王 亮, 趙 軍, 汪 兵, 史良會(huì)

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院胃腸外科三, 安徽 蕪湖 241001)

目前胃癌已經(jīng)成為第三大致死性惡性腫瘤,盡管數(shù)年來(lái)胃癌的死亡率大幅度下調(diào),但仍居高不下,嚴(yán)重威脅著患者的生命安全,因此為了提高胃癌的根治率和患者5年生存率,通常對(duì)具有適應(yīng)征的患者實(shí)施根治性全胃切除術(shù),以降低死亡率[1]。全胃切除術(shù)在胃癌中的治療已基本達(dá)到共識(shí),但對(duì)于術(shù)后消化道重建吻合方式仍存在一定爭(zhēng)議,目前最常用的方式主要為Roux-en-Y(RY)吻合方式,此吻合方式不受限于腫瘤位置,適應(yīng)癥較廣,但在吻合過(guò)程中需離斷腸管,對(duì)腸道的損傷較大,且吻合口較多,操作較繁瑣,往往需要更大的切口[2]。褲形吻合方式則是在RY吻合基礎(chǔ)上添加前置空腸儲(chǔ)袋,因重建的空腸吻合口形狀似褲子,故臨床稱為褲形吻合,在胃切除術(shù)后消化道重建中獲得了良好效果[3]。但將褲形吻合方式用于全胃切除后的研究較少,在上述背景下,為進(jìn)一步驗(yàn)證褲形吻合在胃癌全胃切除術(shù)后消化道重建的合理和有效性,本研究比較褲形吻合與RY吻合方式在全胃切除后的應(yīng)用價(jià)值,以期望為患者全胃切除術(shù)后更好的健康結(jié)局提高支持。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取我院2020年1月至2023年5月期間做全胃切除術(shù)的胃癌患者108例,使用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為RY吻合組54例、褲形吻合組54例,RY吻合組男34例,女20例,年齡31～80歲,褲形吻合組男32例,女22例,年齡30～80歲。兩組一般資料比較無(wú)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):①專家共識(shí)意見對(duì)疾病的診斷[4],且經(jīng)胃鏡、病理活檢確定為胃癌,術(shù)前經(jīng)腹部CT確診分期為Ⅱ～Ⅲb期;②無(wú)手術(shù)禁忌癥,行全胃切除術(shù)治療,術(shù)后接受消化道重建,患者均知曉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及各事項(xiàng),簽署了知情同意書;③自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):①凝血異常者;②腹部手術(shù)史;③其他部位惡性腫瘤者;④伴有嚴(yán)重心肝腎等功能障礙者;⑤術(shù)前行CT檢查顯示有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或接受新輔助化療者;⑥胃出血、腸梗阻或腸穿孔者。剔除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月隨訪期間死亡者。

1.2全胃切除術(shù)后消化道重建方法:兩組患者均接受全胃切除術(shù)治療,并行淋巴結(jié)清掃操作,手術(shù)及麻醉均由本院胃腸外科及麻醉醫(yī)生完成。RY吻合組、褲形吻合組分別于胃癌全胃切除術(shù)后以RY吻合方式、褲形吻合方式行消化道重建。RY吻合組:全胃切除術(shù)后,于Treitz韌帶15～20cm處切斷空腸,提起遠(yuǎn)端空腸,端側(cè)吻合食管下端、空腸,近端空腸于食管空腸吻合口40cm處端側(cè)吻合于遠(yuǎn)端空腸,關(guān)閉十二指腸近端。見圖1。

圖1 RY吻合消化道重建方式

褲形吻合組:全胃切除術(shù)后,圓形吻合器抵釘座置入至食管末端,荷包線收緊,提起Treitz韌帶下方空腸,Treitz韌帶外15～20cm空腔處荷包縫合,拖動(dòng)遠(yuǎn)端空腸于食管處,距離遠(yuǎn)端空腸末端12cm處對(duì)折,在對(duì)折處腸壁切開后向置入直線切割閉合器機(jī)械臂,初步構(gòu)建儲(chǔ)袋,將圓形吻合器穿過(guò)儲(chǔ)袋,吻合食管空腸,吻合器退出,空腸殘端關(guān)閉,完成整個(gè)儲(chǔ)袋構(gòu)建,最后在距離食管空腸吻合口40cm處縫合。術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛,并常規(guī)預(yù)防性抗感染,術(shù)后補(bǔ)液量根據(jù)患者自身情況補(bǔ)液,術(shù)后通氣后少量飲水,腸道功能恢復(fù)后使用半流質(zhì)飲食。見圖2。

