王涵月，王凌云，陳 黎，王冠宇，程艷云，張重軍（通信作者）

（1 解放軍總醫(yī)院京中醫(yī)療區(qū)安寧莊門(mén)診部 北京 100085）

（2 解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心超聲科 北京 100085）

自發(fā)性縱隔氣腫（spontaneous pneumomediastinum，SPM）是一種罕見(jiàn)的良性疾病，主要影響青年男性個(gè)體，男女發(fā)病比例為8:1，主要癥狀有胸痛、呼吸困難、咳嗽、吞咽困難、焦慮、虛弱、面部和頸部腫脹[1]。SPM的診斷依靠胸部X 線和CT 掃描，通過(guò)早期診斷、早期治療，可以達(dá)到痊愈目標(biāo)。本案例總結(jié)了SPM 各個(gè)方面臨床數(shù)據(jù)，包括病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療方式以及潛在的并發(fā)癥。旨在提高基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，積極排除繼發(fā)性因素，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞揭员苊獠涣疾l(fā)癥。

1 病例簡(jiǎn)介

患者男，21 歲，身高182 cm，體重73 kg，某基層單位戰(zhàn)士，既往病史無(wú)，以“胸痛5 小時(shí)”主訴就診，患者訴前兩日每日體能訓(xùn)練5 h，包括5 km 負(fù)重跑、引體向上、俯臥撐、蛇形跑等。否認(rèn)近期發(fā)燒、酗酒以及吸煙。當(dāng)日上午參加單位組織學(xué)習(xí)結(jié)束后起身時(shí)突覺(jué)胸痛，深吸氣時(shí)疼痛加重，伴頸部發(fā)脹感，無(wú)明顯胸悶，無(wú)咳嗽、頭痛及消化道癥狀等。查體：T 36.4 ℃，P 62 次/分，R 21 次/分，BP 122 mmHg/64 mmHg，SPO299%，神清語(yǔ)明，頸部輕微皮下捻發(fā)感，雙側(cè)胸廓外形正常，肋間隙正常，無(wú)胸膜摩擦音，雙肺叩診呈清音，聽(tīng)診呈清音，未聞及明顯干濕啰音，心律齊，腹軟，未觸及明顯壓痛及反跳痛，腸鳴音正常。心電圖示：竇性心律，正常范圍心電圖。胸部X 線示：上縱隔局部可見(jiàn)囊狀透亮影（圖1）。胸部CT 示：頸部及縱隔內(nèi)積氣，考慮縱隔氣腫形成（圖3）。入院診斷：縱隔氣腫。予以補(bǔ)液等保守治療后1 天復(fù)查胸部X 線及胸部CT 示：頸部、縱隔氣腫，較前一日有吸收減少（圖2、圖4）?；颊咝赝窗Y狀緩解，建議患者繼續(xù)留觀，家屬表示拒絕，要求出院。囑患者出院后近期不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)，不適隨診。

圖1 胸部X 線（第一日）

圖2 胸部X 線（第二日）

圖3 胸部CT 示縱隔氣腫（第一日）

圖4 胸部CT 示縱隔氣腫（第二日）

2 討論

SPM 是一個(gè)罕見(jiàn)的自限性疾病，最初由Laennec 于1819 年提出，1939 年Hamman 在一系列病例中進(jìn)一步描述，所以也叫哈曼綜合征，常見(jiàn)于身材高瘦沒(méi)有伴隨基礎(chǔ)疾病的青年男性[2]。SPM 通常是指正?？v隔間隙內(nèi)有氣體出現(xiàn)，這些間隙包括：氣管前間隙、氣管中間隙、氣管后間隙、胸骨后間隙、主動(dòng)脈肺動(dòng)脈窗等，當(dāng)氣體順著氣管前間隙向上進(jìn)入頸部的咽后間隙時(shí)，就形成了頸部氣腫[3]?？v隔氣腫常見(jiàn)的病因是肺泡破裂，如哮喘、氣壓創(chuàng)傷、分娩、Valsalva 手法、糖尿病酮癥酸中毒或食管破裂等都可能引起肺泡內(nèi)壓力增加[4-5]，同樣有運(yùn)動(dòng)引起SPM 的報(bào)道[6-7]。SPM 的病理生理基礎(chǔ)是肺泡內(nèi)間隙和間質(zhì)間隙之間的壓力梯度增加，促進(jìn)了小肺泡破裂，使破裂肺泡的空氣進(jìn)入血管周?chē)饽亩a(chǎn)生間質(zhì)性肺氣腫，最終空氣通過(guò)肺門(mén)到達(dá)縱隔，即Macklin 效應(yīng)[8-9]。

