林玉蓉，楊金魁（通信作者），萬云青

（1 德宏州人民醫(yī)院影像科 云南 德宏 678400）

（2 德宏州中醫(yī)醫(yī)院影像科 云南 德宏 678400）

肺癌是發(fā)病率和病死率增長最快、對人類健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率及病死率高居榜首，多種肺部疾病如腫瘤、感染、出血等，都有可能導致肺泡炎癥發(fā)生，從而產生肉芽腫，肉芽腫周圍纖維母細胞膠原化與玻璃樣變，導致肺部結節(jié)出現(xiàn)。磨玻璃結節(jié)（ground-glass nodule，GGN）是臨床常見肺部結節(jié)，隨著病情的發(fā)展，有可能發(fā)展為肺癌[1]。肺結節(jié)診治中國專家共識更新、細化了肺結節(jié)的分類，提出肺結節(jié)的影像學診斷和鑒別診斷，重點在于隨訪中分析肺結節(jié)的影像特征，進一步提高肺結節(jié)的診治水平[2]。GGN 在高分辨率CT 上表現(xiàn)為肺內密度增加，呈現(xiàn)出局灶云霧狀的陰影。炎性反應，肺內不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH），原位癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、微浸潤性腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）、浸潤性腺癌（invasive adenocarcinoma，IAC）等都可能導致形成肺內磨玻璃結節(jié)。AAH、AIS 統(tǒng)稱為腺體前驅病變，MIA 及IAC 為肺腺癌階段，故GGN 定性診斷對于肺癌早診早治，提高患者生存時間及生存率具有特殊意義。AIS 和MIA 建議定期隨訪，IAC 應考慮手術切除[3]。肺內GGN 并非靜止不動，病灶大小、密度發(fā)生變化，經手術后病理絕大多數(shù)證實為惡性腫瘤。近幾年，隨著高危人群的篩查和影像設備不斷更新，小結節(jié)的檢出率越來越高[4]。高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）能對患者肺部血流分布、組織結構、腫瘤發(fā)生情況與周圍組織之間關系進行細致觀察，顯示結果更加準確。CT 圖像征象能有效提高肺腺癌的診斷準確率，術前早期診斷能有效提高患者生存率[5]。本研究以德宏州人民醫(yī)院收治的中小型肺磨玻璃密度結節(jié)患者為對象，所有患者均接受常規(guī)CT 診斷與HRCT 診斷，分析HRCT 診斷方式的臨床價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究選取德宏州人民醫(yī)院2022 年3 月—2023 年4 月收治的中小型肺磨玻璃密度結節(jié)患者共68 例為研究對象，其中男31 例，女37 例，年齡27 ～72 歲，平均年齡（50.34±2.34）歲。

納入標準：（1）首次CT 掃描發(fā)現(xiàn)中小型肺磨玻璃密度結節(jié)，結節(jié)直徑≤3 cm；（2）所有患者均經手術病理或穿刺活檢確診。排除標準：（1）患者臨床資料不全；（2）患者近期有肺部其他病變或手術史或患者伴有重癥臟器疾病如心臟病等。

1.2 方法

所有患者均接受常規(guī)CT 診斷與HRCT 診斷。體位為平臥位，應用飛利浦256 層螺旋CT 對患者實行肺部掃描診斷。常規(guī)CT 診斷：參數(shù)調節(jié)如下：肺窗寬1 600 HU，肺窗高600 HU，縱隔窗寬400 HU，縱隔窗高40 HU；管電壓120 kV，管電流159 mAs，矩陣512×512，層厚5 mm。HRCT 診斷：同一患者掃描圖像在飛利浦工作站進行重建，矩陣1 024×1 024，重建層厚1 mm，由2 名5年以上診斷經驗的放射科醫(yī)師分別對CT 影像學特征進行提取及評估，在軸位圖像上勾畫感興趣區(qū)（ROI），測量在常規(guī)CT 和HRCT 掃描條件下的CT 值及其平均CT 值的標準差（standard deviation，SD），測量2 次取平均值，以SD 作為圖像噪聲，根據(jù)公式SNR ＝ROI 的平均CT 值（CT）/SD 計算得出SNR[6]。

1.3 觀察指標

比較兩種診斷方式下，檢出患者結節(jié)個數(shù)、結節(jié)直徑、結節(jié)類型、結節(jié)邊緣、胸膜凹陷征、空氣支氣管征、空泡征、血管擴張征、血管集束征、偽影發(fā)生情況。比較兩種診斷的效能、比較兩種診斷方式下噪聲、信噪比（signal to noise ratio，SNR）、對比噪聲比（contrast to noise ratio，CNR）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（± s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 代表差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 診斷征象

兩種診斷方式下，結節(jié)直徑檢出結果HRCT 大于常規(guī)CT，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結節(jié)類型HRCT 診斷方式下純磨玻璃結節(jié)（pGGN）類型結節(jié)所占比例較低，混合磨玻璃結節(jié)（mGGN）類型結節(jié)所占比例較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。邊緣情況HRCT 診斷方式下邊緣毛刺狀數(shù)量多于常規(guī)CT 診斷方式，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。胸膜凹陷征、空氣支氣管征、空泡征、血管擴張征、血管集束征、偽影發(fā)生情況診斷結果中，HRCT 診斷方式均高于常規(guī)CT 診斷方式，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 診斷征象

