張亞雯, 陳文敏, 郭曉云

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科, 河北 石家莊 050000)

焦慮、抑郁是常見的兩類情感障礙,前者主要表現(xiàn)為持續(xù)不安且伴隨主觀上的痛苦感,而后者則表現(xiàn)為明顯的情緒低落[1]。焦慮抑郁癥實(shí)際上是指焦慮、抑郁的共病現(xiàn)象或共同存在的現(xiàn)象,會對患者造成較大的痛苦與社會功能喪失。流行病學(xué)調(diào)查顯示,我國焦慮障礙、抑郁障礙12個(gè)月患病率分別為5.0%、3.6%,終生患病率為7.6%、6.8%[2]。世界衛(wèi)生組織預(yù)測,至2030年,抑郁癥在全球疾病總負(fù)擔(dān)中升至第一位[3]。因此,早期識別焦慮抑郁高危人群,并給予相應(yīng)心理干預(yù)與治療,在改善患者預(yù)后中尤為關(guān)鍵。研究發(fā)現(xiàn),焦慮抑郁癥的發(fā)生、發(fā)展與自主神經(jīng)改變與腦血流自動調(diào)節(jié)相關(guān)[4]。腦血流自動調(diào)節(jié)屬于機(jī)體的一種自我保護(hù)機(jī)制,可通過維持腦內(nèi)充足、穩(wěn)定的腦血流量與腦灌注壓,從而滿足腦組織代謝需求[5]。經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)具有便攜、無創(chuàng)等優(yōu)勢,可通過動態(tài)觀察患者腦內(nèi)動脈血流速度(CBFV)與體位改變時(shí)CBFV變化,可評估腦血流自主調(diào)節(jié)功能,并判斷機(jī)體是否存在自主神經(jīng)功能障礙[6]。本研究基于TCD直立傾斜試驗(yàn)分析焦慮抑郁患者自主神經(jīng)功能的特征,旨在為臨床防治疾病提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2021年3月至2023年2月就診于本院的80例焦慮抑郁患者作為病例組,其中男35例,女45例;年齡20～61歲,平均(35.69±4.15)歲;身高151～184cm,平均(170.36±5.15)cm;體重42～92kg,平均(58.96±4.74)kg;受教育年限(14.36±2.18)年。另選同期于本院體檢的80例健康者作為對照組,其中男37例,女43例;年齡20～63歲,平均(34.86±5.24)歲;身高149～182cm,平均(169.85±4.75)cm;體重41～95kg,平均(59.88±5.25)kg;受教育年限(15.21±2.68)年。兩組年齡、性別、身高、體重、受教育年限相比均衡性良好(P>0.05),可對比。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn)。①病例組:符合《中國精神障礙分類與診斷要點(diǎn)》[7]中焦慮、抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn);焦慮自評量表(SAS)總分≥53分、抑郁自評量表(SDS)總分≥50分;入組前4周未接受抗精神病、抗抑郁、抗焦慮等藥物或免疫增強(qiáng)劑、免疫抑制劑治療;總病程<5年;初中以上文化程度。②對照組:癥狀自評量表(SCL-90)總分<160分,且焦慮、抑郁癥狀因子分<2分;既往無精神疾病發(fā)作史;初中以上文化程度。排除標(biāo)準(zhǔn)。合并造血系統(tǒng)障礙、惡性腫瘤、肝腎功能異常、心血管功能異常;因腦卒中等器質(zhì)性病變并發(fā)的抑郁;合并嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、癲癇、精神障礙、血管性癡呆、嚴(yán)重失語等疾病;雙相情感障礙;合并肥胖或營養(yǎng)不良;妊娠期或哺乳期;長期飲酒、濃茶與含咖啡因的飲料。

1.3方 法

1.3.1直立傾斜試驗(yàn):于9∶00～13∶00完成,室溫保持在22～24℃之間,試驗(yàn)前4h禁食。直立傾斜試驗(yàn)采用Wsetminster方案:在無創(chuàng)連續(xù)血流動力學(xué)、動態(tài)心電圖監(jiān)測下,所有受檢者先平臥5min,開始10min無藥物激發(fā)70度被動傾斜直立。當(dāng)患者出現(xiàn)面色蒼白、視力模糊、出汗、胸悶、反應(yīng)減慢等癥狀時(shí),停止試驗(yàn)。利用指動脈紅外光電容積描記法采集血流動力學(xué)數(shù)據(jù):右手中指第2指節(jié)夾上手指夾,并于手指夾與心臟水平位置處分別固定高度傳感器,在試驗(yàn)開始前利用設(shè)備內(nèi)置的血壓測量儀校正連續(xù)血壓數(shù)據(jù),脫機(jī)后利用BearScope1.1a軟件計(jì)算平臥位、傾斜直立位的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、平均動脈壓(MBP)、每博輸出量(SV),并計(jì)算從平臥位至傾斜直立位的SBP、DBP、HR、MBP、SV變化絕對值。

