莫 華

（蘇州大學(xué)附屬常州市老年病醫(yī)院<常州市第七人民醫(yī)院>影像科 江蘇 常州 213000）

2022 年，由郭偉等[1]發(fā)起的針對(duì)主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）在全球范圍內(nèi)的發(fā)病現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，報(bào)告顯示在AD 患者中，男性多于女性，且高血壓作為影響AD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，已成為臨床在該病治療上的關(guān)注重點(diǎn)。AD 作為死亡極高的疾病，其發(fā)生原因是多因素主導(dǎo)的主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，血液灌注至主動(dòng)脈中層形成的內(nèi)膜剝離、血管分層以及血管壁間血腫[2]。若不及時(shí)給予患者治療，死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著時(shí)間流逝而不斷增大，對(duì)患者的生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重威脅。在近年來(lái)的研究中，針對(duì)AD 的診斷以CT、DSA 等方式為主，但由于AD 臨床表現(xiàn)不具有特異性，誤診以及漏診率較高[3]。隨著CT 技術(shù)的不斷發(fā)展，胸腹部CT 血管造影（CT angiography，CTA）技術(shù)通過增強(qiáng)掃描，準(zhǔn)確描述患者局部血流動(dòng)力學(xué)變化，但其影像以二維呈現(xiàn)方式，且為黑白灰色，對(duì)醫(yī)師臨床診斷的應(yīng)用存在一定干擾[4]。隨著3D 打印技術(shù)的不斷成熟，以影像學(xué)資料為基礎(chǔ)的三維重建技術(shù)在臨床工作中獲得更廣闊的應(yīng)用，尤其是心血管科、骨科以及腦科等的應(yīng)用相對(duì)成熟[5]。本研究通過對(duì)我院收治的疑似胸腹AD 患者分別檢查，評(píng)估胸腹CT 血管造影與三維重建技術(shù)單一及聯(lián)合檢測(cè)的準(zhǔn)確性，現(xiàn)將研究?jī)?nèi)容整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取蘇州大學(xué)附屬常州市老年病醫(yī)院2015 年6 月—2023 年6 月期間收治的81 例疑似胸腹主動(dòng)脈夾層患者，其中男性42 例、女性39 例；年齡37 ～79 歲，平均（58.00±13.50）歲；病程3 d ～3 個(gè)月，平均（45.30±3.50）d。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者存在突發(fā)性胸背部劇烈疼痛（撕裂樣、刀割樣）、伴隨呼吸困難、腹痛等癥狀；（2）無(wú)CT、血管造影檢查禁忌證；（3）既往未實(shí)施心臟手術(shù)，例如心臟支架；（4）能夠完成本研究涉及檢查項(xiàng)目；（5）為自愿參與且已獲取知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)對(duì)比劑或造影劑存在過敏癥狀的患者；（2）合并其他心血管嚴(yán)重疾病的患者；（3）圖像質(zhì)量過差，不能用于研究；（4）存在血管畸形的患者。

1.2 方法

1.2.1 檢查儀器 64 排螺旋CT 成像系統(tǒng)（GE；Bright Speed）。參數(shù)設(shè)定：電壓120 kV，電流350 mA，層厚為0.625 mm，螺距1.375，矩陣512×512，轉(zhuǎn)速0.35 s/r。

1.2.2 胸腹CT 血管造影檢查 患者取仰臥位進(jìn)行檢查，足先進(jìn)，叮囑其在檢查過程中保持吸氣屏氣動(dòng)作，掃描范圍以主動(dòng)脈弓為起始點(diǎn)直至髂總動(dòng)脈分叉位置。

1.2.3 三維重建技術(shù) 依據(jù)患者胸腹CT 血管造影數(shù)據(jù)，借助INCOOL 軟件進(jìn)行數(shù)字化三維重建并利用其制定治療規(guī)劃。建立數(shù)據(jù)庫(kù)，收集DICOM 影像學(xué)資料，上傳至INCOOL 重建軟件，依靠面重建的方式完成圖像的分割及重建，再統(tǒng)一交給計(jì)算機(jī)處理，經(jīng)過進(jìn)一步美化修飾后產(chǎn)生主動(dòng)脈的三維重建圖像。

