李 滔

（徐州醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院<徐州礦務集團總醫(yī)院>影像科 江蘇 徐州 221000）

指屈肌腱腱鞘炎是骨外科常見疾病，可發(fā)生于任何年齡段，就診者以婦女和手工勞動者多見，男女比約為1:7，以屈、伸指活動時掌指關節(jié)掌側有酸脹、疼痛感為主要特征，嚴重者可出現(xiàn)彈響、絞鎖，導致屈、伸指活動受限，給日常生活帶來較大不便[1-2]。目前指屈肌腱腱鞘炎的診斷除了依賴主觀表現(xiàn)和體格檢查，還需要結合影像學特征進一步確診。常用的影像學檢查方法有超聲、MRI，其中MRI 組織分辨率高，能清晰地呈現(xiàn)肌腱及周圍組織的形態(tài)，提供滑膜、腱鞘等信息，但價格昂貴不易于推廣[3]；超聲尤其是高頻超聲能清楚地顯示肌腱、周圍軟組織的病變情況，且能在患指活動時實時、動態(tài)地觀察到肌腱是否存在活動受限，為臨床診斷提供更多客觀信息[4]。筆者觀察了指屈肌腱腱鞘炎的聲像圖特征，探討了高頻超聲對其的診斷價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2021 年1 月—2023 年10 月 在 徐 州 醫(yī) 科 大學第二附屬醫(yī)院就診的疑似指屈肌腱腱鞘炎患者共82 例，其中男性22 例、女性60 例；年齡18 ～75 歲，平均年齡（54.23±6.21）歲；病程10 ～90 d，平均（50.21±6.18）d；患側左手31 例、右手51 例。

納入標準：（1）存在患指活動受限、疼痛、關節(jié)鎖定感等表現(xiàn)；（2）均進行高頻超聲檢查；（3）單側患病；（4）年齡≥18 歲：（5）簽訂知情同意書。排除標準：（1）既往未采取相關治療者；（2）手指先天發(fā)育異常；（3）存在嚴重傳染性疾病。

1.2 方法

核對患者姓名、性別，指導其取坐位，然后屈曲（約60°～90°）雙側肘關節(jié)，自然平放于檢查床上。掌心向上，五指張開，使用涂抹有耦合劑的超聲探頭[飛利浦EPIQ7 超聲診斷系統(tǒng)，高頻el18-4 探頭，頻率范圍（4 ～18）MHz]對患指卡壓處的肌腱進行掃查，觀察病變部位肌腱厚度、活動度、腱鞘及周圍軟組織形態(tài)等，切換到彩色多普勒血流成像模式，觀察患處血流情況。同樣方法，橫切、縱切掃查健側對應手指，觀察超聲下腱鞘的形態(tài)、活動等，使用超聲自帶的測量工具測量A1滑車厚度、指屈肌腱厚度等數(shù)據(jù)（在縱切面上測得）。若患指肌腱膨大，粗細不均，測量的肌腱厚度以A1 滑車附近肌腱最厚處為準。所得圖像交由2 名從事超聲影像檢查和診斷工作5 年以上的醫(yī)師評閱，以手術所見和病理結果為金標準，觀察高頻超聲診斷效果及指屈肌腱腱鞘炎聲像圖特征，并對比指屈肌腱腱鞘炎患者健側和患側指、不同Quinnell 分級患側指間的A1 滑車厚度、指屈肌腱厚度（前后徑）。Quinnell 共分為5 級，0 級為患指能正常屈伸，按壓無痛；1 級為患指屈伸活動正常，偶有疼痛；2 級為患指屈伸活動受限，存在頓挫感；3 級為患指間歇性絞鎖，主動用力屈伸能夠克服；4 級為患指關節(jié)絞鎖，屈伸活動障礙，且無法糾正。

1.3 觀察指標

（1）以手術所見及病理診斷結果為標準，觀察高頻超聲對指屈肌腱腱鞘炎的診斷效果及效能；（2）比較指屈肌腱腱鞘炎患者掌指關節(jié)A1滑車厚度、指屈肌腱厚度；（3）觀察指屈肌腱腱鞘炎的超聲聲像圖特征。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（± s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間采用方差分析；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗；一致性采用Kappa檢驗，Kappa值≥0.75 表示一致性良好；0.4～＜0.75表示一致性尚可；＜0.4則表示一致性較差。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 高頻超聲診斷效果