1.3.2TCD:于平臥位、傾斜直立位時(shí),利用德利凱醫(yī)療生產(chǎn)的EMS-9D型TCD測定腦血流動力學(xué),探頭頻率為2MHz。將兩個(gè)探頭置于頭架上,雙側(cè)顳窗,在50～60mm深度測定雙側(cè)大腦中動脈血流情況,記錄舒張期血流速度(Vd)、收縮期峰血流速度(Vs)、平均血流速度(Vm)、搏動指數(shù)(PI)、循環(huán)阻力指數(shù)(RI)。若患者從平臥位至傾斜直立位時(shí),腦血流降低并在直立位時(shí)達(dá)到谷底;在站立位腦血流沒有反跳形成W波或在30s內(nèi)反跳未達(dá)到原來血流速度的80%視為W波回調(diào)不全。

1.3.3心率變異性(HRV)測定:測試前3h禁止劇烈運(yùn)動,受檢者休息15min后處于靜息狀態(tài)下,先記錄平臥位5min,隨即70度被動直立位記錄5min。儀器選用動態(tài)心電分析儀與Marquette 12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖記錄儀,由專業(yè)分析人員對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、校正,記錄患者心率變異性時(shí)域指標(biāo)、頻域指標(biāo),時(shí)域指標(biāo)包括RR間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、相鄰RR間期長度差>50ms的心搏數(shù)占總RR期間數(shù)的百分比(PNN50)、相鄰RR間期差值均方根(RMSSD),頻域指標(biāo)包括低頻帶(LF)、高頻帶(HF)。

2 結(jié) 果

2.1W波回調(diào)不全:對照組未出現(xiàn)W波回調(diào)不全,病例組出現(xiàn)9例(11.25%)W波回調(diào)不全,主要表現(xiàn)為W波消失及腦血流速度回調(diào)未達(dá)到基線水平。病例組W波回調(diào)不全發(fā)生率比對照組高(χ2=5.378,P=0.020),見圖1。

圖1 W波回調(diào)不全

2.2直立傾斜試驗(yàn)血流動力學(xué):病例組平臥位的SBP、DBP、HR、MBP、SV及傾斜直立位的SBP、MBP與對照組相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);病例組從平臥位至傾斜直立位的SBP、MBP變化絕對值與對照組相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);病例組傾斜直立位HR比對照組高,DBP、SV比對照組低(P<0.05);病例組從平臥位至傾斜直立位的DBP、HR、SV變化絕對值比對照組高(P<0.05),見表1。

表1 兩組直立傾斜試驗(yàn)血流動力學(xué)對比

2.3TCD腦血流:病例組平臥位的Vd、Vs、Vm、RI、PI與對照組相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);病例組傾斜直立位的Vd、Vs、Vm比對照組低,RI、PI比對照組高(P<0.05);病例組從平臥位至傾斜直立位的Vd、Vs、Vm、RI、PI變化絕對值比對照組高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組TCD腦血流指標(biāo)對比

2.4自主神經(jīng)功能:病例組LF、HF、PNN50、RMSSD、SDNN比對照組低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組自主神經(jīng)功能對比

2.5直立傾斜試驗(yàn)、TCD指標(biāo)與自主神經(jīng)功能的相關(guān)性分析:Pearson相關(guān)性分析,從平臥位至傾斜直立位的DBP、HR、SV、Vd、Vs、Vm、RI、PI變化絕對值均與LF、HF、PNN50、RMSSD、SDNN呈負(fù)相關(guān)(r<0,P<0.05)。見表4。

表4 直立傾斜試驗(yàn)TCD指標(biāo)與自主神經(jīng)功能的相關(guān)性分析r(P)

2.6直立傾斜試驗(yàn)聯(lián)合TCD對焦慮抑郁的預(yù)測價(jià)值:將焦慮抑郁是否發(fā)生作為狀態(tài)變量(0為未發(fā)生,1為發(fā)生),將直立傾斜試驗(yàn)、TCD指標(biāo)作為檢驗(yàn)變量,繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn),從平臥位至傾斜直立位的DBP、HR、SV、Vd、Vs、Vm、RI、PI變化絕對值及聯(lián)合預(yù)測焦慮抑郁的AUC分別為0.603、0.728、0.802、0.805、0.756、0.710、0.783、0.739、0.949。見表5與圖2。