1.2.4 DSA 檢查 （1）檢查儀器：數(shù)字減影血管造影X 線機(jī)（PhilipsAlluraXper，F(xiàn)D801200 mA），檢查參數(shù)：速度14.5 ～30.0 幀/s，矩陣2×512。以5F 穿刺針，采用經(jīng)皮超選擇性動(dòng)脈造影方式，以單筒高壓注射器，注射320 mgI/mL 碘海醇對(duì)比劑，流率4 ～5 mL/s，35 ～45 mL/次，之后在前后位及右前斜60°位置注射對(duì)比劑，觀察主動(dòng)脈夾層血管情況。

1.2.5 圖像判讀 結(jié)合容積再現(xiàn)、曲面重組以及多平面重建等多角度圖像，分析患者血管情況、記錄破口位置，圖像判讀均由2 名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、年資較高的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）單一及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)胸腹AD 患者的檢出率：將DSA 檢測(cè)結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)比不同檢查方式的檢出符合率；（2）單一及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)胸腹AD 的診斷準(zhǔn)確性；（3）采用Kappa檢驗(yàn)評(píng)估單一及聯(lián)合檢測(cè)的一致性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)樣本含量≥40 但理論頻數(shù)≤5 的情況時(shí)卡方值校正χ2進(jìn)行檢驗(yàn)；采用Kappa檢驗(yàn)對(duì)單一及聯(lián)合檢測(cè)診斷胸腹AD 分型的一致性進(jìn)行分析，Kappa值≥0.75為一致性較好，0.4 ～＜0.75 為一致性中等，＜0.4 為一致性較差，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單一及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)胸腹AD 患者的檢出率

經(jīng)DSA 診斷，81 例患者中確診為胸腹AD 的患者為79 例，胸腹CT 血管造影的檢出符合率為89.87%，聯(lián)合檢測(cè)的檢出符合率為98.73%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 單一及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)胸腹AD 患者的檢出符合率比較

2.2 單一及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)胸腹AD 患者破口位置的影像學(xué)征象

分別在術(shù)前、術(shù)后采用胸腹CT 血管造影、胸腹CT血管造影結(jié)合三維重建技術(shù)進(jìn)行檢查（分別見圖1～圖4），聯(lián)合檢測(cè)的圖像指向和修復(fù)情況顯示更為清晰。

圖1 術(shù)前胸腹CT 血管造影破口位置圖像

圖2 術(shù)前聯(lián)合三維重建技術(shù)顯示破口位置圖像

圖3 術(shù)后聯(lián)合三維重建技術(shù)顯示破口修復(fù)情況

圖4 術(shù)后胸腹CT 血管造影破口修復(fù)情況

2.3 單一及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)胸腹AD 的診斷準(zhǔn)確性

聯(lián)合聯(lián)測(cè)的靈敏度、準(zhǔn)確率高于胸腹CT 血管造影，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩者特異度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2、表3。

表2 單一及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)胸腹AD 的診斷結(jié)果 單位：例

表3 單一及聯(lián)合檢測(cè)的診斷效能比較[%（n/m）]

3 討論

隨著我國(guó)老齡化社會(huì)進(jìn)程的加快，好發(fā)于老年群體的疾病發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，AD 的發(fā)生與長(zhǎng)期的高血壓之間關(guān)系緊密，患者動(dòng)脈長(zhǎng)期處于應(yīng)激狀態(tài)，動(dòng)脈內(nèi)膜損傷、彈力纖維組織發(fā)生變性、壞死，形成動(dòng)脈硬化斑塊，當(dāng)斑塊破裂血液會(huì)通過破口進(jìn)入中膜，不斷沖擊，導(dǎo)致內(nèi)膜進(jìn)一步撕裂，形成AD[6]。據(jù)報(bào)道，急性AD 患者在24 h 內(nèi)的死亡率較高，約為21.00%，隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)水平和影像學(xué)檢查的進(jìn)一步發(fā)展，AD 患者死亡率顯著下降[7]。有學(xué)者針對(duì)AD 患者的病例資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，若能夠迅速做出診斷，能夠最大限度挽救患者的生命，為后續(xù)救治爭(zhēng)取時(shí)間[8]。但AD 的發(fā)生可能會(huì)累及多個(gè)部位、器官，患者的臨床癥狀不具有特異性，增加臨床的診斷難度，容易發(fā)生誤診情況。針對(duì)胸腹AD 的診斷，臨床目前主要依賴CTA、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）、CT 以及數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等，將DSA檢查結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，診斷準(zhǔn)確性較高。DSA 在該病上的診斷價(jià)值較高，但屬于有創(chuàng)檢查，操作較為且具有一定風(fēng)險(xiǎn)，常作為一種治療方案用于臨床。超聲檢測(cè)、CT 檢查雖為無(wú)創(chuàng)檢查，具有價(jià)格低廉的優(yōu)勢(shì)，但患者的心肺、骨骼等臟器均會(huì)對(duì)檢查結(jié)果產(chǎn)生干擾，檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性與操作醫(yī)師的技能水平之間具有重要聯(lián)系，因而診斷準(zhǔn)確度較低[8]。MRA 作為上述檢查方式的優(yōu)化方案，在臨床實(shí)際應(yīng)用中，無(wú)法顯示患者的內(nèi)膜鈣化情況，且受到呼吸運(yùn)動(dòng)偽影的影響顯著，對(duì)于存在金屬植入物的患者不能進(jìn)行檢查，臨床應(yīng)用存在局限性。

