顧 偉

（南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院影像科 江蘇 南京 211200）

肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism，PE）作為常見的急癥之一，目前的發(fā)病率正處于不斷上升的階段，PE 患者可出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等癥狀，但臨床癥狀缺乏特異性，在診斷過程中易與冠心病，心肌梗死等疾病混淆，誤診或漏診率增加，導(dǎo)致患者錯(cuò)過疾病最佳治療時(shí)期的同時(shí)影響預(yù)后[1-3]。以往使用的數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下肺動(dòng)脈造影手段，雖然疾病檢出率較高，但因其存在創(chuàng)傷性，所以應(yīng)用中存在一定的局限性。隨著CT 技術(shù)的發(fā)展，肺動(dòng)脈計(jì)算機(jī)體層血管成像（computed tomography angiography，CTA）技術(shù)已經(jīng)成為一種常用的影像學(xué)檢查手段，能夠?qū)Ψ嗡ㄈM(jìn)行準(zhǔn)確、快速的診斷，在肺動(dòng)脈CTA 技術(shù)中，可以觀察到肺動(dòng)脈分支的阻塞情況，這有助于預(yù)測(cè)肺栓塞的嚴(yán)重程度和預(yù)后。但隨著醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及和人們對(duì)健康的關(guān)注，人們對(duì)CT 輻射劑量和對(duì)比劑副作用十分重視，因此低劑量、低對(duì)比劑CT 技術(shù)意義重大，本文通過對(duì)比研究，評(píng)估低劑量、低對(duì)比劑肺動(dòng)脈CTA 技術(shù)在肺栓塞診斷中的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2022 年2 月在南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院就診的100 例肺動(dòng)脈栓塞患者作為研究對(duì)象，其中男性51 例，女性49 例，年齡57 ～72 歲，年齡平均（62.15±2.47）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病例均通過肺動(dòng)脈造影明確為肺栓塞；（2）均詳細(xì)告知研究具體內(nèi)容，并簽訂知情同意書；（3）具有清醒的意識(shí)和自主意識(shí)，能夠進(jìn)行正常的溝通交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有精神疾病者，不能配合的患者；（2）因自身原因存在影像學(xué)檢查禁忌者；（3）依從性較差以及臨床資料不全者。

1.2 方法

采用GE Optima64 排螺旋CT 掃描機(jī)、GE Revolution 256 CT 機(jī)，實(shí)施肺動(dòng)脈CTA 檢查技術(shù)，所有納入研究的人員均接受該技術(shù)的檢查的知情告知，簽署碘造影劑使用知情同意書，檢查時(shí)囑咐患者以仰臥位的足先進(jìn)姿勢(shì)接受胸部CT 平掃，平掃起點(diǎn)為胸廓入口，終點(diǎn)為肋膈角水平。常規(guī)組掃描參數(shù)：管電壓為120 kV，自動(dòng)毫安秒，矩陣512×512，準(zhǔn)直器寬度64 mm×0.625 mm，螺距0.8，管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.35 s/r，掃描后進(jìn)行迭代重建，CT 高壓注射器（雙桶型高壓注射器）以及非離子型造影劑,經(jīng)肘靜注團(tuán)注70 mL 造影劑和40 mL 生理鹽水，控制速度5 mL/s，造影劑：碘海醇（碘含量300 mg）。試驗(yàn)組掃描參數(shù)：管電壓為90 kV，團(tuán)注50 mL 造影劑和40 mL 生理鹽水，余參數(shù)一致。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 主觀評(píng)價(jià) 由2 位具有10 年以上工作經(jīng)驗(yàn)放射科醫(yī)生依據(jù)李克特量表評(píng)分法對(duì)5 個(gè)序列的所有圖像進(jìn)行獨(dú)立閱片、雙盲評(píng)價(jià)，并對(duì)評(píng)分結(jié)果進(jìn)行一致性分析，圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：5 分，圖像質(zhì)量?jī)?yōu)，無偽影，清晰顯示第六級(jí)肺動(dòng)脈分支，病灶顯示清晰，對(duì)診斷無任何不良影響；4 分，圖像質(zhì)量良，偽影較輕，清晰顯示第五級(jí)肺動(dòng)脈分支，不影響顯示病灶，圖像不妨礙診斷；3 分，圖像質(zhì)量中，偽影一般，清晰顯示第四級(jí)（亞段）肺動(dòng)脈，對(duì)顯示病灶稍有影響；2 分，圖像質(zhì)量差，偽影較重，清晰顯示第三級(jí)（段）肺動(dòng)脈分支，嚴(yán)重影響病灶顯示，圖像妨礙診斷；1 分，僅能顯示左右肺動(dòng)脈干及葉動(dòng)脈，圖像質(zhì)量劣，偽影重，病灶顯示模糊不清，圖像嚴(yán)重妨礙診斷。

1.3.2 客觀評(píng)價(jià) 由2 名技師獨(dú)立操作，測(cè)量左、右肺動(dòng)脈及脊柱兩側(cè)肌肉CT 值，計(jì)算其平均CT 值。在下肺靜脈層面，胸前和背后區(qū)域各取1 個(gè)直徑約20 mm 興趣區(qū)，分別測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)差，取其均值作為背景噪聲。圖像信噪比（signal noise ratio，SNR）和對(duì)比噪聲比（contrast noise ratio，CNR）。SNR=肺動(dòng)脈平均CT值／背景噪聲，CNR=（肺動(dòng)脈平均CT 值-肌肉平均CT 值）／背景噪聲。輻射劑量：CT 自動(dòng)測(cè)定掃描的容積CT 劑量指數(shù)（CTDIvo1）和劑量長(zhǎng)度乘積（DLP）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；主觀評(píng)價(jià)采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）進(jìn)行一致性分析。以P＜0.05 代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 主觀評(píng)價(jià)

