陳金水，梁 梅，溫中炎，陳錦燦（通信作者）

（廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院醫(yī)學影像科 廣東 肇慶 526000）

肝門部膽管癌是膽道系統(tǒng)最常見惡性腫瘤，其發(fā)病較為隱匿，惡性程度高，隨病情進一步發(fā)展，通常情況下預后相對較差[1]。現(xiàn)階段，臨床針對肝門部膽管癌多采用外科手術治療，雖具有一定的臨床療效。但長期臨床實踐證實，外科手術切除率、術后生存率仍然處于較低水平[2-3]。也有研究報道，肝門膽管癌解剖結構相對復雜，且易侵犯鄰近肝動脈、膽管等組織，一定程度上增加手術風險，是臨床治療的難點[4]。因此，為保障肝門部膽管癌切除術的順利實施需進行縝密的術前評估。隨著影像學可視化技術的發(fā)展，高分辨率CT 三維重建技術在肝門部膽管癌診治中應用越來越廣泛，能清晰觀察肝門部病變情況，并可定量計算殘余肝臟體積，為臨床手術方案的制定提供參考依據(jù)[5]。但其應用的可靠性和實用性尚需臨床進一步研究論證。鑒于此，本研究旨在探討CT 三維重建術前評估在肝門部膽管癌切除術中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年1 月—2023 年1 月本院收治的肝門部膽管癌患者68 例，其中男40 例，女28 例；年齡41 ～75 歲，平均（58.20±5.16）歲；Child-Pugh 分級為A級33 例，B 級35 例。

納入標準：（1）均經(jīng)組織病理學檢查確診為肝門部膽管癌；（2）均行CT 三維重建掃描；（3）所有患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）合并其他惡性腫瘤；（2）術前明確腫瘤遠處轉移者；（3）不耐受手術治療；（4）CT 三維重建圖像質量不佳，影響判斷；（5）合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)嚴重病變；（6）臟器功能嚴重不全；（7）精神、認知功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 CT 三維重建掃描 選取美國GE optima 660 型、Revolution 256 型雙源螺旋CT 機進行檢查，檢查前30 min 囑咐患者飲水800 ～1 000 mL，使胃十二指腸保持充盈狀態(tài)，先行CT 平掃上腹部，掃描范圍自膈頂?shù)降谌担O置掃描參數(shù)：管電流280 mA，管電壓120 kV，層厚6 mm，層間距5 mm，螺距為1:1.375，球管轉速0.5 s/r，對膽道及肝臟解剖結構進行詳細觀察，之后行動態(tài)增強掃描，造影劑選擇碘海醇，注射劑量80 ～100 mL，速率為3 mL/s，注射完成后延遲30 s行動脈期掃描，延遲70 s 和240 s 分別行靜脈期、延遲期掃描，將掃描數(shù)據(jù)上傳至后臺處理站，并導入三維重建軟件獲取重建圖像，對重建后的動脈、門靜脈、膽管、占位病灶等以不同顏色區(qū)分，綜合三維重建結果，對肝門部膽管癌病灶大小、位置及與其周圍血管的關系進行分析，所有數(shù)據(jù)均由2 名具有10 年以上臨床經(jīng)驗的影像科醫(yī)生進行判斷，以雙方統(tǒng)一意見為最終結果。

1.2.2 肝門部膽管癌手術不可切除標準 CT 三維重建判斷肝門部膽管癌手術不可切除性，參照《肝門部膽管癌診斷和治療指南(2013 版)》[6]相關標準：（1）兩側肝內膽管受累，范圍超過膽管切離極限點；（2）腫瘤病灶浸潤門靜脈主干；（3）膽管癌病灶超出一側膽管切離極限點，廣泛浸潤對側肝動脈，且肝葉萎縮；（4）出現(xiàn)超過肝十二指腸韌帶淋巴結轉移的病灶；（5）剩余肝臟體積＜標準肝臟體積30%。符合上述任意一項診斷標準，即可判斷為手術不可切除。

1.3 觀察指標

（1）CT 三維重建評估Bismuth-Corlette 分型與組織病理學結果比較；（2）CT 三維重建評估腫瘤侵犯與組織病理學結果比較；（3）以組織病理學結果為“金標準”，分析CT 三維重建評估肝門部膽管癌手術可切除性。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（± s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CT 三維重建評估Bismuth-Corlette 分型與組織病理學結果

以組織病理學結果為“金標準”，納入的68 例肝門部膽管癌患者中Bismuth-Corlette 分型[7]為I 型、Ⅱ型、Ⅲa 型、Ⅲb 型和IV 型占比分別為22.06%（15/68）、29.41%（20/68）、26.47%（18/68）、13.24%（9/68）和8.82%（6/68），CT 三維重建評估Bismuth-Corlette 分型準確率為91.18%（62/68），見表1。

