席 偉，張俊瑋

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 新疆 烏魯木齊 830000）

腦卒中是常見的腦血管疾病，大腦中動脈狹窄是導(dǎo)致腦卒中的重要原因之一。大腦中動脈狹窄會導(dǎo)致腦部供血不足，增加腦卒中的發(fā)生風(fēng)險。此外，大腦中動脈狹窄還與側(cè)支循環(huán)相關(guān)，側(cè)支循環(huán)的形成對于減輕腦缺血的影響至關(guān)重要。傳統(tǒng)上，數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）被認(rèn)為是評估大腦中動脈狹窄和側(cè)支循環(huán)情況的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。然而DSA 作為一種侵入性檢查，可能出現(xiàn)出血、感染等風(fēng)險，并且由于需要注射造影劑，腎功能不全或?qū)υ煊皠┻^敏的患者可能無法耐受該檢查，導(dǎo)致其應(yīng)用存在局限性。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CT 血管造影（computed tomography angiography，CTA）和CT 灌注（computed tomography perfusion，CTP）成為重要的替代方案。CTA 可以提供高分辨率的血管成像，CTP 則可以提供腦組織的灌注狀態(tài)信息，能夠為腦卒中患者的腦血流灌注狀態(tài)的評估提供有效的參考信息[2]。因此，本研究將低劑量多時相CTA 聯(lián)合CTP 應(yīng)用于大腦中動脈狹窄腦卒中患者中，探究其在卒中患者側(cè)支循環(huán)評估中的應(yīng)用價值?，F(xiàn)將具體內(nèi)容報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年8 月—2023 年3 月新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院收治的腦卒中患者80 例，其中，男49 例，女31 例；年齡35 ～74 歲，平均（62.34±3.82）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合臨床中對于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）大腦中動脈狹窄；（3）符合CTA 或CTP檢查適應(yīng)證；（4）均自愿參與本研究并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的肝腎功能障礙；（2）合并惡性腫瘤；（3）存在認(rèn)知功能或精神障礙等依從性差。

1.2 方法

所有患者均行頭顱CT 平掃、CTA、CTP 多模態(tài)CT檢查。（1）采用Siemens Definition Flash雙源CT進(jìn)行掃描。平掃采用螺旋掃描，管電壓120 kV，管電流200 ～500 mA。CTA 采用螺旋掃描，覆蓋范圍150 mm，層厚0.75 mm，層間距0.7 mm，螺距0.8:1，管電壓80 kV，電流自動。采用雙筒高壓注射器（MEDRAD，德國）經(jīng)右肘正中靜脈注射非離子型對比劑（碘佛醇350 mgI/mL），速率為5 mL/s，注射后以5 mL/s 的速率以生理鹽水沖洗。掃描范圍為枕骨大孔至顱頂，分別取動脈期、靜脈期、延時期等多個時期進(jìn)行掃描。三期掃描間隔8 s，總掃描時間約21.4 s。CTP 參數(shù)：管電壓80 kV，管電流120 mAs，掃描范圍為150 mm，應(yīng)用搖籃床技術(shù)，總掃描時間為46.35 s，共掃描20 次。采用雙筒高壓注射器經(jīng)右肘正中靜脈依次注射非離子型對比劑（碘佛醇350 mgI/mL）及生理鹽水30 mL，速率為5 mL/s。掃描完成后重建3 mm 薄層圖像用以CTP 計算，根據(jù)時間密度曲線，獲取動脈達(dá)峰期、靜脈達(dá)峰期及靜脈晚期mCTA。（2）將掃描獲取的圖像數(shù)據(jù)輸入圖像后處理工作站。①CTA：利用后處理軟件對CTA 薄層原始圖像進(jìn)行重建，根據(jù)時間-密度曲線，獲得動脈達(dá)峰期、靜脈達(dá)峰期和靜脈晚期的CTA 最大密度投影圖像（maximal intensity projection，MIP），由2 名具有豐富經(jīng)驗的神經(jīng)影像科醫(yī)師閱讀動脈達(dá)峰期CTA-MIP 圖像，根據(jù)ASPECTS 側(cè)支循環(huán)評分評估側(cè)支循環(huán)狀況[4]，總分為0 ～5 分，側(cè)支循環(huán)良好的判定標(biāo)準(zhǔn)為＞3 分，側(cè)支循環(huán)不良的標(biāo)準(zhǔn)為≤3 分；WASID 法計算狹窄率，分為無狹窄、輕度狹窄（狹窄率＜50%）、中度狹窄（50%≤狹窄率＜70%）、重度狹窄（70%≤狹窄率≤99%）、閉塞5 個等級；②CTP：使用頭顱灌注后處理軟件處理原始數(shù)據(jù)，獲得時間-密度曲線，獲得灌注圖像，人工手動勾畫感興趣區(qū)，分別獲得病灶側(cè)及健側(cè)的腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通過時間（mean transit time，MTT）、最大峰值時間（time to peak，TTP），計算rCBV、rCBF、rMTT、rTTP 值；采用rLMC-M 評分法評估側(cè)支循環(huán)狀態(tài)[5]，≤10 分則判斷為側(cè)支循環(huán)不良；聯(lián)合診斷原則：CTA、CTP 中任一項判斷為側(cè)支循環(huán)不良，即視為側(cè)支循環(huán)不良。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）以DSA 診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計多時相CTA、多時相CTA 聯(lián)合CTP 評估腦卒中患者側(cè)支循環(huán)的結(jié)果，并比較診斷效能；（2）比較不同側(cè)支循環(huán)狀態(tài)患者多時相CTA 圖像中血管狹窄程度差異；（3）比較不同側(cè)支循環(huán)狀態(tài)患者的灌注參數(shù)（rCBV、rCBF、rMTT、rTTP）；（4）所有患者接受低劑量多時相CTA及CTP 檢查后，接受臨床治療，并持續(xù)隨訪1 個月，采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評分評估患者的預(yù)后結(jié)局，mRS 評分為0 ～2 分為預(yù)后良好，mRS 評分≥3 分為預(yù)后不良，比較不同側(cè)支循環(huán)狀態(tài)患者的預(yù)后結(jié)局差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用Kappa值評估CTA 聯(lián)合CTP 對側(cè)支循環(huán)的評估結(jié)果與DSA 診斷結(jié)果的一致性，Kappa值≥0.75 表示一致性良好；0.4 ～＜0.75 表示一致性尚可；＜0.4 則表示一致性較差。

