聶志紅, 王 巍, 張明珠, 張 琳, 王克濤

(首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院足踝外科中心, 北京 100176)

隨著拇外翻手術理念的不斷進步,拇外翻手術療效越來越好,但術后疼痛管理效果并不理想[1]。疼痛不僅給患者帶來焦慮、恐懼等負性情緒,而且患者還會因?qū)μ弁纯謶侄鴾p少肢體活動、延遲進行早期功能鍛煉,不利于患者術后功能康復。基于快速康復外科理念,術后有效鎮(zhèn)痛是減少創(chuàng)傷和應激的關鍵環(huán)節(jié),術后早期鎮(zhèn)痛能夠促進患者進行早期功能鍛煉、減少相關并發(fā)癥、加速患者的整體康復[2]。目前,外科手術術后多采用多模式鎮(zhèn)痛,即采用多種不同作用機制的藥物和鎮(zhèn)痛方法從多層面干預痛覺感知或傳導,調(diào)整疼痛閾值,實現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果的疊加或協(xié)同,以達到最好的鎮(zhèn)痛效果,大致包括超前鎮(zhèn)痛、術中鎮(zhèn)痛、術后按時給藥或輔助治療三個模塊[3]。然而,盡管多種鎮(zhèn)痛模式常常被報道,疼痛仍是患者術后的主訴之一,鎮(zhèn)痛藥物相關不良反應發(fā)生率仍居高不下[4]。研究發(fā)現(xiàn),切口周圍羅哌卡因局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛模式在外科手術領域應用廣泛,其在提高鎮(zhèn)痛效果的同時也減少了單一鎮(zhèn)痛藥物相關不良反應,但該方法在拇外翻手術中的應用卻鮮有報道[5]。本研究采用實驗性研究設計,探討了切口周圍局部浸潤麻醉對拇外翻術后鎮(zhèn)痛效果的影響,現(xiàn)將應用效果報道如下:

1 資料與方法

1.1臨床資料:采用實驗性研究設計,選取2022年3月至2022年7月于北京同仁醫(yī)院足踝外科中心接受拇外翻手術治療的70例患者為研究對象,納入標準:①符合拇外翻疾病診斷標準、無靜息痛;②符合拇外翻手術治療指征;③年齡在18～80歲之間;④全麻手術且應用靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛或結(jié)合切口周圍局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛者;⑤行單側(cè)拇外翻手術者;⑥同意參與本研究。排除標準:①有羅哌卡因等鎮(zhèn)痛藥物及類似藥物過敏史者;②有焦慮、抑郁或睡眠障礙的患者;③術中改變麻醉方式者;④長期應用鎮(zhèn)痛藥物史;⑤語言溝通障礙者。采用連續(xù)入組方法,由專門的研究者按照患者入院先后順序?qū)⑵溥M行編碼,結(jié)合隨機數(shù)字表法進行隨機分組,入組編號對應隨機序列偶數(shù)者入試驗組,奇數(shù)者入對照組,對照組術后給予靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛,試驗組術后在靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛基礎上給予術中手術切口周圍0.375%羅哌卡因局部浸潤麻醉,每組各35例。試驗組女30例,男5例;年齡33～79歲,平均(55.66±11.978)歲,對照組女33例,男2例;年齡29～75歲,平均(51.11±13.321)歲。兩組患者在年齡、性別、文化程度、醫(yī)療費用、術前訴求、術前疼痛評分、活動是否受限、基礎疾病、手術側(cè)別及拇外翻分度等方面具有可比性(P>0.05),見表1。本研究已通過首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院倫理委員會審批(TRECKY2021-060),已征得所有研究對象的知情同意。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2研究方法

1.2.1治療方法:①手術方式:我科拇外翻手術常規(guī)在全麻下實施,本研究中所有患者均在全麻下行拇外翻截骨矯形術。術前結(jié)合患者病史、癥狀及體征,完善相關體格檢查及影像學檢查,評估患者符合拇外翻手術指征,檢查無明顯手術禁忌;術中用0.25%碘伏消毒患者患側(cè)大腿、小腿及足部,鋪無菌手術巾,橡膠驅(qū)血帶驅(qū)血至踝水平后,止血帶充氣加壓至300mmHg,然后切開局部皮膚行拇外翻截骨矯形術,輕度拇外翻患者行軟組織松解加Chevron截骨術,中重度的患者行Scarf+Akin截骨術;術畢用0.9%生理鹽水沖洗傷口,縫合皮膚,無菌敷料包扎切口。②靜脈泵鎮(zhèn)痛:兩組均采用靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛,內(nèi)置藥物配方為枸櫞酸舒芬太尼注射液100μg +氟比洛芬酯注射液200mg +鹽酸昂丹司瓊注射液12mg,加生理鹽水稀釋至100mL,術后即刻開始使用,使用方法為連接靜脈留置針輸注,維持劑量2mL/h,設置基礎流量為2mL/h,自控劑量為0.5mL,按壓最小間隔為15min,大約48h撤除靜脈鎮(zhèn)痛泵。

