陸榮平，朱 彪

（泰州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院影像科 江蘇 泰州 225300）

肩峰下撞擊綜合征（subacromial impingement syndrome，SAIS）主要是指喙肩弓在肩關(guān)節(jié)大幅度運動期間遭受肩袖或（與）肩峰下滑囊撞擊引發(fā)的肩峰下滑囊炎癥或肩袖組織退變等。SAIS 患者如未獲得及時有效的診治，可能出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)部分功能喪失，進而對患者身心健康造成嚴(yán)重影響[1]。由此可見，對SAIS 患者進行早期準(zhǔn)確的診斷對臨床治療方案的制定以及預(yù)后改善意義重大。隨著影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，數(shù)字X 線攝影（digital radiography，DR）與磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）開始在SAIS 診斷中得到應(yīng)用，其中DR 雖然可為醫(yī)生診斷SAIS 提供一定的信息，但存在軟組織分辨率較低的缺陷，可能導(dǎo)致誤診、漏診情況的發(fā)生[2]。MRI 則有較高的軟組織分辨率，能對肩峰形態(tài)進行準(zhǔn)確判斷，并可通過測量相關(guān)影像學(xué)指標(biāo)，為SAIS 的診斷提供客觀依據(jù)[3]。鑒于此，本文通過研究MRI 應(yīng)用于SAIS 患者臨床診斷及病情評估中的價值，希望為SAIS 的早期診斷提供可靠的影像學(xué)手段，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2022 年12 月泰州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的70 例疑似SAIS 患者，其中男性41 例，女性29 例；年齡28 ～71 歲，平均（50.83±9.21）歲；合并基礎(chǔ)疾病：高血壓11 例，糖尿病9 例，冠心病6 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）受試者均存在活動受限以及肩關(guān)節(jié)活動時疼痛等癥狀表現(xiàn)；（2）臨床資料完整；（3）簽訂知情同意書；（4）均接受MRI 以及DR 檢查；（5）入組前未接受任何相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并血液系統(tǒng)或（和）心血管疾??；（2）因故無法完成有關(guān)檢查/研究；（3）神志異常；（4）既往有肩部手術(shù)史；（5）合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或（和）韌帶斷裂等骨關(guān)節(jié)疾病。

1.2 方法

（1）MRI 檢查：儀器選用PHilips Multiva1.5T 超導(dǎo)磁共振掃描儀。檢查前協(xié)助受檢者取仰臥位，線圈包繞目標(biāo)肩關(guān)節(jié)，分別開展橫軸位、斜冠狀位及斜矢狀位掃描。矩陣均選擇320×224，層間距均為1 mm，層厚均為4.0 mm。橫軸位重復(fù)時間（repetition time，TR）為2 400 ms，回波時間（echo time，TE）為37.44 ms；斜 冠 狀 位TR 2 000 ms，TE 35 ms， 斜 矢 狀 位TR 3 600 ms，TE 37.32 ms。將有關(guān)數(shù)據(jù)傳輸至工作站完成圖像分析。由影像科2 名經(jīng)驗豐富的醫(yī)生以雙盲法閱片，并獲取MRI 量化指標(biāo)（涵蓋肩峰指數(shù)、最短肩肱間距以及肩鎖關(guān)節(jié)骨贅高度）。二者意見出現(xiàn)異議時，通過討論確定最終結(jié)果。

（2）DR 檢查：儀器選用萬東數(shù)字化X 線機，選擇岡上肌出口位，要求受檢者面對平板探測器站立。兩腳稍分開，穩(wěn)定身體后維持受檢側(cè)肩部與平板探測器緊貼，身體冠狀面和平板探測器呈55°左右夾角?；紓?cè)上肢自然下垂，掌心向前，稍稍外展上肢，促使肩胛骨和肱骨重疊并與平板探測器維持垂直。中心線朝足側(cè)傾斜10 ～15°。攝影參數(shù)：電壓70 ～75 kV，電流10 ～15 mAs，焦片距150 cm。

