李婭男，于 嘯（通信作者），李錢程，盧力亞

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州兒童醫(yī)院影像科 江蘇 徐州 221000）

兒童肝臟病變?cè)谂R床實(shí)踐中很常見，根據(jù)病變發(fā)生的原因，可分為腫瘤性和非腫瘤性兩種。肝母細(xì)胞瘤是兒童最常見的腫瘤[1]。由于新輔助化療的不斷改進(jìn)，此類腫瘤患者的5 年生存率已提高到70%～80%[2]。然而，高危肝母細(xì)胞瘤患兒的總體預(yù)后較差[3]。然而，風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)必須結(jié)合腫瘤分期、病理分期和實(shí)驗(yàn)室檢查等多項(xiàng)指標(biāo)，評(píng)估過程較為復(fù)雜[4]。如果能根據(jù)腫瘤病灶的CT 形態(tài)和相關(guān)定量參數(shù)進(jìn)行預(yù)測(cè)，就能簡(jiǎn)化評(píng)估程序，提高診斷效率。胸腹CT 和3 期增強(qiáng)掃描是區(qū)分肝臟病變的重要方法[5]。基于此，本研究選取2017 年9 月—2023 年9 月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州兒童醫(yī)院收治的25 例高危肝母細(xì)胞瘤患兒及35 例非高危肝母細(xì)胞瘤患兒作為研究對(duì)象，研究胸腹部CT 平掃與3 期增強(qiáng)掃描的術(shù)前診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與對(duì)象

1.1 一般資料

本研究將2017 年9 月—2023 年9 月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州兒童醫(yī)院收治的高危肝母細(xì)胞瘤患兒25 例及非高危肝母細(xì)胞瘤患兒35 例作為研究對(duì)象。將高危肝母細(xì)胞瘤患兒作為觀察組，其中，男53 例，女27 例；月齡為13 ～27 個(gè)月，平均（21.35±3.24）個(gè)月；孕周38 ～40 周，平均（39.21±0.11）周；出生體重3 000 ～3 565 g，平均（3 265.27±210.36）g。將非高危肝母細(xì)胞瘤患兒作為對(duì)照組，其中，男50 例，女30 例；月齡為12 ～25 個(gè)月，平均（21.32±3.28）個(gè)月；孕周38 ～39 周，平均（38.21±0.11）周；出生體重3 010 ～3 550 g，平均（3 235.21±211.28）g。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合臨床對(duì)肝母細(xì)胞瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）臨床資料完善；（3）患兒家屬自愿參與本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在臟器不全；（2）存在試劑過敏反應(yīng)；（3）正在進(jìn)行其他治療。

1.2 方法

1.2.1 兩組均進(jìn)行胸腹部CT 平掃與3 期增強(qiáng)掃描

患者進(jìn)行胸腹部CT 平掃與3 期增強(qiáng)掃描，以排除肺部轉(zhuǎn)移。使用的是美國GE 公司Revolution 256 排螺旋CT 掃描儀。CT 采用管電壓100 ～120 kV，自動(dòng)管電流調(diào)節(jié)技術(shù)，管電流100 ～300 mA，掃描層厚5 mm，層間距5 mm，重建層厚0.625 mm。掃描范圍均包括自膈頂至盆腔入口水平。若患兒無法配合檢查，可在掃描前給予靜脈麻醉鎮(zhèn)靜，待進(jìn)入睡眠后進(jìn)行掃描，確保檢查期間圖像質(zhì)量。增強(qiáng)掃描采用碘海醇（300 mgI/mL），劑量按1 ～1.5 mL/kg 體質(zhì)量計(jì)算，注射速率為年齡＜1 歲1.0 mL/s；1 ～4 歲1.5 mL/s；＞4 歲2.0 mL/s。對(duì)比劑注射后18 ～25 s 掃描肝動(dòng)脈期，對(duì)比劑注射后55 ～60 s 掃描靜脈期，對(duì)比劑注射后180 s 掃描延遲期。

