劉 偉, 初曉燕, 劉 森, 杜留鎖, 婁興旖

(1河北省承德市中心醫(yī)院消化內(nèi)科, 河北 承德 067000 2.云南省第一人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心, 云南 昆明 650032)

肝硬化是消化內(nèi)科常見疾病之一,而肝硬化食管胃靜脈曲張出血是肝硬化患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥,嚴(yán)重威脅人們的生命健康。肝硬化食管胃靜脈曲張?jiān)缙谠俪鲅涠x歸根為,多是由于腸道內(nèi)細(xì)菌過度發(fā)生增值,使凝血功能變差,血管內(nèi)的血液壓力不斷增大,導(dǎo)致血管壁薄弱,缺乏彈性,導(dǎo)致收縮難以止血,導(dǎo)致血管壁突破,造成靜脈曲張破裂再出血。故早期的預(yù)防極為重要。臨床外科手術(shù)的治療方式較為傳統(tǒng)化,對患者的創(chuàng)傷性也較大,而且其療效并不十分顯著[1]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷成熟,其內(nèi)鏡下治療再出血療效較為顯著,明顯提升了治療的精準(zhǔn)度,降低了患者的并發(fā)癥發(fā)生率,預(yù)防再出血率的發(fā)生與發(fā)展,遠(yuǎn)期預(yù)后較為良好[2-3]。本文中現(xiàn)通過回顧性分析近幾年內(nèi)肝硬化食管靜脈曲張行內(nèi)鏡治療的患者,并對術(shù)后早期再出血的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1臨床資料:抽取我院消化內(nèi)科2020年3月至2022年3月住院治療的386例肝硬化食管胃靜脈曲張的患者采取回顧性的分析方式進(jìn)行探討。將2020年3月至2022年3月住院治療的80例術(shù)后早期再出血的患者作為觀察組,未發(fā)生術(shù)后早期再出血的患者306例為對照組,胃十二指腸鏡的檢查是靜脈曲張?jiān)\斷破裂的金標(biāo)準(zhǔn),其再出血的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn):①嘔血和(或)黑便;②大便潛血試驗(yàn)陽性。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn):①所有病例均經(jīng)臨床病史資料、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查確診;②經(jīng)內(nèi)鏡下證實(shí)食管胃底曲張靜脈正處于活動(dòng)性出血狀態(tài),如滲血、噴射或者有紅色血栓、白色血栓覆蓋的呈現(xiàn)即將出血狀態(tài)。行內(nèi)鏡下套扎術(shù)同時(shí)接受內(nèi)鏡下注射硬化劑等治療者,無手術(shù)禁忌證者。③臨床資料均完整無損者。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有重大臟器,如心、腦、腎等功能不全者;②惡性腫瘤者;③合并精神障礙性疾病者。

1.3方 法

1.3.1設(shè)備與材料:內(nèi)鏡采用奧林巴斯內(nèi)窺鏡,型號OLYMPUS 260,附件選用南京微創(chuàng)金屬夾,德國貝朗組織膠,陜西天寧聚桂醇,波士頓一次性穿刺針23G,美國COOK套扎器。