圖2 直立傾斜試驗(yàn)聯(lián)合TCD預(yù)測焦慮抑郁的ROC圖

3 討 論

腦血流自動調(diào)節(jié)可反映顱內(nèi)血管對于顱內(nèi)壓、血流動力學(xué)變化時(shí)的代償能力。焦慮、抑郁等情感障礙可通過各種機(jī)制影響腦動脈的舒張與收縮功能,破壞腦血流量穩(wěn)定狀態(tài),從而誘發(fā)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。因此,進(jìn)一步深入分析焦慮抑郁患者的腦血流調(diào)節(jié)功能,有望成為治療焦慮、抑郁障礙神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的潛在靶點(diǎn)。Zhang[8]等借助TCD觀察直立位刺激后CBFV變化,相比健康對照者,焦慮患者從臥位到立位的CBFV降低更明顯。Guo[9]等研究同樣發(fā)現(xiàn),焦慮患者心腦血管調(diào)節(jié)功能明顯受損,但不同嚴(yán)重程度的焦慮患者從仰臥位至直立位的CBFV、HR未見明顯差異。Duschek[10]等研究報(bào)道,重性抑郁障礙患者在靜息、精神緊張時(shí)大腦中動脈的舒張期血流變異性小于健康對照組。由上述國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn),焦慮、抑郁患者存在腦血流自動調(diào)節(jié)功能受損情況,但關(guān)于二者共存患者自主神經(jīng)功能變化的報(bào)道較少。

本研究中,病例組傾斜直立位HR比對照組高,DBP、SV比對照組低,推測焦慮抑郁患者可能存在心腦血管調(diào)節(jié)功能異常。推測原因在于:正常生理狀態(tài)下,由平臥位轉(zhuǎn)為站立位時(shí)體內(nèi)的血液重新分布至下肢,此時(shí)會激活主動脈弓與頸動脈竇的壓力感受器,迷走神經(jīng)張力降低,壓力感受器傳入沖動減少,誘發(fā)外周動脈收縮、心輸出量增加,致使血壓在短時(shí)間內(nèi)代償性升高,以維持循環(huán)血量穩(wěn)定。焦慮抑郁患者由于交感神經(jīng)紊亂,交感神經(jīng)失去支配,導(dǎo)致心腦反射敏感性降低,故難以在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)血壓代償性升高。腦血流回調(diào)不全提示存在腦血流自動調(diào)節(jié)受損或自主神經(jīng)功能障礙,這種回調(diào)在TCD腦血流監(jiān)測中表現(xiàn)為臥立位腦血流變化形成的W波[11]。本研究中,對照組未出現(xiàn)W波回調(diào)不全,病例組出現(xiàn)9例W波回調(diào)不全,主要表現(xiàn)為W波消失及腦血流速度回調(diào)未達(dá)到基線水平,再次證實(shí)焦慮抑郁患者可能伴有自主神經(jīng)功能障礙。

本研究中,病例組傾斜直立位的Vd、Vs、Vm比對照組低,RI、PI比對照組高,且從平臥位至傾斜直立位的Vd、Vs、Vm、RI、PI變化絕對值比對照組高,提示焦慮抑郁患者可能存在腦血管異常收縮,致使腦血流量減少、血管阻力增加,究其原因可能在于:①焦慮抑郁患者交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài),會釋放諸多血管活性物質(zhì),改變活性氧化物種類的濃度,損傷腦血流自動調(diào)節(jié)功能。②焦慮抑郁患者可能受慢性炎癥反應(yīng)與氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響,會導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能、結(jié)構(gòu)受損,進(jìn)一步損傷腦血流自動調(diào)節(jié)功能。本研究進(jìn)一步繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn),從平臥位至傾斜直立位的DBP、HR、SV、Vd、Vs、Vm、RI、PI變化絕對值及聯(lián)合預(yù)測焦慮抑郁的AUC分別為0.603、0.728、0.802、0.805、0.756、0.710、0.783、0.739、0.949,其中聯(lián)合組最高,提示臨床可通過TCD聯(lián)合直立傾斜試驗(yàn),以識別焦慮抑郁高危人群。

焦慮抑郁患者普遍存在自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失衡現(xiàn)象,以交感神經(jīng)興奮增強(qiáng)或(和)副交感神經(jīng)活性降低為主。HRV是指每次竇性心律心搏間心動周期的微小差異,是反映副交感神經(jīng)與交感神經(jīng)張力、平衡的重要指標(biāo),且可定量反映自主神經(jīng)系統(tǒng)。本研究發(fā)現(xiàn),病例組LF、HF、PNN50、RMSSD、SDNN比對照組低,且與DBP、HR、SV、Vd、Vs、Vm、RI、PI變化絕對值均呈負(fù)相關(guān),可見焦慮抑郁患者存在自主神經(jīng)失調(diào)現(xiàn)象,且TCD、直立傾斜試驗(yàn)可有效反映患者自主神經(jīng)功能特征。

綜上所述,TCD聯(lián)合直立傾斜試驗(yàn)可有效預(yù)測焦慮抑郁發(fā)生,且二者可反映患者自主神經(jīng)功能特征。