個(gè)體臨床表現(xiàn)從胸痛、呼吸困難和吞咽困難，到焦慮、虛弱或面部和頸部腫脹各有不同，但是最常見(jiàn)的表現(xiàn)為胸骨后疼痛、呼吸困難和皮下氣腫[5,9]。有一項(xiàng)18 例SPM 患者的研究發(fā)現(xiàn)胸痛是主要癥狀，通常位于胸骨后，還有研究提示疼痛可能擴(kuò)散到頸部或肩部，背部和手臂[10-11]。本病例主要癥狀是胸骨后疼痛，無(wú)擴(kuò)散。SPM 的特征性聽(tīng)診征是哈曼氏征，即每一次心跳都能聽(tīng)診到的氣泡聲或爆裂聲樣的雜音，主要出現(xiàn)在心尖部、胸骨下端或胸骨下端左側(cè)，見(jiàn)于30%的患者[12]。本案例中未發(fā)現(xiàn)聽(tīng)診異常，類(lèi)似文獻(xiàn)報(bào)告此聽(tīng)診征比較少見(jiàn)[6]，可能與雜音聽(tīng)診不明顯有關(guān)，單憑體格檢查亦很難確診。多數(shù)患者伴有皮下氣腫時(shí)，可能會(huì)有實(shí)驗(yàn)室檢查異常，如C 反應(yīng)蛋白升高、白細(xì)胞增多以及心電圖顯示異常，但均無(wú)顯著臨床意義。本病例沒(méi)有實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖異常的發(fā)現(xiàn)。

SPM 診斷方法有胸部X 線攝影、CT 掃描、超聲和食管造影，其中胸部X 線攝影方便、廉價(jià)、快捷是最常用的診斷方法，但是積氣量較少時(shí)存在一定的漏診率[13]。當(dāng)X 線攝影檢查不能明確SPM 時(shí)，需要進(jìn)行CT 檢查，CT 檢查對(duì)SPM 具有一定的特異性及敏感性，可以發(fā)現(xiàn)胸片上可能不明顯的縱隔或皮下組織中的小氣體，也有使用超聲作為初始檢查手段的研究，發(fā)現(xiàn)了沿著主動(dòng)脈弓和頸前外側(cè)區(qū)域的高回聲空氣偽影，但是仍處于早期階段[14]。食管造影主要用于評(píng)估食管穿孔。SPM 不需要常規(guī)進(jìn)行支氣管鏡檢查、食管鏡檢查或食管造影，除非根據(jù)臨床表現(xiàn)和既往病史懷疑或確診基礎(chǔ)病變，可見(jiàn)患者以前的健康狀況和詳細(xì)的病史信息至關(guān)重要。

多數(shù)患者采用休息、鎮(zhèn)痛和氧療等治療方法，預(yù)后良好，臥床休息是保守治療的重要組成部分，有助于加快SPM 的緩解，避免出現(xiàn)進(jìn)一步的并發(fā)癥；氧療是為了增加氧氣在間質(zhì)中的擴(kuò)散壓力，促進(jìn)縱隔內(nèi)積氣的快速吸收。有研究提示預(yù)防性應(yīng)用抗生素沒(méi)有必要，值得注意的是恢復(fù)期間一定要避免任何可能增加胸腔內(nèi)壓力的操作，密切監(jiān)測(cè)患者呼吸深度和頻率，同時(shí)給予積極的心理安慰，緩解患者心理的緊張恐懼，促使患者盡快治愈并且降低復(fù)發(fā)率[15-16]。

此病必須與同時(shí)表現(xiàn)為胸痛和呼吸困難的常見(jiàn)疾病區(qū)分開(kāi)來(lái)，主要包括心血管、肺和食管疾病，有氣胸、心包炎、張力性氣胸以及自發(fā)性食管破裂，其中氣胸為常見(jiàn)原因，兩種疾病均常見(jiàn)于身體瘦長(zhǎng)體型者，不同的是氣胸的氣體進(jìn)入胸腔，影像檢查容易診斷，值得注意的是本例患者不是劇烈運(yùn)動(dòng)后馬上發(fā)病，而是第二天靜息狀態(tài)下突覺(jué)胸痛，亦是與氣胸鑒別的一個(gè)鑒別點(diǎn)[17-18]。自發(fā)性食管破裂通常發(fā)生在用力嘔吐后，盡快排除診斷非常重要，為了排除高度可疑病例的食管病變，透視食管造影和CT 造影是首選的診斷工具[3]，早期診斷該疾病并將患者轉(zhuǎn)診進(jìn)行手術(shù)，對(duì)降低并發(fā)癥發(fā)生率和疾病死亡率有很大影響。

縱隔氣腫的并發(fā)癥很罕見(jiàn)，及時(shí)診斷和治療對(duì)于防止病情進(jìn)一步發(fā)展至關(guān)重要，多數(shù)情況下，并發(fā)癥是由于漏診食管或肺創(chuàng)傷，致使縱隔中積聚大量空氣，進(jìn)展為惡性縱隔氣腫，導(dǎo)致心包填塞和氣道壓迫以及靜脈回流減少；由于縱隔和上脊柱之間的距離很近，空氣也很容易通過(guò)頸部區(qū)域，這可能導(dǎo)致肺漏[19]；亦可隨著壓力增加，臟層胸膜破裂，形成張力性氣胸[20]。在這些情況下，開(kāi)胸術(shù)對(duì)于減壓是必不可少的。

雖然SPM 的發(fā)病率很低，但是在以青年男性為主要群體的基層部隊(duì)要加以重視。隨著部隊(duì)官兵體能訓(xùn)練的加強(qiáng)，基層臨床工作者需要提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和預(yù)防。對(duì)于年輕男性官兵出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣急伴有劇烈運(yùn)動(dòng)病史的，均要警惕縱隔氣腫的可能，及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查以便早期明確診斷，避免積氣加重等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。