袁 汀, 王 宇, 劉東亮, 賈 康, 王明松, 陳昌珍

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬成都三六三醫(yī)院泌尿外科, 四川 成都 610041)

腎結(jié)石屬泌尿科常見疾病,主要是由于日常飲食中攝入過多易形成結(jié)石成分,發(fā)作時(shí)患者表現(xiàn)為血尿、腰腹痛等,嚴(yán)重時(shí)可繼發(fā)腎積水、泌尿感染等疾病,嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量[1]。有調(diào)查顯示我國(guó)腎結(jié)石發(fā)病率約5%,近些年有逐漸增高趨勢(shì),因此患者一經(jīng)確診需及時(shí)進(jìn)行有效處理[2]。目前臨床上針對(duì)腎結(jié)石患者多采用止痛、抗炎藥物進(jìn)行對(duì)癥治療,并予以外科手術(shù)進(jìn)行取石等。隨著腹腔鏡技術(shù)不斷應(yīng)用,如經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、超微下腎鏡碎石等新的技術(shù)不斷呈現(xiàn),具有創(chuàng)傷小、取石成功率高等特點(diǎn),逐步取代體外沖擊碎石等開放手術(shù),成為泌尿科結(jié)石主要取石手段,且其還可聯(lián)合超聲、負(fù)壓等裝置,提高碎石率?；诖?本研究主要回顧性分析腎結(jié)石給予腹腔鏡下經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療的效果及對(duì)結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響,進(jìn)一步探究該術(shù)式臨床效果,以期為臨床研究提供參考依據(jù),報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料:回顧性分析2020年1月至2023年1月我院行可視穿刺經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)腎結(jié)石患者臨床資料,選取73例納入觀察組;回顧性分析同期接受微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)腎結(jié)石患者臨床資料,選取74例納入對(duì)照組。兩組年齡、性別、結(jié)石直徑等一般資料均衡可比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)CT彩超等檢查確診為腎結(jié)石;②均給予經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療;③臨床資料齊備。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者血肌酐、尿素氮、尿酸、腎小球?yàn)V過率等檢測(cè)結(jié)果提示雙側(cè)腎功能異常;②泌尿系統(tǒng)感染者;③既往有腎臟手術(shù)史者;⑤結(jié)石直徑大于2cm者。

表1 一般資料比較

1.2方法:Ⅰ期治療過程兩組患者相同,患者全麻后,仰臥位,留置導(dǎo)尿管,B超下進(jìn)行腎盂皮質(zhì)穿刺,將穿刺針刺入斑馬導(dǎo)絲,建立標(biāo)準(zhǔn)PCNL通道。利用碎石系統(tǒng)擊碎結(jié)石并進(jìn)行沖洗,術(shù)后留置雙J管。Ⅱ期手術(shù)過程:觀察組采用可視穿刺經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù),患者仰臥位,利用輸尿管鏡尋找結(jié)石,如若無法取出,則可接入可視穿刺腎鏡穿刺相關(guān)腎盂,穿刺成功后利用攝像鏡頭尋找殘留結(jié)石,確定結(jié)石位置后通過尾端三通,一端接沖洗管,一端接粉碎機(jī),進(jìn)程沖洗取出,術(shù)畢拔出穿刺針。對(duì)照組采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)進(jìn)行治療,Ⅱ期建立16Fr通道,通過鈥激光系統(tǒng)進(jìn)行碎石,術(shù)畢留置造痿管。術(shù)后進(jìn)行正常抗感染措施防護(hù)。

1.3觀察指標(biāo):①臨床指標(biāo):比較兩組手術(shù)時(shí)間、通道數(shù)量、術(shù)中出血量的差異。②結(jié)石清除情況:對(duì)比兩組平均碎石時(shí)間、Ⅰ期和Ⅱ期結(jié)石清除率。③術(shù)后恢復(fù)情況:記錄兩組VAS評(píng)分、住院時(shí)間、血紅蛋白下降情況。VAS評(píng)分即視覺模擬評(píng)分,規(guī)則:取一尺子將其分為10等分,其中0表示無疼痛,輕度疼痛對(duì)應(yīng)1～3分,中度疼痛對(duì)應(yīng)4～6分,重度疼痛對(duì)應(yīng)7～10分。VAS得分范圍為0～10分,得分越高表示疼痛強(qiáng)度越大。④并發(fā)癥:術(shù)后1周,記錄兩組出血、發(fā)熱、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1臨床指標(biāo)比較:觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,通道數(shù)量多于對(duì)照組(P均<0.05),術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 臨床指標(biāo)比較

2.2結(jié)石清除情況比較:觀察組平均碎石時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,Ⅱ期結(jié)石清除率高于對(duì)照組(P均<0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表3。

表3 結(jié)石清除情況比較

2.3恢復(fù)情況比較 觀察組血紅蛋白下降幅度低于對(duì)照組,VAS評(píng)分小于對(duì)照組,住院時(shí)間短于對(duì)照組(P均<0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表4。