現(xiàn)今，在臨床影像設(shè)備的不斷更新下，CTA 在血管方面的應(yīng)用廣泛，該檢查方式具有圖像分辨率高、掃描速度快且不受呼吸運(yùn)動(dòng)偽影的影響，是臨床急診對(duì)胸腹AD 患者的首選檢查方式，但多數(shù)基層醫(yī)院的CTA成像為二維圖像，圖像呈黑白灰，可能對(duì)醫(yī)師的診斷產(chǎn)生干擾[9]。以影像學(xué)資料為基礎(chǔ)的三維重建技術(shù)能夠快速診斷AD，并找到破口位置，通過三維立體圖像能夠任意角度旋轉(zhuǎn)顯示患者主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂累及的血管，彌補(bǔ)了二維圖像的不足，為之后的介入治療提供數(shù)據(jù)支持。

本研究中，經(jīng)DSA 診斷，81 例患者中確診為胸腹AD 的患者為79 例，胸腹CT 血管造影的檢出符合率為89.87%，聯(lián)合檢測(cè)的檢出符合率為98.73%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示，將聯(lián)合檢測(cè)方式用于胸腹AD 患者的檢出符合率更高。經(jīng)分析：在CTA 基礎(chǔ)上實(shí)施三維重建技術(shù)，能夠借助容積顯示多角度、多維度的病灶圖像，圖像以彩色顯示，醫(yī)師能夠清晰地觀察到患者主動(dòng)脈夾層破口位置以及周邊組織、血管情況，對(duì)明確診斷具有輔助作用。

聯(lián)合聯(lián)測(cè)的靈敏度、準(zhǔn)確率高于胸腹CT 血管造影，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩者特異度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），證實(shí)，針對(duì)胸腹AD 患者采用聯(lián)合檢測(cè)，靈敏度與特異度更高，但本研究中兩組數(shù)據(jù)的特異度對(duì)比無(wú)差異，這可能與研究納入的患者樣本量較少有關(guān)，可在之后進(jìn)行大樣本量的詳細(xì)調(diào)查。術(shù)前給予患者聯(lián)合檢測(cè)，對(duì)AD 破口明確定位，保障手術(shù)順利進(jìn)行，通過利用容積顯示重建，調(diào)整圖像明亮度、灰階，明確AD 對(duì)周邊器官、組織的影響，對(duì)密度不同的病灶在空間位置、結(jié)構(gòu)方面的顯示更為清晰，醫(yī)師能夠在術(shù)前清晰地看到患者病灶情況，增加患者與手術(shù)醫(yī)師的信任度和依從性，術(shù)后再次以單一與聯(lián)合檢測(cè)方式對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合三維重建技術(shù)的圖像能夠清晰觀察到患者破口位置修復(fù)情況、血管血流情況等信息，聯(lián)合檢測(cè)的圖像指向和修復(fù)情況顯示更為清晰。

綜上所述，針對(duì)胸腹AD 患者實(shí)施胸腹CT 血管造影結(jié)合三維重建技術(shù)進(jìn)行診斷，圖像質(zhì)量更佳，在幫助醫(yī)師提升診斷準(zhǔn)確性上的應(yīng)用價(jià)值較高。