1.2.2 圖像分析 2 名具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的兒科腹部成像專家參與讀片，并達(dá)成共識(shí)。腫瘤的形態(tài)特征、實(shí)體瘤和正常的CT 表現(xiàn)都被考慮在內(nèi)。圖像使用三維數(shù)字成像軟件制作。在靜脈期CT 圖像上，人工繪制肝臟與腫瘤的邊界，避開肝門區(qū)血管、膽囊和肝裂，肝臟和腫瘤的大小由計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算。對(duì)于多個(gè)病灶，則分別繪制其腫瘤輪廓，由計(jì)算機(jī)自動(dòng)累加，計(jì)算病灶體積。2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的兒科醫(yī)生分別對(duì)患兒腹部進(jìn)行掃描，分別計(jì)算平均值。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組腫瘤最大徑、CT 形態(tài)特征。形態(tài)特征包括：根據(jù)最大直徑影像定義的最大腫瘤直徑；肝實(shí)質(zhì)外的大塊病灶表現(xiàn)為外生性增生；CT 值在25 HU 以上但不符合腫瘤鈣化診斷標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)部腫瘤；囊性壞死在胸腹CT 平掃上表現(xiàn)為低密度，無病變強(qiáng)化，增強(qiáng)掃描后也未見；鈣化表現(xiàn)為CT 值在100 HU 以上，邊緣清晰，高密度陰影清晰；纖維分隔，呈帶狀分布，呈延時(shí)性增強(qiáng)；CT 值在25 HU 以上或肝包膜破裂；包膜回縮，肝臟與正常形狀相比扁平或凹陷；肝周腹膜下方無增強(qiáng)低密度肝周積液。（2）比較兩組CT 參數(shù)。結(jié)合增強(qiáng)CT圖像與CT 掃描結(jié)果相匹配，并在病變?cè)鰪?qiáng)區(qū)域或周圍正常組織中確定感興趣區(qū)（region of interest，ROI）面積，避開血管、壞死囊性病變、出血和鈣化。根據(jù)胸腹部CT 平掃及3 期增強(qiáng)CT 掃描計(jì)算患者各期腫瘤實(shí)性部分，計(jì)算患者腫瘤周圍肝實(shí)質(zhì)CT 值：動(dòng)脈期病灶增強(qiáng)百分比；動(dòng)脈期病灶增強(qiáng)指數(shù)；靜脈病灶增強(qiáng)百分比；靜脈期病灶增強(qiáng)指數(shù)；延遲期病灶增強(qiáng)百分比；延遲期病灶增強(qiáng)指數(shù)。（3）采用Logistic 多因素邏輯回歸分析，分析高危肝母細(xì)胞瘤中的危險(xiǎn)因素，建立風(fēng)險(xiǎn)模型。（4）通過受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）計(jì)算相關(guān)指標(biāo)對(duì)高危肝母細(xì)胞瘤的曲線下面積（area under the curve，AUC）、95%置信區(qū)間、標(biāo)準(zhǔn)錯(cuò)誤a 以及漸近顯著性b，從而探討危險(xiǎn)因素對(duì)高危肝母細(xì)胞瘤最有效的診斷方式。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腫瘤最大徑和CT 形態(tài)特征比較

兩組CT 形態(tài)特征除腫瘤破裂征外比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組腫瘤最大徑大于對(duì)照組，腫瘤破裂征占比高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組腫瘤最大徑和CT 形態(tài)特征比較

2.2 兩組肝母細(xì)胞瘤CT 參數(shù)比較

兩組肝母細(xì)胞瘤CT 參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組肝母細(xì)胞瘤CT 參數(shù)比較（± s）

表2 兩組肝母細(xì)胞瘤CT 參數(shù)比較（± s）

延遲期病灶增強(qiáng)指數(shù)觀察組 25 76.72±26.54 5.26±2.18 113.42±15.38 1.17±0.38 85.13±27.35 1.23±0.27對(duì)照組 35 74.52±24.38 4.91±2.68 110.86±18.24 1.23±0.32 84.35±30.16 1.25±0.26 t 0.332 0.538 0.571 0.662 0.103 0.289 P 0.741 0.593 0.570 0.511 0.919 0.774組別 例數(shù) 動(dòng)脈期病灶增強(qiáng)百分率/%動(dòng)脈期病灶增強(qiáng)指數(shù)靜脈期病灶增強(qiáng)百分率/%靜脈期病灶增強(qiáng)指數(shù)延遲期病灶增強(qiáng)百分率/%

2.3 高危肝母細(xì)胞瘤危險(xiǎn)因素的多因素分析

多因素Logistic 回歸分析得出，腫瘤最大徑和腫瘤破裂征為高危肝母細(xì)胞瘤的危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 高危肝母細(xì)胞瘤危險(xiǎn)因素的多因素Logistic 回歸分析