1.2.2試驗組:在靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛的基礎上實施局部浸潤麻醉,即局部切口皮膚縫合后,術者按照1∶1比例分別抽取0.75%鹽酸羅哌卡因注射液及0.9%生理鹽水各5mL,配制成0.375%鹽酸羅哌卡因注射液,在切口周圍約2～3cm處進行皮下局部注射,注射劑量根據(jù)傷口大小選擇,注射完畢后再行切口局部加壓包扎。

1.2.3對照組:術后僅采用靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛,不實施術中切口局部浸潤麻醉,即切口皮膚縫合后直接加壓包扎,不采用0.375%鹽酸羅哌卡因注射液進行傷口局部浸潤麻醉。

1.3評價方法:由經(jīng)統(tǒng)一培訓的專門的資料收集者負責盲法收集問卷資料,收集時指導患者統(tǒng)一填寫,核對無誤后回收。①疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS) 分別于術后6、18、24、48h采用VAS評價患者疼痛程度,VAS疼痛評分是國際上通用的評價患者疼痛的評分標準,在紙上畫1條直線,兩端分別標明為0和10,疼痛程度用0到10共11個數(shù)字表示,患者可以根據(jù)自身疼痛程度在這11個數(shù)字中挑選一個數(shù)字代表術后的疼痛程度。疼痛分級標準:0分為無痛; 1～3分,患者有輕微的疼痛,但可忍受; 4～6分,患者疼痛并影響睡眠,但尚可忍受; 7～10分,患者疼痛劇烈,難以忍受。②術后止疼藥物使用劑量及靜脈鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù):術后止疼藥物使用劑量是指術后48h內(nèi)阿片類止疼藥物及非甾體類止疼藥物的使用劑量,該劑量是根據(jù)患者實際用藥劑量進行記錄,本研究中止疼藥物包括氨酚氫考酮片、塞來昔布膠囊、氟比洛芬酯注射液。靜脈鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)為術后48h內(nèi)因疼痛而按壓鎮(zhèn)痛泵的次數(shù)。③術后傷口近期并發(fā)癥:術后傷口近期并發(fā)癥是指患者在住院期間切口所出現(xiàn)的異常表現(xiàn),主要包括切口滲液、脂肪液化、切口紅腫等。切口滲液是指切口滲出液體,切口紅腫是指切口周圍軟組織發(fā)紅且體積增大,切口脂肪液化是指切口脂肪細胞破裂形成液狀油脂,稽留于切口內(nèi),并于換藥時根據(jù)切口異常診斷標準確診并記錄。④休斯頓疼痛情況調(diào)查表(HPOI) 該量表是由McNeill等[6]根據(jù)美國疼痛協(xié)會患者疼痛結(jié)果問卷(POQ)修訂而成,用于評價術后患者疼痛控制狀況及疼痛控制滿意度。內(nèi)容包括疼痛期望值,疼痛經(jīng)歷,疼痛對情緒的影響,疼痛對身體或日常生活的影響,對控制或減輕疼痛方法的滿意度,對控制疼痛教育的滿意度。中文版量表全部條目的平均CVI為0.976,Cronbach'sα系數(shù)為0.770,共13個問題,33個條目。評分為0～170分,分為3個等級,評分≥135分為滿意,評分90～134分為基本滿意,評分<90分為不滿意,分值與疼痛控制滿意度呈正比[8],并于患者出院前一天指導填寫。

2 結(jié) 果

2.1兩組術后VAS疼痛評分比較:試驗組術后6、18、24h的VAS疼痛評分低于對照組,比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05),兩組術后48h的VAS疼痛評分比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05),見表2。

表2 兩組患者術后不同時間點VAS疼痛評分比較

2.2兩組術后傷口近期并發(fā)癥發(fā)生率比較:兩組術后切口滲液、脂肪液化、切口紅腫的發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05),見表3。

表3 兩組術后傷口近期并發(fā)癥發(fā)生率比較n(%)

2.3兩組術后止疼藥物使用劑量及靜脈鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較:試驗組術后48h內(nèi)氨酚氫考酮片、塞來昔布膠囊、氟比洛芬酯注射液的使用劑量(mg)、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組術后48h內(nèi)止疼藥物使用劑量(mg)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較

2.4兩組術后疼痛控制滿意度比較:兩組患者術后疼痛控制滿意度比較差異有統(tǒng)計學差異(P<0.05),見表5。

表5 兩組術后疼痛控制滿意度比較n(%)