手術所見及病理診斷結果顯示，82 例患者中確診指屈肌腱腱鞘炎79 例（96.34%），左手31 例，其中拇指17 例、中指8 例、環(huán)指3 例、食指2 例、小指1 例；右手48 例，其中拇指29 例、中指10 例、環(huán)指5 例、食指3 例、小指1 例。高頻超聲診斷77 例（93.90%），高頻超聲診斷指屈肌腱腱鞘炎的靈敏度、特異度和準確率分別為96.20%（76/79）、66.67%（2/3）、95.12%（78/82），Kappa值=0.476，與手術所見及病理診斷一致性尚可。見表1。

表1 高頻超聲對指屈肌腱腱鞘炎的診斷結果 單位：例

2.2 指屈肌腱腱鞘炎患者掌指關節(jié)A1 滑車厚度、指屈肌腱厚度情況

患側指的A1 滑車厚度和指屈肌腱厚度大于健側指，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。隨著Quinnell 分級的增大，患側指的A1 滑車厚度和指屈肌腱厚度逐漸增大，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2、表3。

表2 健側和患側指A1 滑車厚度、指屈肌腱厚度比較（± s，mm）

表2 健側和患側指A1 滑車厚度、指屈肌腱厚度比較（± s，mm）

分組 例數(shù) A1 滑車厚度 指屈肌腱厚度健側指 79 0.49±0.11 2.79±0.50患側指 79 1.38±0.23 3.76±0.62 t 31.725 10.824 P＜0.001 ＜0.001

表3 不同Quinne11 分級患側指A1 滑車厚度、指屈肌腱厚度比較（± s，mm）

表3 不同Quinne11 分級患側指A1 滑車厚度、指屈肌腱厚度比較（± s，mm）

Quinnell 分級 例數(shù) A1 滑車厚度 指屈肌腱厚度0 級 10 0.65±0.14 2.90±0.46 1 級 17 0.90±0.22 3.11±0.57 2 級 17 1.30±0.21 3.54±0.47 3 級 15 1.51±0.36 3.79±0.97 4 級 20 2.11±0.44 4.90±1.12 F 15.234 18.293 P＜0.001 ＜0.001

2.3 指屈肌腱腱鞘炎的超聲聲像圖特征

王某，33 歲，診斷為指屈肌腱腱鞘炎，超聲圖如下：（1）健側掌指關節(jié)聲像圖：縱切面掃查（圖1a）顯示健側指屈肌腱呈一條連續(xù)、細纖維狀的稍強回聲帶（ft 所示），上方的腱鞘滑膜層呈低回聲暗區(qū)（黑箭所示），腱鞘纖維層呈強回聲帶（彎箭頭所示），近節(jié)指骨（PP 所示）呈強回聲。動態(tài)觀察可見肌腱在腱鞘內滑動不受阻，未見明顯血流信號。橫切面掃查（圖1b）顯示屈肌腱呈均勻稍強回聲，上下部分分別為指淺屈肌腱（fds 所示）、指深屈肌腱（fdp 所示），前者入腱鞘后分開，于近節(jié)指骨中段呈“V”形排列，走行于中節(jié)指骨，止于指伸屈肌腱兩側；腱鞘滑膜層（星號所示）呈環(huán)狀低回聲區(qū)圍繞其周圍；腱鞘纖維層（白箭頭所示）呈一條邊界清楚、細條狀的強回聲帶，貼于滑膜外圍。見圖1。

圖1 健側掌指關節(jié)超聲圖

（2）患側掌指關節(jié)聲像圖：縱切面掃查（圖2a）顯示指屈肌腱腫脹畸形，呈梭形，在腱鞘內滑動受阻，被擠壓成兩端粗、中間細的葫蘆狀（見紅色虛線）。橫切面掃查（圖2b）顯示患指A1 滑車（箭頭所示）回聲減低，有不連續(xù)的增厚，厚度約1.8 mm?；嚨撞空瓢澹ㄐ翘査荆┪挥谇‰旌驼乒穷^（Met 所示）的關節(jié)軟骨（四邊形所示）之間。屈肌肌腱（ft 所示）回聲、大小、形態(tài)正常。見圖2。