2.4 高危肝母細(xì)胞瘤危險(xiǎn)因素的ROC 曲線分析

以腫瘤最大徑、腫瘤破裂征及二者聯(lián)合診斷為檢驗(yàn)變量，1=高危肝母細(xì)胞瘤，0=非高危肝母細(xì)胞瘤為效應(yīng)變量繪制ROC 曲線：腫瘤最大徑和腫瘤破裂征聯(lián)合診斷的AUC 值為0.881（95%CI：0.830 ～0.932），靈敏度為86.30%，特異度為76.20%，聯(lián)合診斷的靈敏度高于單獨(dú)診斷（P＜0.05），見表4，圖1。

圖1 高危肝母細(xì)胞瘤危險(xiǎn)因素的ROC 曲線分析

表4 高危肝母細(xì)胞瘤危險(xiǎn)因素的ROC 曲線分析

3 討論

肝母細(xì)胞瘤手術(shù)切除是提高肝母細(xì)胞瘤患兒長(zhǎng)期生存率的重要手段，術(shù)前化療可顯著減少術(shù)后復(fù)發(fā)的次數(shù)[6-7]。術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)分類是確定手術(shù)方案的重要標(biāo)準(zhǔn)。在最初診斷時(shí)，肝母細(xì)胞瘤被分為極低、低、中、高危，高危組患兒的預(yù)后較差，需要幾個(gè)療程的強(qiáng)化化療才能達(dá)到推遲手術(shù)的要求[8]。因此，需要準(zhǔn)確的分層、較短的評(píng)估時(shí)間和簡(jiǎn)化的評(píng)估程序有助于對(duì)高危肝母細(xì)胞瘤患兒進(jìn)行早期干預(yù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組腫瘤最大徑大于對(duì)照組，腫瘤破裂征占比高于對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明腫瘤破裂征是高危肝母細(xì)胞瘤危險(xiǎn)因素，其存在可導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞向腹腔內(nèi)和腹腔外轉(zhuǎn)移，對(duì)手術(shù)分期和腫瘤治療非常重要。腫瘤破裂征主要特征是腫瘤周圍的完整性。腫瘤包膜是防止癌細(xì)胞向肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移的重要屏障，完整、清潔的包膜也有助于手術(shù)切除，因此這類患者的預(yù)后較好[9]。有研究表明，包膜在術(shù)后成像中的表現(xiàn)更好，這對(duì)于在手術(shù)前確定腫瘤的大小、邊界以及是否侵犯周圍重要組織和血管至關(guān)重要[10]。

本研究結(jié)果顯示，兩組各項(xiàng)肝母細(xì)胞瘤CT 參數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明肝母細(xì)胞瘤CT 參數(shù)各項(xiàng)指標(biāo)并不能作為判斷高危兒童肝母細(xì)胞瘤危險(xiǎn)因素的依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，腫瘤最大徑和腫瘤破裂征均為高危肝母細(xì)胞瘤的危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明腫瘤最大徑和腫瘤破裂征可在胸腹部CT 平掃與3 期增強(qiáng)掃描中作為高危肝母細(xì)胞瘤的危險(xiǎn)因素?？煽紤]其是否能夠?yàn)樵\斷高危肝母細(xì)胞瘤的指標(biāo)。腫瘤最大徑和腫瘤破裂征聯(lián)合診斷的AUC 值為0.881（95%CI：0.830 ～0.932），靈敏度為86.30%，特異度為76.20%，聯(lián)合診斷的靈敏度高于單獨(dú)診斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明將腫瘤最大徑和腫瘤破裂征聯(lián)合診斷作為胸腹部CT 平掃與3 期增強(qiáng)掃描診斷高危肝母細(xì)胞瘤的主要判斷標(biāo)準(zhǔn)，而僅根據(jù)腫瘤大小、腫瘤破裂征進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層會(huì)造成假陽性和誤診。

綜上所述，在胸腹部CT 平掃與3 期增強(qiáng)掃描中，肝母細(xì)胞瘤患兒如果腫瘤直徑＞10.5 cm，且有證據(jù)表明腫瘤破裂，則可確診為高危肝母細(xì)胞瘤，有利于醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的術(shù)前治療，幫助患兒改善病情。但由于本研究樣本量較少，研究時(shí)間較短，使得研究結(jié)果可能與其他學(xué)者研究結(jié)果存在差異，后續(xù)應(yīng)擴(kuò)大樣本納入量，延長(zhǎng)研究時(shí)間，進(jìn)行深入研究。