2 結(jié)果

2.1 多時相CTA 與多時相CTA 聯(lián)合CTP 評估側(cè)支循環(huán)的結(jié)果

DSA 檢查結(jié)果，側(cè)支循環(huán)不良35 例，側(cè)支循環(huán)良好45 例；多時相CTA 評估側(cè)支循環(huán)不良31 例，側(cè)支循環(huán)良好49 例，Kappa值=0.588。見表1。多時相CTA聯(lián)合CTP 評估側(cè)支循環(huán)不良33 例，側(cè)支循環(huán)良好47 例，Kappa值=0.846。見表2。

表1 多時相CTA 評估側(cè)支循環(huán)結(jié)果 單位：例

表2 多時相CTA 聯(lián)合CTP 評估側(cè)支循環(huán)結(jié)果單位：例

2.2 多時相CTA、多時相CTA 聯(lián)合CTP 的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率比較

多時相CTA 聯(lián)合CTP 評估側(cè)支循環(huán)的準(zhǔn)確率高于多時相CTA，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；多時相CTA、多時相CTA 聯(lián)合CTP 評估側(cè)支循環(huán)的靈敏度、特異度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 多時相CTA 與多時相CTA 聯(lián)合CTP 的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率比較[%（m/n）]

2.3 不同側(cè)支循環(huán)狀態(tài)患者多時相CTA 圖像中血管狹窄程度比較

側(cè)支循環(huán)不良組的血管狹窄程度與側(cè)支循環(huán)良好組存在差異，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 不同側(cè)支循環(huán)狀態(tài)患者多時相CTA 圖像中血管狹窄程度比較[n（%）]

2.4 不同側(cè)支循環(huán)狀態(tài)患者灌注參數(shù)比較

側(cè)支循環(huán)不良組的rCBF、rCBV 均低于側(cè)支循環(huán)良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組rMTT、rTTP 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表5。