表1 CT 三維重建評估Bismuth-Corlette 分型與組織病理學結果單位：例

2.2 CT 三維重建評估腫瘤侵犯與組織病理學結果

以組織病理學結果為“金標準”，納入的68 例肝門部膽管癌患者侵犯肝動脈22 例，侵犯門靜脈27 例，淋巴結轉移16 例，CT 三維重建評估侵犯肝動脈、門靜脈和淋巴結轉移的靈敏度分別為90.91%（20/22）、88.89%（24/27）和87.50%（14/16），特異度為91.30%（42/46）、87.80%（36/41）和82.69%（43/52），準確率為91.18%（62/68）、88.24%（60/68）和83.82%（57/68），見表2。

表2 CT 三維重建評估腫瘤侵犯與組織病理學結果單位：例

2.3 CT 三維重建評估肝門部膽管癌手術可切除性

以組織病理學結果為“金標準”，納入的68 例肝門部膽管癌患者手術可切除41 例，不可切除27 例，CT 三維重建評估肝門部膽管癌手術可切除性的靈敏度為95.12%（39/41），特異度為85.19%（23/27），準確率為91.18%（62/68），見表3。

表3 CT 三維重建評估肝門部膽管癌手術可切除性 單位：例

2.4 典型病例分析

肝門部膽管癌CT 三維重建圖像征象，見圖1。

圖1 肝門部膽管癌CT 三維重建圖像征象

3 討論

肝門部膽管癌臨床發(fā)病率較高，約占全部膽道系統(tǒng)惡性腫瘤的60%～70%，且近年來呈逐年遞增趨勢，其發(fā)病機制與病毒感染、膽道慢性炎癥等多種因素密切相關[8]。隨著腫瘤診療技術的進步，肝門部膽管癌患者手術適應證得到擴寬，生存率也顯著提高，但因其特殊的解剖結構以及易侵犯的特點，常規(guī)外科手術的可切除率仍處于較低水平。同時，部分患者剩余肝體積不足會對手術效果造成嚴重不利影響，甚至增加術后并發(fā)癥發(fā)生率以及圍術期病死率[9]。由此可見，術前早期準確診斷和評估肝門部膽管癌手術可切除性，對減輕手術損傷，改善患者預后具有重要指導意義。

CT 是目前臨床肝門膽管癌切除術術前評估常用影像學方法，其中常規(guī)CT 雖能明確腫瘤病灶大小，但對病灶空間構建缺乏三維立體感，且無法明確腫瘤與周圍血管、膽道的毗鄰關系，而CT 三維重建技術具有強大的后期圖像處理功能，可以對腫瘤病灶自由放大并旋轉360°，能最大限度地避免傳統(tǒng)二維圖像折疊造成的偽影，清晰顯示整個膽管，并明確病灶擴張程度、有無淋巴結轉移等，提供更準確的腫瘤結構以及相對準確的分類、分期，為制定最佳手術方案提供參考依據(jù)[10-11]。相關研究表明，肝門部膽管癌呈浸潤性生長，極易向鄰近組織侵襲、浸潤，故準確探查腫瘤病灶侵犯及遠處轉移情況，對腫瘤可切除性評價十分有利[12]。本研究結果顯示，以組織病理學結果為“金標準”，CT 三維重建評估Bismuth-Corlette 分型準確率為91.18%，評估侵犯肝動脈、門靜脈、淋巴結轉移靈敏度、特異度及準確率均大于80%，與既往研究結果相符[13]。說明術前應用CT 三維重建能準確評估肝門部膽管癌Bismuth-Corlette 分型、周圍侵犯以及淋巴結轉移。

本研究結果顯示，CT 三維重建評估肝門部膽管癌手術可切除性的靈敏度、特異度、準確率分別為95.12%、85.19%和91.18%。說明術前應用CT 三維重建能準確評估肝門部膽管癌對手術的可切除性具有較高的指導價值。武盼盼等[14]對89 例肝門部膽管癌患者進行系統(tǒng)研究發(fā)現(xiàn)，CT 三維重建對手術可切除性評估的Kappa值為0.70，準確率為86.5%。彭楠等[15]研究顯示，CT 三維重建技術對巨塊型原發(fā)性肝癌手術可切除性評估的準確率高達92.6%。均與本研究結果一致。分析原因可能是CT 三維重建能立體、直觀地顯示肝門部膽管癌毗鄰關系，尤其能準確顯示肝內外膽管、血管受累程度，有效避免了盲目的剖腹探查，進而為腫瘤的有效切除提供參考[16]。

綜上所述，術前應用CT 三維重建能準確評估肝門部膽管癌Bismuth-Corlette 分型、周圍侵犯以及淋巴結轉移，且對手術的可切除性具有較高的指導價值。