（3）臨床診斷：肩周存在慢性疼痛，且在夜間尤為明顯；患肢活動受限，且在外展60°左右時，肩峰至肱骨大結(jié)節(jié)有顯著壓痛；疼痛弧、Neer 撞擊及肩峰下注射試驗均呈陽性。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）以臨床診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對比MRI 與DR診斷效能，指標(biāo)包括靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率。（2）對比MRI 與DR 對不同分型SAIS 的檢出情況，SAIS 分型參考Bigliani 分型標(biāo)準(zhǔn)進行判定：扁平型，肩峰平直記作Ⅰ型；彎曲型，肩峰下出現(xiàn)弧形，肩峰尖端圓盾光滑記作Ⅱ型；鉤型，肩峰末端呈鉤狀凸突起，下緣不光滑記作Ⅲ型。（3）對比不同病情SAIS 患者MRI 量化指標(biāo)。病情評估借助肩關(guān)節(jié)疼痛與功能障礙指數(shù)（shoulder joint pain and dysfunction index，SPADI）完成[4]，內(nèi)容涵蓋肩部疼痛與相關(guān)癥狀、日常生活2 個分量表，共13 個條目，各條目計分0 ～10 分，總分0 ～130 分，得分越高預(yù)示疼痛與功能障礙程度越重。將SPADI ≤65 分記作輕型癥狀，＞65 分記作重型癥狀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI 與DR 檢查診斷SAIS 的效能對比

MRI 檢查具有較高的軟組織分辨率，可以多方位、多序列檢查，肩峰下撞擊綜合征分三型：Ⅰ型表現(xiàn)為肩峰下囊和岡上肌腱的水腫，T1WI 呈等低信號，T2-FS 呈稍高信號；Ⅱ型肩峰下軟組織產(chǎn)生不可逆的變化，肩袖發(fā)生纖維化或肌腱炎，T2-FS 高信號超過肌腱的半層；Ⅲ型可見肩關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，肱骨大結(jié)節(jié)、肩峰見骨贅形成，關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)囊性變，肩袖不同程度撕裂。見圖1。將臨床診斷結(jié)果視作金標(biāo)準(zhǔn)，MRI 檢出SAIS 陽性45 例，其中2 例漏診，2 例誤診；DR 檢出SAIS 陽性46 例，其中8 例漏診，9 例誤診。MRI 檢查診斷SAIS 的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率分別為95.56%、92.00%、94.29%，均高于DR 檢查的82.22%、64.00%、75.71%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、表2。

圖1 MRI 檢查不同分期影像表現(xiàn)

表1 MRI 與DR 檢查SAIS 檢出情況 單位：例

表2 MRI 與DR 檢查診斷SAIS 的診斷效能對比[%（n/m）]

2.2 MRI 與DR 檢查對不同分型SAIS 的檢出情況對比

MRI 檢查Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型SAIS 的檢出率均高于DR檢查，其中Ⅱ型檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 MRI 與DR 檢查對不同分型SAIS 的檢出情況對比[n（%）]

2.3 不同病情SAIS 患者MRI 量化指標(biāo)對比

重型癥狀組SAIS 患者肩峰指數(shù)、肩鎖關(guān)節(jié)骨贅高度均大于輕型癥狀組，而最短肩肱間距小于輕型癥狀組（P＜0.05）。見表4。

表4 不同病情SAIS 患者MRI 量化指標(biāo)對比（± s）

表4 不同病情SAIS 患者MRI 量化指標(biāo)對比（± s）

肩鎖關(guān)節(jié)骨贅高度/mm輕型癥狀組 17 0.62±0.06 7.04±0.18 1.14±0.06重型癥狀組 28 0.84±0.10 5.26±0.10 2.18±0.25 t 8.198 42.754 16.790 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 例數(shù) 肩峰指數(shù) 最短肩肱間距/mm