1.3.2方法:所有患者均在入院后,給予各項(xiàng)指標(biāo)的檢測,實(shí)驗(yàn)室檢查中檢測指標(biāo)為血常規(guī)、肝腎功以及凝血功能。內(nèi)鏡治療前,給予常規(guī)抑酸治療,質(zhì)子泵抑制劑,給予24h持續(xù)微量泵奧曲肽滴入,3～5d維持量。排除心肌梗死、心動(dòng)過緩等禁忌癥者,給予每日2次普萘洛10mg,逐漸遞增至最大耐受量。必要時(shí)給予昂丹司瓊等止吐藥物進(jìn)行有效治療。藥物無法控制出血量打折,壓迫止血采用三腔二囊管。待病情穩(wěn)定后,給予完善輔助腹部超聲檢測患者的腹水量,胃鏡檢測患者有無紅色征象的改變以及嚴(yán)重程度,盡快行內(nèi)鏡檢查和治療,均由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師進(jìn)行撰寫診斷報(bào)告。對照組即未出血組根據(jù)自身的病因給予對癥支持療法,觀察組出血者給予內(nèi)鏡下行靜脈食管曲張?zhí)自g(shù)。建立靜脈通道,經(jīng)內(nèi)鏡確認(rèn)是否存在活動(dòng)性出血,定位套扎部位,定位結(jié)束后將套扎器扎入食管內(nèi),定位賁門處,確保對接準(zhǔn)確,保證曲張靜脈處與內(nèi)環(huán)處緊密相結(jié)合,無縫隙。明確未出血后進(jìn)行曲張靜脈的再次套扎,分別從食管下段開始往上行套扎,套扎間隔點(diǎn)為1～4cm, 將套扎的靜脈曲張進(jìn)行套扎,觀察無出血后,6～12點(diǎn)處結(jié)扎。如若術(shù)中發(fā)生滲血出血,給予止血治療,術(shù)畢給予退出內(nèi)鏡。常規(guī)給予患者心電監(jiān)護(hù),靜臥修養(yǎng)。術(shù)后24h內(nèi)禁食,無再出血的情況下24h后給予流質(zhì)飲食,循序漸進(jìn)依次給予半流質(zhì)、普食。禁止劇烈活動(dòng),防止再出血。術(shù)后如胸骨后疼痛或者腹脹不適,給予鋁碳酸鎂片等進(jìn)行治療。術(shù)后1～2周進(jìn)行復(fù)查,若患者靜脈曲張基本消失,給予間隔6個(gè)月至1年進(jìn)行復(fù)查。

1.4觀察指標(biāo):觀察肝硬化食管胃靜脈曲張患者經(jīng)臨床治療后,包括年齡、性別、誘發(fā)因素、內(nèi)鏡治療后再出血時(shí)間;觀察收集患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),包括血常規(guī)、肝功能以及凝血功能檢查項(xiàng)目;觀察患者的影像學(xué)指標(biāo),包括門靜脈內(nèi)鏡、脾臟厚度以及血小板計(jì)數(shù)/門靜脈內(nèi)徑等等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示,組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。早期再出血的危險(xiǎn)因素采用Logistic回歸進(jìn)行分析,P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1肝硬化食管胃靜脈曲張治療后早期再出血發(fā)生率:文中研究對象為386例,其中術(shù)后早期再出血者為80例,再出血發(fā)生率為結(jié)合河北醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)評選條件(其一:發(fā)明專利2件)及醫(yī)院實(shí)際情況,現(xiàn)探索制定八條激勵(lì)政策,先行先試。

2.2早期再出血影響因素的單因素分析:經(jīng)表1早期再出血患者單因素分析可見,Child-Pugh分級、白蛋白、血鈉、脾臟厚度、是否首次套扎與肝硬化食管靜脈曲張患者內(nèi)鏡下治療后早期再出血有相關(guān)性,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 早期再出血影響因素的單因素分析

2.3早期再出血患者的多因素Logistic分析:以食管靜脈曲張內(nèi)鏡下治療后早期再出血患者作為因變量(病例組=1,對照組=0),單因素分析篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量進(jìn)行二分類Logistic回歸分析,結(jié)果顯示Child-Pugh分級、白蛋白、血鈉、脾臟厚度、是否首次套扎均為食管靜脈曲張內(nèi)鏡下治療后早期再出血的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 早期再出血患者的多因素Logistic分析

3 討 論

食管胃靜脈曲張為肝硬化疾病中最為常見的疾病之一,內(nèi)鏡下行套扎術(shù)通常操作簡單、方便,而且具有創(chuàng)傷小,恢復(fù)快等優(yōu)勢,在治療該病中起重要價(jià)值。但國內(nèi)外曾有報(bào)道發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)早期再出血的患者高達(dá)7.80%～22%[4]。本文中研究結(jié)果顯示,386例患者,其中80例為術(shù)后早期再出血者為,占20.73%,未發(fā)生出血者為306例,占79.27%;與結(jié)果基本相似。