表4 恢復(fù)情況比較

2.4并發(fā)癥發(fā)生情況比較:術(shù)后1周兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),見表5。

表5 并發(fā)癥發(fā)生情況比較n(%)

3 討 論

腎結(jié)石具有發(fā)病高且易復(fù)發(fā)的特點(diǎn),而我國(guó)也是泌尿結(jié)石高發(fā)地區(qū)[3]。腎結(jié)石屬于良性疾病,但若長(zhǎng)期存在易導(dǎo)致尿毒癥、腎功能損傷等嚴(yán)重不良結(jié)果,影響患者健康生活[4]。臨床上除部分特殊腎結(jié)石外,均可利用外科手術(shù)進(jìn)行治療,由于開放性手術(shù)對(duì)患者機(jī)體傷害較大,應(yīng)用減少,隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展,微創(chuàng)鏡手術(shù)成為該病主要治療方法,如可視穿刺經(jīng)皮腎鏡術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)等[5]。如臨床上依據(jù)結(jié)石的大小、位置、解剖結(jié)構(gòu)等特點(diǎn),可選擇不同術(shù)式給予治療,如針對(duì)直徑超過2cm結(jié)石可采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù),與其他碎石方式比較,該技術(shù)能直接通過皮盂通道接觸結(jié)石,不受輸尿管彎曲等因素影響,具有較高的碎石率,與腹腔鏡取石比較患者術(shù)后恢復(fù)快。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)在建立腎盂通道時(shí)常造成術(shù)后出血,對(duì)腎實(shí)質(zhì)造成損傷,而在可視化指導(dǎo)下建立通道可有效避開腎臟實(shí)質(zhì),準(zhǔn)確尋找結(jié)石,提高手術(shù)穿刺成功率。

本研究結(jié)果顯示可視穿刺經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療組碎石清除率高于對(duì)照組,術(shù)后恢復(fù)情況優(yōu)于微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)組。分析原因:針對(duì)Ⅱ期需處理殘石患者,通過X線可直接發(fā)現(xiàn)結(jié)石,然而由于腎導(dǎo)管殘余血塊影響B(tài)超圖像質(zhì)量,B超技術(shù)引導(dǎo)穿刺無法達(dá)到精準(zhǔn)穿刺,目前臨床多通過B超確認(rèn)結(jié)石位置,這給通道的建立帶來挑戰(zhàn)[6]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石在穿刺后續(xù)確認(rèn)是否有尿液出現(xiàn),否則無法確保穿刺成功,不能建立通道,而可視穿刺經(jīng)皮腎鏡碎石技術(shù)在穿刺后若未發(fā)現(xiàn)結(jié)石,可直接退出,進(jìn)行再次穿刺,因此其通道建立準(zhǔn)確性較高,此外可視穿刺在操作過程中全程可監(jiān)控通道結(jié)構(gòu),可減少副損傷發(fā)生。穿刺通道的數(shù)量影響患者術(shù)后恢復(fù),通道數(shù)量越多其出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。另外對(duì)于無積水的腎結(jié)石患者其腎盂空間較小,使用B超檢測(cè)穿刺結(jié)果時(shí)難以準(zhǔn)確做出判斷,通過穿刺針與結(jié)石的摩擦感、持續(xù)加壓、抽吸等操作可提高穿刺成功率[7]。本研究中觀察組通道數(shù)量多于對(duì)照組,然而術(shù)中出血量無顯著增加,說明可視穿刺經(jīng)皮腎鏡碎石技術(shù)安全性較高。另外可視穿刺碎石治療后無需留置痿管,因此與對(duì)照組相比其術(shù)后疼痛較輕,住院時(shí)間也明顯縮短。

在建立通道時(shí)其直徑越小視野范圍越小,碎石后需要更多的時(shí)間沖洗碎石,從而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間增加。而本研究中觀察組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)顯著長(zhǎng)于對(duì)照組,兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異。這是由于目前機(jī)械碎石主要以激光、氣壓彈道、超聲系統(tǒng)等,超聲系統(tǒng)需在低壓灌注下進(jìn)行碎石,且對(duì)加大結(jié)石碎石效果較差,本研究中觀察組患者通道直徑對(duì)碎石要求更小因此選擇激光碎石,該方法對(duì)機(jī)體熱損失較小、無振蕩沖擊,且碎石充分,但碎石效能低,對(duì)于較大結(jié)石需花費(fèi)更多時(shí)間,從而延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間[8]。另外可視穿刺經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)其穿刺與擴(kuò)張通道同步進(jìn)行,減少再次擴(kuò)張過程,可減少出現(xiàn)、感染等并發(fā)癥的發(fā)生[9]。

綜上所述,可視穿刺經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)能在不增加不良癥狀狀態(tài)下,增加碎石清除效果,縮短患者住院時(shí)間,減輕患者疼痛。本研究中結(jié)石多數(shù)低于2cm直徑較小,對(duì)于負(fù)荷較大結(jié)石其安全性和有效性還需進(jìn)一步研究。