3 討論

SAIS 是臨床上引發(fā)肩關(guān)節(jié)疼痛以及活動受限的關(guān)鍵性原因之一，其屬于非創(chuàng)傷疾病，可能和肩部的反復(fù)上舉或（和）外展導(dǎo)致的肩峰形態(tài)變化相關(guān)[5]。SAIS 病變多為岡上肌炎以及肩袖損傷等，因肩關(guān)節(jié)功能受損，導(dǎo)致患者日常生活、工作受到嚴(yán)重影響，且因其臨床癥狀表現(xiàn)與肩周炎類似，增加了臨床診斷的難度[6]。DR 為當(dāng)下臨床上用以診斷SAIS 的影像學(xué)手段，可有效評估肌腱鈣化以及骨損傷等信息，但難以有效評估軟組織損傷狀況，無法清晰顯示肌層[7]。關(guān)節(jié)造影是診斷SAIS 的金標(biāo)準(zhǔn)，但其存在侵入性的特點，且對患者耐受水平要求較高，難以被患者所接受。隨著近年來有關(guān)研究的持續(xù)深入，不少學(xué)者發(fā)現(xiàn)MRI 不只在肌腱以及滑膜顯示方面具有一定優(yōu)勢，而且可通過多種掃描序列為SAIS 患者的病情評估提供指導(dǎo)依據(jù)[8]。

本文結(jié)果顯示，將臨床診斷結(jié)果視作金標(biāo)準(zhǔn)，MRI檢查診斷SAIS 的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率均高于DR檢查（P＜0.05）。這與歐建宏等[9]研究報道相吻合，提示了MRI 診斷SAIS 的效能較佳?？紤]原因，DR 檢查雖然可實現(xiàn)對病變部位的定位，但難以直接判斷病灶周圍軟組織受損程度，往往需要結(jié)合解剖結(jié)構(gòu)的異常變化進行綜合判斷。MRI 則有多參數(shù)、多序列以及多方位成像的優(yōu)勢，加之其組織分辨率相對較佳，可通過橫軸位、斜冠狀位及斜矢狀位掃描，獲取較為清晰的目標(biāo)區(qū)域全方位圖像，進而有利于醫(yī)生對肩峰病變狀況實施準(zhǔn)確判斷，降低誤診、漏診發(fā)生率。有研究表明，MRI 橫軸位掃描可有效揭露肩關(guān)節(jié)盂唇以及肩關(guān)節(jié)囊等相關(guān)信息；斜冠狀位掃描則可有效顯示肩袖解剖結(jié)構(gòu)的異常變化，同時可實現(xiàn)對肩峰下通道內(nèi)組織的清晰觀察；斜矢狀位掃描則可有效顯示肩峰下滑囊以及肩袖有關(guān)肌肉群等信息[10]。因此，MRI 可較為清晰地顯示肩部細(xì)節(jié)，從而可在診斷SAIS 過程中，獲得優(yōu)于DR 檢查的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率。此外，臨床上將SAIS 按照肩峰形態(tài)的差異分為Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型3 種，不同類型SAIS需開展不同的治療方案。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MRI 檢查對Ⅱ型SAIS 的檢出率為100.00%，高于DR 檢查的80.00%（P＜0.05）。這和鄭春紅等[11]研究報道相似，反映了MRI 在SAIS 類型鑒別方面的價值優(yōu)于DR 檢查。究其原因，MRI 可良好地顯示SAIS 患者肩袖部位損傷狀況，尤其是在顯示細(xì)節(jié)方面具有清晰更高的優(yōu)勢。同時，MRI 可對肩關(guān)節(jié)以及肱二頭肌等肌肉進行較為理想的成像觀察，有助于醫(yī)生明確患者軟組織受損狀況，進而為臨床分型提供可靠依據(jù)[12]。另外，重型癥狀組SAIS 患者肩峰指數(shù)、肩鎖關(guān)節(jié)骨贅高度均大于輕型癥狀組，而最短肩肱間距小于輕型癥狀組（P＜0.05）。這在雷杰華等[13]研究報道中得以佐證，說明了MRI 可實現(xiàn)對SAIS 患者病情嚴(yán)重程度的有效評估。SAIS 往往伴有不同程度的肩峰異常改變，進而導(dǎo)致肩峰受壓出現(xiàn)變化，導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)形成骨贅的概率增加，因此肩鎖關(guān)節(jié)骨贅高度可為SAIS 患者肩關(guān)節(jié)功能受損程度的評估提供參考依據(jù)。隨著肩肱間距的減小，SAIS 患者同側(cè)可能存在肩峰下狹窄，進而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動受限，加劇了臨床癥狀，患者病情加重。

綜上所述，MRI 用于SAIS 診斷中的價值較佳，可獲得較高的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率，同時有利于臨床分型的鑒別，且可為患者的病情評估提供客觀依據(jù)，值得臨床推廣應(yīng)用。