圖2 褲形吻合消化道重建方式

1.3指標(biāo)觀察

1.3.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo):統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者手術(shù)指標(biāo),包括消化道重建、術(shù)后肛門排氣、術(shù)后住院、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間及術(shù)中出血量、術(shù)中吻合器更換情況等。

1.3.2術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計(jì):統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,包括吻合口口漏、狹窄、出血,腹腔內(nèi)出血、胰腺炎、輸入襻梗阻、切口及腹腔感染。

1.3.3機(jī)體營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)檢測(cè):于患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月使用總蛋白(TP)、血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)及預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(PNI)評(píng)價(jià)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況,使用BS-480全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)TP、Hb、ALB水平,并計(jì)算PNI,PNI=ALB(g/L)+5×總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(109L-1)。

1.3.4生命質(zhì)量評(píng)價(jià):于患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月使用癌癥生命質(zhì)量測(cè)評(píng)專用量表(QLQ-C30)評(píng)價(jià)患者生命質(zhì)量,共30個(gè)條目,包括情緒、軀體、角色、認(rèn)知、社會(huì)等5個(gè)功能性維度、疲乏、疼痛、惡心嘔吐等3個(gè)一般癥狀、睡眠障礙、食欲喪失、呼吸困難、腹瀉、便秘、對(duì)經(jīng)濟(jì)苦難的感知等6個(gè)單位癥狀維度及總體生命質(zhì)量評(píng)價(jià),除總體生命質(zhì)量的2個(gè)條目采用Likert 7級(jí)評(píng)分法外,其余均采用Likert 4級(jí)評(píng)分法,評(píng)分越高表明患者生命質(zhì)量越佳。

1.3.5遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生評(píng)價(jià):統(tǒng)計(jì)并記錄兩組患者術(shù)后6個(gè)月膽汁反流、反流性食管炎、食物排空障礙不良事件發(fā)生率,均經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料比較:兩組患者一般資料比較無(wú)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較:兩組患者消化道重建時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較無(wú)意義(P>0.05),RY吻合組術(shù)中1例由于腸管尺寸原因更換吻合器,RY吻合組術(shù)中吻合器更換率高于褲形吻合組,但兩組比較無(wú)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較:褲形吻合組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較RY吻合組顯著降低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較n(%)

2.4兩組患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況比較:術(shù)前,兩組患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)TP、Hb、ALB、PNI比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月兩組患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)TP、Hb、ALB、PNI均高于術(shù)前,術(shù)后6個(gè)月兩組患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)TP、Hb、ALB、PNI均高于術(shù)后3個(gè)月(P<0.05);術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月褲形吻合組機(jī)體營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)TP、Hb、ALB、PNI均高于RY吻合組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況比較

2.5兩組患者生命質(zhì)量QLQ-C30評(píng)分比較:術(shù)前,兩組患者生命質(zhì)量QLQ-C30評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月兩組患者生命質(zhì)量QLQ-C30評(píng)分均高于術(shù)前,術(shù)后6個(gè)月兩組患者生命質(zhì)量QLQ-C30評(píng)分均高于術(shù)后3個(gè)月(P<0.05);術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月褲形吻合組生命質(zhì)量QLQ-C30評(píng)分高于RY吻合組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者生命質(zhì)量QLQ-C30評(píng)分比較分)

2.6兩組患者遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生率比較:術(shù)后6個(gè)月經(jīng)觀察遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生情況發(fā)現(xiàn),褲形吻合組不良事件發(fā)生率較RY吻合組顯著降低(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生率比較n(%)