2.2 診斷效能

根據(jù)整體圖像質量，使用從1 到5 的五分制：1=非常差的圖像質量，沒有診斷信息，2=低的圖像質量，降低了診斷的信心，3=中等的圖像質量足以做出診斷，4=良好的圖像質量，清晰地顯示解剖結構，5=優(yōu)秀的圖像質量，即使是很小的解剖結構也能很好地區(qū)分。根據(jù)圖像質量來判斷診斷信心：1=無信心；2 ～3=有信心；4 ～5=非常有信心[7]。在不一致的情況下，由具有10 年經驗的第三位放射科醫(yī)生進行裁決。HRCT 診斷方式診斷非常有信心高于常規(guī)CT 診斷，診斷有信心結果中差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），診斷沒信心低于常規(guī)CT 診斷，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），以此得出HRCT 的漏診率更低，見表2。

表2 診斷效能[n（%）]

2.3 噪聲、SNR、CNR

信噪比是給定區(qū)域內的平均圖像信號除以該區(qū)域周圍的噪聲，SNR 越大，噪聲越小，圖像質量就更好，但更重要的測量是對比度噪聲比，即給定區(qū)域內的信號與背景之間的對比度，當CNR 降低時，對目標缺陷的識別就變得困難[8]。比較兩種診斷方式下噪聲HRCT 診斷方式低于常規(guī)CT 診斷，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），SNR、CNR HRCT 診斷方式高于常規(guī)CT 診斷，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），HRCT 具備較好的診斷效能，見表3。

表3 噪聲、SNR、CNR（± s）

表3 噪聲、SNR、CNR（± s）

組別 例數(shù) CNR SNR 噪聲常規(guī)CT 68 38.42±4.35 35.56±4.29 23.65±5.76 HRCT 68 64.77±10.23 61.23±8.35 12.25±4.45 t 19.547 22.549 12.915 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

在磨玻璃密度結節(jié)診斷中，通過結節(jié)特征來預判癌變風險為主要診斷要點，主要觀察結節(jié)的大小、邊緣、毛刺、胸膜凹陷、空氣支氣管、實質成分比例等來判斷[9-10]。在隨訪過程中，如果病灶的影像表現(xiàn)為完全消失或縮小情況，則可能是炎癥反應。隨訪中，如果結節(jié)大小長期未發(fā)生明顯變化或直徑在5 mm 以下，則考慮該結節(jié)的惡性程度發(fā)生率較低，通常情況下小于1%[11]。隨著時間的推移，結節(jié)大小逐漸增加，則其惡性發(fā)生率也有所上升，直徑約在5 ～10 mm 的磨玻璃結節(jié)，惡變發(fā)生率可達到18%以上，病變大小、均勻性、形狀、邊緣、胸膜凹陷和結節(jié)內血管的改變都與侵襲性有關[12-13]。在以往研究中得出以實質成分結節(jié)為主的mGGN，其侵襲力更高，甚至超過60%，是預測侵襲性肺腺癌浸潤程度的危險因素[14]。

本研究結果顯示，HRCT 掃描下，結節(jié)檢出數(shù)量更多，而且直徑大于常規(guī)CT 掃描結果。HRCT 能較為準確地分析病灶的結構形態(tài)。在隨訪過程中，隨著結節(jié)的逐漸惡變，對周圍正常細胞造成浸潤，在CT 診斷征象顯示為分葉狀與毛刺狀，HRCT 診斷下邊緣毛刺狀數(shù)量多于常規(guī)CT 診斷方式，炎性結節(jié)也有可能出現(xiàn)毛刺征象，但相對于腫瘤，炎性毛刺更長、更纖細柔軟，癌性毛刺是癌瘤浸潤性生長及滲出或增殖性間質反應，沿支氣管、血管或小葉間隔浸潤性生長，邊緣表現(xiàn)結節(jié)邊緣短細毛刺。研究發(fā)現(xiàn)結節(jié)的實性成分比例越大，其潛在惡性的可能性更大，國際肺癌研究學會在對肺癌分期的病理更新中指出，磨玻璃結節(jié)的惡性程度與CT 圖像中磨玻璃結節(jié)的實性成分明顯相關[15]。本研究顯示HRCT 能更清晰地顯示磨玻璃結節(jié)實性成分。胸膜凹陷征、空氣支氣管征、空泡征、血管擴張征、血管集束征、偽影發(fā)生情況診斷結果中，HRCT 診斷方式均高于常規(guī)CT 診斷方式，差異無統(tǒng)計學意義。胸膜凹陷征、空氣支氣管征與肺磨玻璃結節(jié)的良惡性診斷密切相關，但并不是特異性征象，炎癥性病變也?？梢姟Ｐ啬ぐ枷菡?、空氣支氣管征、空泡征多發(fā)生在惡性磨玻璃密度結節(jié)中，影像學征象顯著，對比分辨率無明顯要求。血管擴張征、血管集束征是伴隨各類孤立性肺結節(jié)出現(xiàn)的一種影像形式，也不是一種特異性征象，但肺癌和肺結核該征象陽性率相對較高，所以HRCT 診斷方式對于展現(xiàn)磨玻璃密度結節(jié)血管征象方面優(yōu)勢顯著，可在一定程度上幫助判斷磨玻璃結節(jié)的良惡性情況[16]。

研究結果顯示常規(guī)CT 掃描，受到掃描條件與病灶大小影響，容易導致結果出現(xiàn)誤診與漏診情況。HRCT診斷方式下診斷效能較高，HRCT 使用薄準直軸掃描和高空間頻率算法進行圖像重建，HRCT 能清晰顯示肺組織的細微結構，HRCT 診斷方式與常規(guī)CT 診斷方式比較，HRCT 診斷方式的矩陣為1 024×1 024，單位面積所包含的有效像素較高，能有效顯示患者病變的結構特點，能更清晰地、多角度地觀察肺結節(jié)的細微結構。

綜上所述，對磨玻璃密度結節(jié)患者實行HRCT 診斷，可更好地顯示患者結節(jié)征象，診斷效能理想，在結節(jié)診斷及隨訪中值得應用和推廣。