林 兵

（廣饒縣人民醫(yī)院影像科 山東 東營 257300）

急性腦梗死是臨床最常見的腦血管疾病，起病急、病情進(jìn)展迅速的特點可造成局灶性神經(jīng)功能缺損，也是臨床致殘和致死的重要病因。靜脈溶栓是急性腦梗死發(fā)病4.5 h 內(nèi)的首選治療手段，經(jīng)臨床證實是安全可行的，但溶栓治療后伴發(fā)的出血性轉(zhuǎn)化仍是臨床面臨的重要難題[1]。有研究報道，出血性轉(zhuǎn)化是導(dǎo)致急性腦梗死患者死亡的獨立危險因素，死亡風(fēng)險高達(dá)4.45%[2]。因此，早期準(zhǔn)確預(yù)測出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生風(fēng)險，對指導(dǎo)臨床治療十分重要。CT 增強掃描時CT 應(yīng)用領(lǐng)域的前沿技術(shù)，能直觀呈現(xiàn)腦血管形態(tài)學(xué)改變，并可動態(tài)評估腦組織血流灌注情況，已有文獻(xiàn)報道了CT 增強掃描在出血性轉(zhuǎn)化中的應(yīng)用價值，但其應(yīng)用的可靠性和實用性尚需臨床進(jìn)一步研究論證[3-4]。鑒于此，本研究旨在探討急性腦梗死患者CT 增強掃描參數(shù)對患者出血性轉(zhuǎn)化診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2023 年1 月廣饒縣人民醫(yī)院收治的急性腦梗死患者70 例，參照《中國急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化診治共識（2019）》[5]標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者7 d 內(nèi)是否并發(fā)出血性轉(zhuǎn)化分為出血性轉(zhuǎn)化組（n=24）和非出血性轉(zhuǎn)化組（n=46）。出血性轉(zhuǎn)化組中，男15 例，女9 例；年齡為46 ～75 歲，平均（58.06±4.17）歲；體重指數(shù)為17 ～28 kg/m2，平均（24.52±1.70）kg/m2；發(fā)病至溶栓時間1.0 ～4.5 h，平均（2.33±0.52）h。非出血性轉(zhuǎn)化組中，男30 例，女16 例；年齡為43 ～77 歲，平均（58.32±4.30）歲；體重指數(shù)為18 ～28 kg/m2，平均（24.49±1.75）kg/m2；發(fā)病至溶栓時間為1.0 ～4.5 h，平均（2.35±0.56）h。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合急性腦梗死臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且均初次發(fā)??；（2）符合溶栓治療指征，且在發(fā)病4.5 h內(nèi)接受溶栓治療；（3）均有完整、可靠的臨床病例資料；（4）患者家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦血管畸形或合并動脈瘤；（2）發(fā)病前3 個月頭顱外傷史或其他病因?qū)е律窠?jīng)功能損傷者；（3）碘對比劑過敏；（4）CT 增強掃描圖像質(zhì)量不佳、影響結(jié)果判斷者；（5）合并出血性疾病或凝血功能障礙者；（6）合并精神系統(tǒng)病變者。

1.2 方法

CT 增強掃描：選取SOMATOM Definition Flash 雙源CT 機（德國SIEMENS 公司生產(chǎn)）進(jìn)行掃描，協(xié)助受檢者均取仰臥位，設(shè)置平掃參數(shù)：管電壓為80 kV，管電流300 mAs，層厚5 mm，以聽眶線為軸行常規(guī)顱腦橫軸位CT 平掃，之后經(jīng)右肘靜脈經(jīng)高壓注射器團(tuán)注60 mL碘美普爾60 mL，速率為6 mL/s，行CT 增強掃描，掃描參數(shù)：管電壓70 kV，管電流125 mAs，層厚5 mm，矩陣512×512，掃描范圍160 mm，約20 個循環(huán)，總掃描時間45 s。

圖像處理與分析：將CT 增強掃描圖像上傳至后臺處理工作站，選擇掃描面垂直走行的大腦前動脈等腦組織區(qū)域為感興趣區(qū)，盡量避開大血管、腦脊液等部位，經(jīng)軟件處理后生成時間-密度曲線，并利用不同數(shù)學(xué)模型得到CT 灌注圖像，測量參數(shù)包括血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通過時間（mean transit time，MTT）、達(dá)峰時間（time to peak，TTP），所有數(shù)據(jù)測量均有2 名影像科副主任醫(yī)師進(jìn)行測量，均連續(xù)測量3 次，以雙方測量結(jié)果最接近數(shù)據(jù)的平均值為最終結(jié)果，若雙方測量數(shù)據(jù)差異較大，則由第3 名醫(yī)師協(xié)助分析診斷。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較急性腦梗死患者患側(cè)區(qū)和健側(cè)區(qū)CT 增強掃描參數(shù)；（2）比較出血性轉(zhuǎn)化組和非出血性轉(zhuǎn)化組CT 增強掃描參數(shù)；（3）分析CT 增強掃描參數(shù)對急性腦梗死患者出血性轉(zhuǎn)化診斷價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分率[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性腦梗死患者患側(cè)區(qū)和健側(cè)區(qū)CT 增強掃描參數(shù)比較

急性腦梗死患者患側(cè)區(qū)CT 增強掃描參數(shù)CBF、CBV 水平低于健側(cè)區(qū)，MTT、TTP 較健側(cè)區(qū)延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 急性腦梗死患者患側(cè)區(qū)和健側(cè)區(qū)CT 增強掃描參數(shù)比較（± s）