3 討 論

近年來(lái)在多種誘發(fā)因素的影響下,胃癌發(fā)病率居高不下,且呈年輕化趨勢(shì),目前全胃切除術(shù)被認(rèn)為是根除病灶、延長(zhǎng)患者生存時(shí)間的有效手段,而術(shù)后為了保證患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)所需,在胃癌全胃切除術(shù)后正確且安全的消化道重建方式具有重要意義。

臨床多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,胃切除術(shù)后理想的消化道重建方式需滿足以下條件,①良好的食物儲(chǔ)存、消化能力;②保證良好的營(yíng)養(yǎng)吸收能力;③盡可能達(dá)到正常生理功能;④并發(fā)癥低;⑤操作簡(jiǎn)單等[5]。胃癌胃切除后常用消化道重建方式包括BⅠ式、BⅡ式、RY等,其中BⅠ式僅適用于胃竇超過(guò)2cm的早期遠(yuǎn)端胃癌,適應(yīng)癥較窄,BⅡ式作為BⅠ式吻合不適用的補(bǔ)充,雖然吻合效果理想,但患者術(shù)后反流性胃炎、膽汁反流等事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高,而RY吻合可降低反流性胃炎、膽汁反流等事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),但會(huì)離斷空腸,損傷腸道,且食物不經(jīng)過(guò)十二指腸,可能會(huì)影響患者正常的消化吸收功能[6]。且研究發(fā)現(xiàn),在行RY吻合方式行胃切除術(shù)后消化道重建時(shí)一方面需保證吻合距離超過(guò)40cm,另一方面需并列排放雙空腸段,縫合漿肌層,以避免膽汁反流事件的發(fā)生,因此操作較復(fù)雜,吻合口數(shù)量增多,增加了吻合口并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),不利于術(shù)后恢復(fù)[7]。

褲形吻合屬于一種新興的消化道重建方式,在吻合過(guò)程中利用直線切割閉合器于對(duì)側(cè)系膜緣做小腸管側(cè)側(cè)吻合,在最大程度上保證了腸管血供,且在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),此吻合方式與其他吻合方式不同,僅小切口即可完成操作,對(duì)黏膜的損傷程度較輕,吻合質(zhì)量較佳,可保證消化道的正常運(yùn)作,避免排空延遲,短時(shí)間恢復(fù)胃腸功能,有利于正常飲食的建立[8]。汪兵等[9]在其一項(xiàng)報(bào)道中認(rèn)為,作為一種新胃空腸吻合方法,褲形吻合操作簡(jiǎn)便、可行性較高,雖然與畢Ⅱ式+布朗吻合方式比較,并發(fā)癥無(wú)明顯差異,但褲形吻合更有利于縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間,減輕經(jīng)濟(jì)壓力。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),RY吻合與褲形吻合在消化道重建時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間中無(wú)明顯差別,與上述報(bào)道中認(rèn)為褲形吻合更有利于縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的結(jié)果有所出入,分析其原因可能與納入病例有關(guān)。雖然上述結(jié)果提示兩種消化道重建方式在消化道重建時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間中無(wú)明顯差異,但在手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn),行RY吻合的患者術(shù)中因空腸管徑偏小、腸管痙攣原因在食道空腸吻合時(shí)出現(xiàn)吻合口旁腸管黏膜撕裂,從而更換吻合器重新吻合,而褲形吻合并無(wú)此事件發(fā)生,分析此原因可能與褲形吻合中使用圓形吻合器行食管空腸吻合時(shí),可適度減少儲(chǔ)袋側(cè)壁,儲(chǔ)袋入口空間明顯增大,因此可避免吻合器更換事件,有效避免腸壁擠壓損傷。

既往研究顯示,全胃切除術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生與消化道重建方式有關(guān),認(rèn)為若吻合口狹窄在術(shù)中未被發(fā)現(xiàn),在術(shù)后會(huì)隨術(shù)后吻合口發(fā)生慢性炎癥和纖維化,不利于術(shù)后恢復(fù)[10]。在本研究經(jīng)比較RY吻合與褲形吻合方式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況發(fā)現(xiàn),褲形吻合顯著降低了并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),尤其是吻合口狹窄,在RY吻合時(shí)易將遠(yuǎn)側(cè)折疊腸壁釘入吻合面,因此導(dǎo)致食管空腸吻合口狹窄,另外術(shù)中為避免遠(yuǎn)側(cè)折疊腸壁釘入吻合面,?？嚲o釘合面腸壁并束扎于吻合器,此時(shí)腸道極易緊張回縮,也會(huì)導(dǎo)致空腸吻合口狹窄,而褲形吻合行食管空腸遠(yuǎn)端吻合,術(shù)中不會(huì)可規(guī)避上述事件,因此降低吻合口狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