3 討 論

本研究結(jié)果表明,切口周圍局部浸潤麻醉可以降低拇外翻術后患者的疼痛水平,減少術后鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量和鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)。疼痛是外科手術經(jīng)常要處理的問題,也是影響患者術后康復的重要因素[7]。目前,臨床上拇外翻術后主要的鎮(zhèn)痛方式是靜脈鎮(zhèn)痛泵輔以口服或靜脈給藥鎮(zhèn)痛,術中聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛等。術后鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛方式鎮(zhèn)痛效果佳,具有操作簡單、起效快等優(yōu)點,但也存在一些弊端:①靜脈鎮(zhèn)痛泵給藥需要通過血液循環(huán)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,到達足趾遠端的藥物濃度可能會有所較低,影響了鎮(zhèn)痛效果;②患者用藥期間易發(fā)生頭暈、惡心、嘔吐等不良反應,使用過量甚至可導致患者出現(xiàn)呼吸抑制等不良反應,且存在較大的個體差異;③靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛對全身各個器官都有一定的麻痹作用,影響了患者的早期鍛煉及整體康復[5]。神經(jīng)阻滯麻醉在拇外翻術后的應用也較常見,效果可觀,但術后患者經(jīng)常主訴術側(cè)肢體麻木、知覺減退,這種不適反應甚至可持續(xù)到術后24h,患者不僅主觀體驗不佳,產(chǎn)生恐懼心理,而且對早期功能鍛煉也有影響,增加了術后下肢靜脈血栓及關節(jié)黏連的風險。本研究采用1∶1比例配置的0.75%鹽酸羅哌卡因注射液與0.9%生理鹽水混合液在切口周圍約2～3cm處進行皮下局部注射,鎮(zhèn)痛效果較好。鹽酸羅哌卡因?qū)儆陂L效酰胺類局麻藥,麻醉時長可達6～8h,使用時將其注射于手術區(qū)的組織中,阻滯神經(jīng)末梢,從而達到麻醉效果[8]。藥物的作用機制是對神經(jīng)細胞的鈉離子通道產(chǎn)生選擇性抑制作用,對感覺及運動神經(jīng)具有分離阻滯作用,表現(xiàn)為對感覺神經(jīng)有阻滯作用而對于運動神經(jīng)無阻滯作用,局部應用可以起到鎮(zhèn)痛且不影響患者早期運動的效果[9]。另外,研究表明,早期鎮(zhèn)痛可以降低患者的疼痛應激,提高疼痛閾值并提高患者術后的疼痛控制效果[10]。應用鹽酸羅哌卡因進行切口周圍局麻局部麻醉可以在早期發(fā)揮重要作用,術后鎮(zhèn)痛效果可觀,減少了術后止疼藥物的使用劑量,降低了鎮(zhèn)痛泵差的按壓次數(shù)及相關的藥物不良反應,整體上該方式可以降低拇外翻患者術后的疼痛水平。

近年來,臨床上多采用不同作用機制的多模式鎮(zhèn)痛方法,不僅提升了整體鎮(zhèn)痛效果,同時也減少了單一鎮(zhèn)痛模式造成的不良反應[3]。切口周圍局部浸潤麻醉在骨科領域應用比較常見,具有操作簡單,效果顯著的特點,但在足踝手術領域的研究較少且沒有統(tǒng)一的標準,分析原因可能是與足踝部組織較薄、血運不太豐富,術者會考慮局部用藥的藥物代謝水平是否影響局部傷口愈合,擔心術后是否出現(xiàn)皮膚壞死、組織缺損、肌腱或骨質(zhì)外露、切口感染、切口壞死等并發(fā)癥[5]。本研究結(jié)果表明,切口周圍局部浸潤麻醉不會增加拇外翻術后傷口近期并發(fā)癥,分析原因可能與拇外翻手術切口小、在安全范圍內(nèi)使用局麻藥物且羅哌卡因作為經(jīng)典局麻藥物已有相應的安全數(shù)據(jù)等依據(jù)有關?，F(xiàn)階段也有相關研究將切口周圍局部浸潤麻醉應用到拇外翻手術領域,但在研究設計、藥物濃度配比、注射方式及樣本量方面均與本研究有所不同。但本研究只對0.375%羅哌卡因進行了驗證,無法驗證到底哪種濃度的鹽酸羅哌卡因局部鎮(zhèn)痛的效果最佳,這也是我們后續(xù)要深入的研究方向。

本研究結(jié)果顯示,切口周圍局麻可以提高拇外翻患者術后疼痛控制滿意度。分析原因如下:首先,疼痛不僅會降低患者術后的舒適度、影響患者早期活動,還會引發(fā)患者出現(xiàn)疼痛相關的焦慮抑郁情緒。研究發(fā)現(xiàn),術后早期鎮(zhèn)痛可以很大程度降低患者的疼痛感,提高患者的生活質(zhì)量[11]。另外,拇外翻手術切口周圍局麻可有效降低術后疼痛水平,提升了患者術后的主觀體驗,患者主訴術后疼痛感可控,在整個住院期間對治療及康復均比較滿意。

綜上所述,切口周圍局部浸潤麻醉可以降低拇外翻患者術后的疼痛水平,減少術后止疼藥物的使用劑量及靜脈鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù),同時不會增加拇外翻患者術后傷口近期并發(fā)癥,并且提高了拇外翻患者術后疼痛控制滿意度,這也為日后拇外翻多模式鎮(zhèn)痛提供了理論支撐,為切口周圍局部浸潤麻醉在足踝外科手術中的推廣奠定了基礎。