石淼,張松雨,李燕

(南陽市中心醫(yī)院 a.全科醫(yī)學(xué)科;b.心內(nèi)二科,河南 南陽 473001)

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)屬于常見心血管疾病,多見于老年患者,且據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計,冠心病所有死亡病例中65歲以上老年患者占據(jù)80%以上,其中多數(shù)為ACS,此類患者的防治工作難度較大[1-2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)是治療ACS患者的有效方式,而在臨床實際中,部分老年ACS患者經(jīng)PCI術(shù)治療后仍會發(fā)生病情惡化或心源性不良事件,其中心力衰竭為最嚴(yán)重的PCI術(shù)不良事件,不僅會降低患者的生存質(zhì)量,還顯著增加死亡的風(fēng)險[3-5]。因此,早期識別老年ACS患者PCI術(shù)后發(fā)生心力衰竭的影響因素,采取有效的措施進行預(yù)防干預(yù),減少老年ACS患者PCI術(shù)后心力衰竭的發(fā)生對改善ACS患者的預(yù)后,降低死亡率具有重要意義。此前有文獻指出,PCI術(shù)后心力衰竭的發(fā)生可能與ACS發(fā)病機制復(fù)雜、老年患者機體器官功能減退及PCI術(shù)的有創(chuàng)性等多種因素有關(guān)[6-7],但老年ACS患者PCI術(shù)后發(fā)生心力衰竭影響因素尚未明確。鑒于此,本研究嘗試分析老年ACS患者PCI術(shù)后發(fā)生心力衰竭的危險因素,為臨床早期制定預(yù)防性干預(yù)措施,降低老年ACS患者PCI術(shù)后發(fā)生心力衰竭風(fēng)險提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取南陽市中心醫(yī)院2019年1月至2023年1月收治的行PCI術(shù)治療的老年ACS患者350例。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲;符合ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];具備PCI術(shù)適應(yīng)證;患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有其他心臟病者;既往有心力衰竭史者;感染新型冠狀肺炎者;合并腎功能不全者;因新型冠狀肺炎疫情影響無法配合研究及隨訪者;合并造血系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)疾病者;伴有免疫性、感染性疾病者;存在PCI術(shù)禁忌者。本研究經(jīng)南陽市中心醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 研究方法

1.2.1分組標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均行PCI術(shù)治療,術(shù)后隨訪6個月,根據(jù)PCI術(shù)后6個月內(nèi)是否發(fā)生心力衰竭將350例ACS患者分為無心衰組和心衰組。心力衰竭判斷標(biāo)準(zhǔn):符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[9]中心力衰竭相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2臨床資料收集

根據(jù)患者的臨床病歷收集患者臨床資料,主要包括性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、ACS類型、心功能分級、冠脈狹窄程度、冠脈病變支數(shù)、合并心律失常、心房顫動、飲酒史、吸煙史、高血壓、腦卒中、糖尿病、植入支架數(shù)量、完全血運重建、PCI術(shù)前血脂四項[總膽固醇(total cholesterol,TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、甘油三酯(triglycerides,TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)]、超聲心動圖指標(biāo)[左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)]、N末端前腦利鈉肽(N-terminal pro brain natriuretic peptide,NT-proBNP)、D-二聚體(D-dimer,D-D)、血尿酸(serum uric acid,SUA)及術(shù)后用藥情況。

1.3 質(zhì)量控制

所有資料均由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)合格的數(shù)據(jù)錄入人員在EpiData 3.1數(shù)據(jù)庫進行雙錄入,由專門的監(jiān)查人員核對所錄入的數(shù)據(jù)資料與原始數(shù)據(jù)資料的一致性,若不一致,則根據(jù)原始數(shù)據(jù)資料進行修改,確認無誤后鎖定。交由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)合格的統(tǒng)計人員進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 老年ACS患者PCI術(shù)后心力衰竭發(fā)生情況

350例老年ACS患者PCI術(shù)治療6個月后,發(fā)生心力衰竭73例,心力衰竭發(fā)生率為20.86%(73/350),即心衰組73例,非心衰組277例。

2.2 心衰組與非心衰組臨床資料比較

心衰組與非心衰組性別、BMI、飲酒史、吸煙史、ACS類型、植入支架數(shù)量、合并高血壓、糖尿病、腦卒中、心房顫動、TC、TG、LDL-C、HDL-C水平、超聲指標(biāo)LVEDD、完全血運重建、術(shù)后用藥情況比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);兩組年齡、心功能分級、冠脈狹窄程度、冠脈病變支數(shù)、合并心律失常、血清NT-proBNP、D-D、SUA水平、超聲指標(biāo)LVEF比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 心衰組與無心衰組臨床資料比較

2.3 老年ACS患者PCI術(shù)后發(fā)生心力衰竭的影響因素二元logistic回歸分析

將老年ACS患者PCI術(shù)后是否發(fā)生心力衰竭作為因變量,單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量(變量賦值方法見表2),進行二元logistic回歸分析,結(jié)果顯示,年齡大、心功能分級≥Ⅲ級、冠脈重度狹窄、冠脈多支病變支數(shù)、合并心律失常、血清NT-proBNP、D-D、SUA水平升高、LVEF下降是老年ACS患者PCI術(shù)后發(fā)生心力衰竭的獨立危險因素,見表3。