試驗(yàn)組和常規(guī)組圖像均能顯示四到六級(jí)分支，試驗(yàn)組主觀得分（4.12±0.60）分，常規(guī)組主觀得分（4.38±0.72）分，組間圖像質(zhì)量評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且2 名閱片者間評(píng)分具有良好的一致性（試驗(yàn)組ICC=0.910，常規(guī)組ICC=0.970，P＜0.05）。

2.2 客觀評(píng)價(jià)

試驗(yàn)組噪聲高于常規(guī)組，SNR、CNR 低于常規(guī)組，試驗(yàn)組檢查中接受的輻射劑量低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圖像質(zhì)量定量分析結(jié)果對(duì)比（± s）

表1 兩組圖像質(zhì)量定量分析結(jié)果對(duì)比（± s）

組別 噪聲 SNR CNR CTDIvol DLP試驗(yàn)組（n=50） 13.48±2.12 26.48±3.66 24.87±5.04 4.21±0.26 114.48±13.41常規(guī)組（n=50） 6.84±1.63 48.36±5.12 46.48±6.37 9.36±0.52 298.73±29.71 t 17.557 24.583 18.812 62.637 39.969 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 肺動(dòng)脈栓塞陽性檢出率

常規(guī)組中，共診斷肺動(dòng)脈栓塞50 例，診斷右肺栓塞12 例，左肺栓塞10 例，肺上葉栓塞8 例，肺下葉栓塞14 例，雙肺同時(shí)栓塞6 例；試驗(yàn)組中，共診斷肺動(dòng)脈栓塞45 例，其中右肺栓塞11 例，左肺栓塞9 例，肺上葉栓塞7 例，肺下葉栓塞13 例，雙肺同時(shí)栓塞5 例。兩組間肺動(dòng)脈栓塞陽性檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組診斷肺動(dòng)脈栓塞結(jié)果對(duì)比[n（%）]

3 結(jié)論

肺栓塞能夠?qū)е路窝h(huán)障礙等情況的發(fā)生，主要是因?yàn)榉蝿?dòng)脈以及其分支受到血栓的影響，導(dǎo)致堵塞情況的發(fā)生，其臨床表現(xiàn)形式呈現(xiàn)多樣化，常出現(xiàn)明顯的胸悶、呼吸困難等癥狀，缺乏一定的特異性[4-5]。隨著近年來影像技術(shù)的快速發(fā)展及多排螺旋CT 設(shè)備的普及，CT血管成像（CT angiography，CTA）已經(jīng)逐漸取代有創(chuàng)的DSA 技術(shù)成為肺栓塞影像學(xué)診斷的首選方法[6]。常規(guī)多排螺旋CT 肺動(dòng)脈CTA 技術(shù)作為當(dāng)下PE 診斷較為準(zhǔn)確、快速且無創(chuàng)的醫(yī)學(xué)影像檢查手段, 憑借其便捷、快速等優(yōu)勢(shì)在臨床得到了廣泛應(yīng)用，為了探討低劑量、低對(duì)比劑肺動(dòng)脈CTA 技術(shù)在肺栓塞診斷中的應(yīng)用準(zhǔn)確性，此次研究對(duì)100 例肺動(dòng)脈栓塞患者分組，通過主觀及客觀評(píng)價(jià)對(duì)比分析。

基于主觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組和常規(guī)組圖像均能顯示四到六級(jí)肺動(dòng)脈分支，均能滿足影像診斷要求，組間圖像質(zhì)量評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；诳陀^標(biāo)準(zhǔn)，研究顯示：試驗(yàn)組噪聲高于常規(guī)組，SNR、CNR、CTDIvol及DLP 低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此次研究中減少了對(duì)比劑劑量，降低了患者的碘攝入量，減輕腎臟代謝負(fù)擔(dān)的同時(shí)，避免了因?qū)Ρ葎┯昧繂栴}導(dǎo)致聚集在上腔靜脈中對(duì)比劑而影響圖像質(zhì)量的情況，為潛在腎功能損害及心功能低下患者提供更好的選擇，從而減少了對(duì)比劑腎病（contrast-induced nephropathy，CIN）發(fā)生的概率[7-8]。

本研究不足之處：（1）沒有根據(jù)患者的BMI 進(jìn)行細(xì)化分組，BMI 指數(shù)較小的患者千伏值可以減低；（2）研究采用了自適應(yīng)統(tǒng)計(jì)迭代重建算法（ASIR），可以有效降低圖像噪聲，本組將ASIR 固定在40%，沒有選取多數(shù)值間的對(duì)照[9-10]。

綜上所述，低劑量、低對(duì)比劑肺動(dòng)脈CTA 技術(shù)可以作為肺栓塞疾病診斷方式之一，通過該技術(shù)手段的實(shí)施，能夠在降低輻射劑量和減少對(duì)比劑劑量的同時(shí)，顯示四至六級(jí)肺動(dòng)脈分支，且對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的診斷陽性率與常規(guī)CTPA 技術(shù)一致，值得臨床應(yīng)用及推廣。