保證患者所需的較好的營(yíng)養(yǎng)狀況和優(yōu)良的生命質(zhì)量是理想胃癌切除術(shù)后消化道重建的必需條件之一,胃癌患者生命質(zhì)量與營(yíng)養(yǎng)攝入量和營(yíng)養(yǎng)狀況密切相關(guān),患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良無(wú)以持續(xù)細(xì)胞功能、結(jié)構(gòu),損傷機(jī)體免疫力,從而增加預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)[11]。既往研究發(fā)現(xiàn),與營(yíng)養(yǎng)不良患者比較,營(yíng)養(yǎng)狀況較佳的患者生命質(zhì)量更高,死亡率更低[12]。在本研究中經(jīng)比較褲形吻合與RY吻合方式對(duì)胃癌全胃切除后患者營(yíng)養(yǎng)狀況和生命質(zhì)量,結(jié)果顯示,消化道重建術(shù)后患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)TP、Hb、ALB、PNI均高于術(shù)前,且隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng),患者營(yíng)養(yǎng)狀況越來(lái)越佳,且生命質(zhì)量明顯提高,但褲形吻合改善效果更理想,推測(cè)褲形吻合較RY吻合更助于患者營(yíng)養(yǎng)吸收的原因可能在于褲形吻合消化道重建后,在儲(chǔ)袋內(nèi)食物與消化液充分混合可提高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消化降解,保證營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收效果,從而為患者提供良好的營(yíng)養(yǎng)支持,從而有利于提高患者生命質(zhì)量。但目前有關(guān)不同消化道重建方式對(duì)患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的報(bào)道較少,尤其是褲形吻合,因此還需后續(xù)研究就改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況方面著重分析,以明確褲形吻合在胃癌全胃切除后消化道重建中的應(yīng)用價(jià)值。

在本研究中經(jīng)比較兩種吻合方式下患者膽汁反流、反流性食管炎、食物排空障礙等遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生率,結(jié)果顯示,與RY吻合方式比較,接受褲形吻合方式的患者遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生率明顯降低,此結(jié)果說(shuō)明,褲形吻合方式更安全。魯家駒等[13]在其一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn),與BⅡ式的消化道重建方式比較,褲形吻合明顯降低了膽汁反流、食物排空障礙發(fā)生率,此結(jié)果與本研究結(jié)果保持一致。推測(cè)褲形吻合方式降低膽汁反流、反流性食管炎、食物排空障礙的原因與所構(gòu)建的儲(chǔ)袋較大,可儲(chǔ)存膽汁等消化液,縮短了輸入袢長(zhǎng)度,降低輸入袢壓力,避免損傷腸壁,因此膽汁反流、反流性食管炎、食物排空障礙發(fā)生率更低。

本研究驗(yàn)證了褲形吻合在胃癌全胃切除后的應(yīng)用可行性,但本研究仍存在一定的缺陷,如所納入的樣本量?jī)H為單中心小樣本獲得,在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)有可能存在偏倚,且與RY吻合方式比較,褲形吻合方式開展時(shí)間較短,術(shù)后隨訪時(shí)間較短,因此還需后續(xù)多中心、大樣本的進(jìn)一步研究,以期望造福于更多的患者,來(lái)提高患者生命質(zhì)量。

綜上所述,與RY吻合的胃癌全胃切除后消化道重建方式比較,褲形吻合所帶來(lái)的并發(fā)癥較低,且褲形吻合在抗膽汁反流、反流性食管炎、食物排空障礙方面優(yōu)于RY吻合,患者術(shù)后可獲得更好的營(yíng)養(yǎng)支持,有利于提高患者生命質(zhì)量,值得在臨床推廣應(yīng)用。