表2 變量賦值方法

表3 二元logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

老年ACS患者是PCI術(shù)后預(yù)后不良的主要人群,心力衰竭是導(dǎo)致其死亡的主要心血管原因之一[10]。本研究通過單因素分析發(fā)現(xiàn),老年ACS患者PCI術(shù)后心力衰竭患者具有年齡大、心功能差、冠脈狹窄嚴(yán)重、冠脈病變支數(shù)多、合并心律失常、血清NT-proBNP、D-D、SUA水平升高、LVEF下降等特征,表明此類患者PCI術(shù)后發(fā)生心力衰竭的概率高,與ZHANG等[11]、G?K等[12]報道結(jié)果類似,提示臨床應(yīng)針對上述因素制定科學(xué)的防治措施。

經(jīng)二元logistic回歸分析結(jié)果證實,年齡大、心功能分級≥Ⅲ級、冠脈重度狹窄、冠脈多支病變支數(shù)、合并心律失常、血清NT-proBNP、D-D、SUA水平升高、LVEF下降是老年ACS患者PCI術(shù)后發(fā)生心力衰竭的獨立危險因素。年齡較大是老年ACSPCI術(shù)后心力衰竭的獨立危險因素,是因為年齡更大的老年患者更易發(fā)生代謝應(yīng)激反應(yīng),加之心臟結(jié)構(gòu)和功能會隨著年齡增長發(fā)生相應(yīng)退化,如左心房擴張、室間隔硬化、心肌纖維化等,均會加重心功能障礙[13]。有研究表明,70歲以上的高齡冠心病患者多數(shù)存在高血壓、高血脂等基礎(chǔ)疾病,且伴有自身免疫力減弱、身體機能退化等現(xiàn)象,從而會對預(yù)后產(chǎn)生不利影響[12]。因此,年齡越大,PCI術(shù)后發(fā)生心力衰竭風(fēng)險越高。在ACS病情方面,心功能分級、冠脈狹窄程度、冠脈病變支數(shù)可作為老年ACSPCI術(shù)后心力衰竭的獨立預(yù)測因子。結(jié)合多項國內(nèi)外研究[14-16]分析為:三者均是反映ACS病情程度的重要指標(biāo),冠脈重度狹窄/閉塞和多支冠脈病變的患者存在病情復(fù)雜、心功能障礙嚴(yán)重等特點,治療難度較大,對于此類患者而言,PCI術(shù)雖然能有效開通病變冠脈,但術(shù)后血運重建效果明顯受限,存在慢復(fù)流或無復(fù)流現(xiàn)象,從而導(dǎo)致心力衰竭風(fēng)險較高。同時,心功能越差,老年ACS患者術(shù)后活動能力越差,不利于預(yù)后改善。據(jù)統(tǒng)計,慢性心力衰竭患者中約有20%會發(fā)生心律失常,急性心力衰竭患者則高達50%左右合并心律失常[17]。心律失常會加快心臟重構(gòu),增加心肌耗氧量,提高血管緊張素內(nèi)分泌系統(tǒng)活性,與心力衰竭的致病因素存在重疊現(xiàn)象,會加速心力衰竭的發(fā)生及發(fā)展進程[18]。

NT-proBNP是反映心臟容量負荷、心臟壓力和心臟功能的指標(biāo),在多種心血管病變中呈異常升高表達[19]。Cunningham等[20]研究證實,血清NT-proBNP水平與老年冠心病患者術(shù)后1 a再住院率呈正相關(guān),且能有效預(yù)測心力衰竭風(fēng)險。這與本研究的結(jié)果類似。LVEF是反映心功能的超聲心動圖參數(shù),心肌受損、心臟收縮和舒張功能變差會導(dǎo)致心臟泵血能力降低,最直接的表現(xiàn)為LVEF下降[21]。同時,心室重構(gòu)對心力衰竭的發(fā)生具有促進作用,而心室重構(gòu)會導(dǎo)致心功能降低,并發(fā)生代償性改變,導(dǎo)致LVEF降低[22]。D-D水平會在心力衰竭發(fā)生后急劇升高,是因為其作為纖溶標(biāo)志物,與冠脈病變的血栓負荷密切相關(guān),水平越高,血栓負荷越嚴(yán)重,心力衰竭發(fā)生越高[23]。UA屬于嘌呤類物質(zhì)代謝終產(chǎn)物,在機體發(fā)生缺氧缺血性損傷后會通過升高表達刺激平滑肌,損害血管內(nèi)皮功能,加快動脈硬化,是心腦血管病的危險因素[24]。因此,臨床需重視NT-proBNP、D-D、SUA、LVEF在老年ACS患者中的變化情況,并及時進行干預(yù),以降低ACS患者PCI術(shù)后心力衰竭發(fā)生的風(fēng)險。

4 結(jié)論

年齡大、心功能分級≥Ⅲ級、冠脈重度狹窄、冠脈多支病變支數(shù)、合并心律失常、血清NT-proBNP、D-D、SUA水平升高、LVEF下降是老年ACS患者PCI術(shù)后發(fā)生心力衰竭的獨立危險因素,臨床上應(yīng)針對上述因素,制定預(yù)防性干預(yù)措施,以降低老年ACS患者PCI術(shù)后發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險,改善老年ACS患者的預(yù)后。