圖2 患側掌指關節(jié)超聲圖

79 例指屈肌腱腱鞘炎患者的超聲表現(xiàn)見表4，74 例腱鞘增厚和回聲減低、

表4 指屈肌腱腱鞘炎的超聲聲像圖特征

63 例肌腱膨大、27 例薄層液性暗區(qū)、13 例局部存在少量血流信號、6 例局部鈣化灶。

3 討論

指屈肌腱腱鞘炎又稱扳機指或彈響指，是由手指過度活動和手部肌腱周圍軟組織內環(huán)境改變所導致的一種慢性無菌性炎癥疾病，常發(fā)生于50 ～60 歲人群。在疾病早期患者多無患指腫脹、發(fā)熱感，部分可能會出現(xiàn)輕微不適或僵硬感，隨著疾病發(fā)展，可能會出現(xiàn)壓痛，手指絞索、嵌頓，影響日常生活和工作[5]。因此需要盡早診斷和治療。高頻超聲是臨床診斷常用工具之一，可以很好地顯示肌腱、腱鞘等軟組織形態(tài)，實時動態(tài)觀察肌腱在腱鞘內的活動情況，方便統(tǒng)計增厚、鈣化、積液等病變，在指屈肌腱腱鞘炎的診斷中意義重大[5-6]。

本研究發(fā)現(xiàn)，高頻超聲診斷指屈肌腱腱鞘炎的靈敏度為96.20%、準確率為95.12%，與相關研究一致[7]。高頻超聲是利用超聲波在不同介質間傳播時的反射和散射特性，來獲得組織成像的一種檢查方法，相比傳統(tǒng)超聲，成像效果更細致、精度更高，對肌肉軟組織的層次關系和內部結構均能良好顯示[8]。在指屈肌腱腱鞘炎篩查中，采用高頻超聲能夠清楚地觀察到指固有神經(jīng)血管、肌腱等情況，及時發(fā)現(xiàn)局部異常血流信號、鈣化灶等異常表現(xiàn)，為臨床診療提供重要依據(jù)。本研究通過對79 例指屈肌腱腱鞘炎患者超聲特征分析發(fā)現(xiàn)，患側掌指關節(jié)的A1滑車厚度和指屈肌腱厚度大于健側指（P＜0.05），且隨著病情加重，該值呈遞增趨勢（P＜0.05）。滑車系統(tǒng)是腱纖維鞘在不同部位增厚所形成的致密結締組織束，由A1 ～A5 5 個環(huán)形滑車、4 個交叉滑車和1 個掌腱膜滑車組成，能約束指屈肌腱、充分發(fā)揮其屈指功能[9]。其中A1 滑車由于其特殊的解剖關系手指活動時受到的外力最大，易被磨損，故此處是指屈肌腱腱鞘炎的高發(fā)部位[10]。正常的A1 滑車為內層緊密、外層疏松的雙層結構，指屈肌腱腱鞘炎患者的A1 滑車顯示為三層結構。由于頻繁活動，肌腱和腱鞘反復摩擦，使該部位充血水腫，大量成纖維細胞增生，A1 滑車明顯增厚[11-12]。此外，肌腱被反復摩擦會加劇局部組織無菌炎癥的產(chǎn)生，炎癥又使肌腱膨大。隨著疾病進展，病程延長，肌腱和腱鞘充血水腫明顯，肌腱膨大、腱鞘增厚更為顯著。

本研究觀察并統(tǒng)計了患者掌指關節(jié)的超聲特征，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)頻率由高到低分別為腱鞘增厚、回聲減低，肌腱膨大，薄層液性暗區(qū)，等等，其中腱鞘增厚、回聲減低，肌腱膨大出現(xiàn)頻率均高于75%，說明這2 項對于指屈肌腱腱鞘炎而言具有較高的特異性[13]；薄層液性暗區(qū)是由滑膜增生和滑液滲出所形成的，厚約0.8 ～4.1 mm，常見于急性期患者；局部少量血流信號占比為16.46%，這可能與滑膜炎癥、毛細血管增生等有關；局部鈣化灶出現(xiàn)頻率為7.59%，局部鈣化灶即鈣鹽沉著，在超聲下可見腱鞘和周圍有回聲光點，一般多見于病程較長患者?；谏鲜觯梢缘贸鲋盖‰祀烨恃椎某曁卣鳛椋撼跗陔烨驶芈暡痪鶆?、減低，腱鞘增厚不明顯，隨著病變進展，腱鞘增厚明顯，肌腱膨大，滑膜鞘有積液滲出，可伴有少量血流信號和局部鈣化現(xiàn)象[14]。

綜上所述，高頻超聲對指屈肌腱腱鞘炎的診斷具有較高的價值，但在實際操作時需注意：檢查部位多不平整，探頭容易接觸不良，影響圖像質量，因此在檢查手指部位時可局部涂抹大量耦合劑，以更好地改善圖像質量。