胰腺炎組年齡、BMI、病程、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石直徑、性別、高血壓、飲酒史、糖尿病、TBIL、膽總管直徑、膽總管夾角、膽囊壁厚度、手術(shù)時(shí)間、造影次數(shù)、引流管留置時(shí)間、行膽道括約肌切開術(shù)情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組乳頭旁憩室、胰管顯影、胰腺支架與鼻膽管引流、行胰管括約肌切開術(shù)患者占比比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組單因素分析結(jié)果

2.3 二元logistic回歸分析結(jié)果

以老年GS合并CBDS患者腹腔鏡微創(chuàng)取石術(shù)后是否并發(fā)胰腺炎為因變量(否=0;是=1),單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo):乳頭旁憩室、胰管顯影、胰腺支架與鼻膽管引流、行胰管括約肌切開術(shù)為自變量(自變量賦值見表2)。二元logistic回歸分析結(jié)果顯示,乳頭旁憩室、胰管顯影、胰腺支架與鼻膽管引流、行胰管括約肌切開術(shù)為老年GS合并CBDS患者腹腔鏡微創(chuàng)取石術(shù)后并發(fā)胰腺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值

表3 二元logistic回歸分析結(jié)果

2.4 logistic多因素回歸模型對老年GS合并CBDS患者腹腔鏡微創(chuàng)取石術(shù)后并發(fā)胰腺炎的預(yù)測價(jià)值

logistic回歸模型統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)集,得到老年GS合并CBDS患者腹腔鏡微創(chuàng)取石術(shù)后并發(fā)胰腺炎的預(yù)測概率P。根據(jù)預(yù)測值和真實(shí)值繪制ROC曲線,結(jié)果表明,AUC為0.860(95%CI:0.792～0.933),敏感度為90.20%,特異度為67.29%。

3 討論

隨著醫(yī)療科技發(fā)展,微創(chuàng)手術(shù)成為肝膽結(jié)石治療的首選方案,但受眾多因素影響,術(shù)后并發(fā)胰腺炎,影響患者的預(yù)后效果。本研究數(shù)據(jù)顯示,372例行腹腔鏡微創(chuàng)取石術(shù)治療的老年GS合并CBDS患者中,有51例發(fā)生胰腺炎,發(fā)生率為13.71%,遠(yuǎn)高于以往報(bào)道的6.52%[8],考慮可能是樣本量與地區(qū)差異的原因,提示老年GS合并CBDS患者腹腔鏡微創(chuàng)取石術(shù)后并發(fā)胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)較高,需給予重視。臨床實(shí)踐顯示,胰腺炎可引起惡心、腹痛等癥狀,受各種因素影響,嚴(yán)重者可猝死,即使治療后能有效減輕癥狀,但其對手術(shù)效果已造成不可挽回影響,由此可見,早期預(yù)防尤為關(guān)鍵[9-10]。然而,既往研究多傾向于胰腺炎危險(xiǎn)因素及臨床治療方案等方面,對危險(xiǎn)因素模型預(yù)測鮮有報(bào)道,臨床篩查腹腔鏡微創(chuàng)取石術(shù)后并發(fā)胰腺炎的高風(fēng)險(xiǎn)患者仍有較大發(fā)展空間。

董維峰等[11]研究發(fā)現(xiàn),高齡是胰膽管系統(tǒng)疾病患者術(shù)后并發(fā)胰腺炎的保護(hù)因素。與之不同的是,本研究單因素及多因素均未顯示二者相關(guān),考慮與本研究病例少、年齡相近(均為老年患者)有關(guān),有待進(jìn)一步進(jìn)行大樣本研究探討。(1)乳頭旁憩室。本研究證實(shí),乳頭旁憩室為老年GS合并CBDS患者腹腔鏡微創(chuàng)取石術(shù)后并發(fā)胰腺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這可能是因?yàn)?乳頭旁憩室影響胰膽管通暢和膽汁引流,從而引發(fā)膽道感染,增加術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率,本研究支持這一觀點(diǎn)[12]。王鶴英等[13]報(bào)道,十二指腸乳頭旁憩室可明顯增加腸梗阻風(fēng)險(xiǎn),誘發(fā)胰腺炎,與本研究結(jié)果相符。(2)胰管顯影。本研究證實(shí),胰管顯影為老年GS合并CBDS患者腹腔鏡微創(chuàng)取石術(shù)后并發(fā)胰腺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。已有報(bào)道證實(shí),胰管顯影是引起胰腺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,本研究亦支持這一觀點(diǎn)[14]。產(chǎn)生此結(jié)果的原因可能是由于造影劑注入壓力可損傷導(dǎo)管腺泡細(xì)胞、上皮細(xì)胞,而胰管內(nèi)高壓可提升胰酶酶原活性,使得自我消化過程提前,增加胰腺炎患病風(fēng)險(xiǎn)[15]。故胰管顯影操作過程中,需結(jié)合患者具體情況,合理注入造影劑,同時(shí)動作緩慢,防止造成胰管靜水壓損傷。(3)胰腺支架與鼻膽管引流。本研究結(jié)果顯示,胰腺支架與鼻膽管引流為老年GS合并CBDS患者腹腔鏡微創(chuàng)取石術(shù)后并發(fā)胰腺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這表明老年GS合并CBDS患者術(shù)中行胰腺支架與鼻膽管引流,術(shù)后更易并發(fā)胰腺炎。(4)胰管括約肌切開術(shù)。本研究結(jié)果證實(shí),行胰管括約肌切開術(shù)為老年GS合并CBDS患者腹腔鏡微創(chuàng)取石術(shù)后并發(fā)胰腺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與張巖等[16]研究結(jié)果相近。分析原因,胰管括約肌切開術(shù)可引起電流熱效應(yīng),損傷胰管開口附近管壁,導(dǎo)致胰管開口水腫,使得胰液滲漏至管外引起胰腺炎[17]。因此,臨床行胰管括約肌切開術(shù)時(shí),需小心使用切開電流,盡量避免電灼傷。

另外,本研究基于微創(chuàng)術(shù)后并發(fā)胰腺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素構(gòu)建預(yù)測模型,發(fā)現(xiàn)該模型預(yù)測的AUC、敏感度、特異度分別為0.860、90.20%、67.29%,提示該預(yù)測模型對老年GS合并CBDS患者腹腔鏡微創(chuàng)取石術(shù)后并發(fā)胰腺炎具有良好預(yù)測效能。臨床可結(jié)合上述模型,及早識別篩查胰腺炎高危人群,嚴(yán)格把關(guān)適應(yīng)證,并提前制定相應(yīng)預(yù)防措施,減少胰腺炎發(fā)生,這對手術(shù)治療效果及患者預(yù)后有著積極意義。

4 結(jié)論

乳頭旁憩室、胰管顯影、胰腺支架與鼻膽管引流、行胰管括約肌切開術(shù)與老年GS合并CBDS患者腹腔鏡微創(chuàng)取石術(shù)后并發(fā)胰腺炎明顯相關(guān),基于上述因素構(gòu)建預(yù)測模型具有良好預(yù)測效能,對上述危險(xiǎn)因素進(jìn)行針對性預(yù)防干預(yù),可減少術(shù)后胰腺炎的發(fā)生,改善患者的預(yù)后。