組別 例數(shù) CBF/（mL·100 g-1·min-1） CBV/（mL·100 g-1） MTT/s TTP/s健側(cè)區(qū) 70 50.45±9.33 1.78±0.82 2.30±0.80 17.25±5.36患側(cè)區(qū) 70 33.05±6.80 0.91±0.59 4.07±1.15 28.36±7.62 t 12.610 7.206 10.571 9.977 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 出血性轉(zhuǎn)化組和非出血性轉(zhuǎn)化組CT 增強掃描參數(shù)比較

出血性轉(zhuǎn)化組CT 增強掃描參數(shù)CBF、CBV 水平低于非出血性轉(zhuǎn)化組，MTT、TTP 較非出血性轉(zhuǎn)化組延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 出血性轉(zhuǎn)化組和非出血性轉(zhuǎn)化組CT 增強掃描參數(shù)比較

2.3 CT 增強掃描參數(shù)對急性腦梗死患者出血性轉(zhuǎn)化的診斷價值分析

ROC 曲線分析顯示，CT 增強掃描參數(shù)CBF、CBV、MTT、TTP 診斷急性腦梗死患者出血性轉(zhuǎn)化的靈 敏 度 為80.2%、78.0%、77.8% 和72.5%，特 異 度 為83.3%、75.1%、70.5%和89.2%，見表3、圖1。

圖1 CT 增強掃描參數(shù)對急性腦梗死患者出血性轉(zhuǎn)化診斷的ROC 曲線

表3 CT 增強掃描參數(shù)對急性腦梗死患者出血性轉(zhuǎn)化的診斷價值分析

3 討論

出血性轉(zhuǎn)化是急性腦梗死溶栓治療后常見并發(fā)癥之一，發(fā)病率約為10%～43%，對于其發(fā)病機制仍有待進(jìn)一步研究，部分學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在急性腦梗死患者血腦屏障破壞基礎(chǔ)上，腦組織再灌注損傷、未及時建立有效側(cè)支循環(huán)以及凝血功能異常等多種因素均可導(dǎo)致出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生[7-9]。出血性轉(zhuǎn)化不僅會進(jìn)一步增加急性腦梗死的治療難度，同時也是導(dǎo)致患者致殘和致死的重要原因。由此可見，在急性腦梗死早期，正確預(yù)測溶栓后出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險是臨床研究的熱點和難點。

隨著CT 診斷技術(shù)的完善和發(fā)展，增強CT 掃描在缺血性腦血管疾病輔助診斷中的應(yīng)用逐漸廣泛，其圖像分辨率高，可多層面、多角度對病變腦組織進(jìn)行掃描，不僅能清晰顯示病變部位、范圍等，并可繪制感興趣區(qū)層面腦組織的時間-密度曲線來間接獲得反映腦組織灌注的參數(shù)圖，進(jìn)而準(zhǔn)確評估腦組織血流灌注，為預(yù)測缺血性腦血管疾病病情進(jìn)展提供有效的參考依據(jù)[10-12]。本研究中，急性腦梗死患者患側(cè)區(qū)CT 增強掃描參數(shù)CBF、CBV 水平低于健側(cè)區(qū)，MTT、TTP 較健側(cè)區(qū)延長，進(jìn)一步分析顯示，出血性轉(zhuǎn)化組CBF、CBV 水平低于非出血性轉(zhuǎn)化組，而MTT、TTP 延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。分析原因可能是CBV、CBF 是反映腦組織血流灌注和血容量的敏感指標(biāo)，能實現(xiàn)腦血流動力學(xué)變化的定量評估，當(dāng)發(fā)生腦梗死后，由于腦梗死區(qū)血流灌注不足，故與健側(cè)腦組織相比，CBV、CBF 水平降低，其值越小說明兩側(cè)腦組織血流灌注差異越大，尤其在出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生過程中，側(cè)支循環(huán)不良使得受損腦組織缺血更嚴(yán)重，進(jìn)一步加重血腦屏障破壞，故CBV、CBF 水平下降更明顯。MTT、TTP 對缺血區(qū)域責(zé)任動脈狀態(tài)十分敏感，其值延長多與血流速度減慢或側(cè)支循環(huán)不良相關(guān)，而側(cè)支循環(huán)不良又是導(dǎo)致出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生的重要因素，故其患者CT 增強掃描參數(shù)MTT、TTP 延長[13-14]。

本研究通過ROC 曲線分析急性腦梗死患者CT 增強掃描參數(shù)對患者出血性轉(zhuǎn)化的診斷效能，結(jié)果顯示，CBF、CBV、MTT、TTP 診斷靈敏度、特異度均＞70%。孫風(fēng)濤等[15]對58 例急性腦梗死溶栓后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生風(fēng)險進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)相對CBF、CBV、MTT、TTP 均能不同程度地反映腦梗死區(qū)血流動力學(xué)狀況，且相對CBF、CBV 預(yù)測溶栓后出血轉(zhuǎn)化的靈敏度分別為73.9%、78.3%，與本研究結(jié)果一致。說明急性腦梗死患者CT 增強掃描參數(shù)對患者出血性轉(zhuǎn)化均具有一定的診斷效能，臨床應(yīng)用中可將上述指標(biāo)聯(lián)合檢測，以提供互補信息，進(jìn)一步提高出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生風(fēng)險的診斷效能。也有研究報道，CT 增強掃描參數(shù)MTT、TTP 對出血性轉(zhuǎn)化無較高預(yù)測價值，與本研究結(jié)果不同[16]?？紤]原因可能與納入病理腦梗死位置、區(qū)域和范圍均不能很好地控制有關(guān)，故對CT 增強掃描參數(shù)還需進(jìn)一步細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化。

綜上所述，急性腦梗死患者CT 增強掃描參數(shù)對患者出血性轉(zhuǎn)化均具有一定的診斷效能，可作為出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生風(fēng)險的有效參數(shù)。