關(guān)于肝硬化食管靜脈曲張內(nèi)鏡治療后早期再出血的危險(xiǎn)因素報(bào)道較多,既往研究資料報(bào)道中發(fā)現(xiàn)肝功能Child-Pugh分級為該病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,Child-Pugh分級中C級凝血時(shí)間的延長,導(dǎo)致發(fā)生淺表性的潰瘍,從而導(dǎo)致早期再出血[5],本文中研究也發(fā)現(xiàn)肝功能Child-Pugh分級為食管胃底靜脈曲張?jiān)缙谠俪鲅?dú)立危險(xiǎn)因素。其次文中研究發(fā)現(xiàn)白蛋白、血鈉也為該病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,肝臟為白蛋白的主要合成場地,而受肝硬化的影響,白蛋白也處于下降狀態(tài),導(dǎo)致患者的食欲受影響,加重肝臟疾病。有研究報(bào)道指出,白蛋白以31.5g/L作為分界線,當(dāng)大于該數(shù)值時(shí)對早期的再出血具有保護(hù)作用[6]?；颊叩母喂δ苁艿綋p害減退時(shí),隨之白蛋白也會(huì)發(fā)生功能減退,血鈉也發(fā)生下降,可能與肝臟功能發(fā)生損傷,導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)的鈉離子減少,再者可能因患者過度的嘔吐、腹瀉,導(dǎo)致鈉離子的丟失過多,也會(huì)進(jìn)一步加重肝臟病情。在倪猛[7]的報(bào)道中發(fā)現(xiàn),白蛋白濃度為25g/L時(shí),對患者的內(nèi)鏡下治療有保護(hù)作用?？梢?白蛋白、血鈉對肝硬化食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下治療后早期再出血的危險(xiǎn)因素。

再者發(fā)現(xiàn)脾臟厚度為肝硬化食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下治療后早期再出血的危險(xiǎn)因素,通過胃底食管下段動(dòng)靜直接匯入患者門靜脈,其距離與門靜脈相近,受門靜脈的高壓所致,門靜脈壓力的高低通常臨床上采用脾臟厚度以及門靜脈內(nèi)徑等指標(biāo)進(jìn)行測量反應(yīng)[8-9]。也有報(bào)道曾指出,門靜脈內(nèi)徑與早期再出血無關(guān),與本文中的研究相符,只依靠門靜脈內(nèi)徑增大就評判術(shù)后再出血的危險(xiǎn)性并不可靠,應(yīng)結(jié)合患者血流指標(biāo)進(jìn)行綜合性的分析[10]。再者就是是否首次套扎為該病的危險(xiǎn)因素,多因套扎部位的增多,潰瘍面的隨之?dāng)U大,造成術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)性高。內(nèi)鏡下行套扎術(shù)后一般7～14d左右,如橡膠圈發(fā)生脫落、壞死,易發(fā)生淺表性的潰瘍,從而使黏膜下層纖維化,構(gòu)成致密的下層組織。隨著套扎次數(shù)的不斷增多,黏膜下層的組織致密性越來越強(qiáng),多次套扎后再出血率則下降。相對于非首次套扎者,其依從性比較好,而且對于疾病有一定的認(rèn)知性,故多次套扎與首次套扎相比,其多次套扎能降低再出血的危險(xiǎn)性。故相比首次套扎者,多次套扎者術(shù)后發(fā)生的早期再出血率也相對較低。

綜上所述,Child-Pugh分級、白蛋白、血鈉、脾臟厚度、是否首次套扎均為靜脈曲張?jiān)俪鲅莫?dú)立危險(xiǎn)因素,對病情可作出早期預(yù)測,值得臨床重視。