表5 不同側(cè)支循環(huán)狀態(tài)患者灌注參數(shù)比較（± s）

表5 不同側(cè)支循環(huán)狀態(tài)患者灌注參數(shù)比較（± s）

組別 例數(shù) rCBF/（mL·100 g-1·min-1） rCBV/（mL·100 g-1） rMTT/s rTTP/s側(cè)支循環(huán)良好 47 0.77±0.11 1.13±0.18 1.39±0.17 1.66±0.23側(cè)支循環(huán)不良 33 0.68±0.12 1.01±0.12 1.33±0.18 1.59±0.18 t 3.469 3.340 1.516 1.461 P＜0.001 0.001 0.133 0.148

2.5 不同側(cè)支循環(huán)狀態(tài)患者預(yù)后比較

側(cè)支循環(huán)不良組預(yù)后不良占比高于側(cè)支循環(huán)良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 不同側(cè)支循環(huán)狀態(tài)患者預(yù)后比較[n（%）]

3 討論

側(cè)支循環(huán)是腦部循環(huán)代償機制中的重要組成部分。當(dāng)大腦的主要供血動脈發(fā)生狹窄或閉塞時，側(cè)支循環(huán)可以提供替代性的血液供應(yīng)路徑，以保證腦組織的灌注和氧供[6]。因此，了解側(cè)支循環(huán)的情況可以幫助醫(yī)生選擇合適的治療策略，對于腦卒中患者的預(yù)后具有重要意義。

既往研究證實了CTP 在腦卒中患者側(cè)支循環(huán)中的診斷價值[7-8]。CTP 由于其無創(chuàng)傷性、高分辨率、快速且重復(fù)性好等優(yōu)勢而成為研究的熱點。本研究結(jié)果顯示，側(cè)支循環(huán)不良組的rCBF、rCBV 均低于側(cè)支循環(huán)良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這提示CTP 參數(shù)的變化能夠反映腦血流灌注變化。此外，本研究結(jié)果顯示，多時相CTA 聯(lián)合CTP 評估側(cè)支循環(huán)的準(zhǔn)確率高于多時相CTA，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；側(cè)支循環(huán)不良組的血管狹窄程度與側(cè)支循環(huán)良好組存在差異，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這提示低劑量多時相CTA 聯(lián)合CTP 可有效提高對側(cè)支循環(huán)不良的診斷效能。王曉慧和高任[9]研究顯示，CTP 聯(lián)合MP-CTA 與DSA 評估缺血性腦卒中患者側(cè)支循環(huán)的一致性較好（Kappa=0.823），與本研究結(jié)果一致。分析原因，多時相CTA 是一種使用X 射線和計算機技術(shù)生成血管影像的方法。其通過注射造影劑并連續(xù)進(jìn)行多個時間點的掃描，可以觀察血管內(nèi)的血流動態(tài)變化，通過分析血管的充盈情況和血流方向評估側(cè)支循環(huán)狀態(tài)[10]。然而，由于CTA 主要關(guān)注血管影像，對于腦組織的灌注狀態(tài)了解有限，無法提供詳細(xì)的腦灌注信息。而CTP 利用連續(xù)掃描獲得血流動力學(xué)參數(shù)，包括CBF、CBV、MTT 等參數(shù)的定量測量，通過分析這些參數(shù)，可以更準(zhǔn)確地評估側(cè)支循環(huán)狀態(tài)[11]。多時相CTA、CTP 的聯(lián)合應(yīng)用，能夠有效發(fā)揮兩者的優(yōu)勢，從而提高評估側(cè)支循環(huán)不良的準(zhǔn)確率[12]。此外，側(cè)支循環(huán)不良組的預(yù)后不良占比高于側(cè)支循環(huán)良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這表示側(cè)支循環(huán)良好的卒中患者可以獲得良好的預(yù)后結(jié)局，低劑量多時相CTA 聯(lián)合CTP 通過評估側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，對于大腦中動脈狹窄腦卒中患者的預(yù)后可進(jìn)行一定程度的預(yù)測。

綜上所述，低劑量多時相CTA 聯(lián)合CTP 可良好評估大腦中動脈狹窄腦卒中患者的側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，診斷準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度均較高，且可用于卒中患者的預(yù)后結(jié)局的評估，可為臨床中腦卒中患者側(cè)支循環(huán)不良的評估和臨床策略的制定提供參考。但是，由于本研究樣本量少，這可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚，未來的研究需要進(jìn)一步擴大樣本量，對研究結(jié)果做進(jìn)一步探討。