劉志遠(yuǎn), 楊桂才, 王 春, 顧 奕, 顧 博, 吳明紅, 劉 娟

(1.貴州省黔南布依族苗族自治州黔南州人民醫(yī)院, 貴州 都勻 558000 2.貴州省黔南布依族苗族自治州黔南州中醫(yī)醫(yī)院, 貴州 都勻 558000)

膿毒癥休克是膿毒癥病情發(fā)展的最嚴(yán)重階段,病死率高達(dá)37.3%,盡管治療措施不斷改善,但病死率仍未見明顯下降[1]。液體復(fù)蘇是治療膿毒癥休克的重要手段,可糾正組織低灌注,降低病死率,對補(bǔ)液容量的精準(zhǔn)把控直接影響液體復(fù)蘇療效[2-3]。中心靜脈壓(Central Venous Pressure,CVP)是指導(dǎo)液體復(fù)蘇的常用指標(biāo),可在一定程度上反映液體回流障礙的嚴(yán)重情況和胸外器官血液回流情況,但CVP易受到心率、胸腔壓力變化等因素的干擾,還需尋找其他能夠指導(dǎo)液體復(fù)蘇的指標(biāo)[4-5]。近年來,床旁超聲憑借動態(tài)、無創(chuàng)、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn),逐漸應(yīng)用于液體復(fù)蘇指導(dǎo)中,研究發(fā)現(xiàn)超聲測量下腔靜脈(Inferior vena cava,IVC)內(nèi)徑及變異率可有效評估容量狀態(tài)、容量反應(yīng)。將CVP與動態(tài)床旁超聲相結(jié)合指導(dǎo)液體復(fù)蘇,有利于提高膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇效果。本文觀察動態(tài)床旁超聲IVC及變異率聯(lián)合CVP在膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇中的監(jiān)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2020年5月至2023年5月醫(yī)院92例膿毒癥休克患者,按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組(46例)和對照組(46例)。兩組性別、年齡、感染原因、急性生理與慢性健康評分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHE Ⅱ)[6]、序貫器官衰竭評分(Sequential organ failure score,SOFA)[7]差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[8]中診斷標(biāo)準(zhǔn);②休克確診24h內(nèi);③年齡≥18歲;④家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①妊娠、哺乳期婦女;②合并自身免疫性疾病或惡性血液系統(tǒng)疾病者;③合并心、肺、肝、腎等重要器官功能障礙者;④合并惡性腫瘤者;⑤合并頸內(nèi)、鎖骨下靜脈置管禁忌癥者;⑥腸脹氣嚴(yán)重?zé)o法準(zhǔn)確測定下腔靜脈相關(guān)指標(biāo)者。剔除標(biāo)準(zhǔn):中途放棄治療。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法:對照組:經(jīng)鎖骨下靜脈或右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺,置入中心靜脈導(dǎo)管至患者右心房,連接病人監(jiān)護(hù)儀(Philips Medizin Systeme Boeblingen GmbH,型號:MP40)并測量CVP。進(jìn)行液體復(fù)蘇,以①CVP(8～10mmHg);②尿量(≥0.5mL·kg-1·h-1);③MAP(≥65mmHg)為液體復(fù)蘇目標(biāo)。CVP<8mmHg提示血容量不足,快速靜脈滴注3mL/kg復(fù)方氯化鈉注射液(湖北多瑞藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20094137,規(guī)格:500mL/瓶)進(jìn)行補(bǔ)液;CVP>10mmHg時(shí)提示心功能不全,調(diào)低補(bǔ)液速度。研究組:采用床旁便攜式超聲診斷儀(Philips Ultrasound,Inc.,型號:CX-50),選擇心臟探頭(頻率3MHz),于劍突下掃描。觀察心臟四腔圖像,隨后逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)探頭,觀察患者IVC聲像圖,在M型模式下,于右心房2cm處測量IVC內(nèi)徑,計(jì)算IVC變異率,公式為:IVC變異率=(吸氣末下腔靜脈最大內(nèi)徑-吸氣末下腔靜脈最小內(nèi)徑)/吸氣末下腔靜脈最大內(nèi)徑×100%。各指標(biāo)均測量3次,取其平均值。進(jìn)行液體復(fù)蘇,以①IVC內(nèi)徑(1.5～2.0cm);②IVC變異率(<15%);③CVP(8～10mmHg);④尿量(≥0.5mL·kg-1·h-1);⑤MAP(≥65mmHg)為液體復(fù)蘇目標(biāo)。IVC內(nèi)徑<1.5cm和(或)IVC變異率>15%時(shí),增加補(bǔ)液量、加快補(bǔ)液速度;IVC內(nèi)徑>2.0cm時(shí),減慢補(bǔ)液速度。

1.3觀察指標(biāo):①血流動力學(xué)參數(shù):以病人監(jiān)護(hù)儀記錄兩組液體復(fù)蘇治療前、治療72h的心率(Heart rate,HR)、MAP、CVP;分別于治療前、治療72h,采集患者外周靜脈血3mL,以3500r/min離心10min,取血清,根據(jù)分光光度法檢測乳酸(Lactic acid,LAC)。②病情程度:分別于液體復(fù)蘇治療前、治療72h,采用APACHE Ⅱ評分、SOFA評分評估。APACHE Ⅱ評分包括年齡、急性生理、慢性健康三部分,得分范圍0～71分,評分越高提示患者病情越嚴(yán)重。SOFA評分由呼吸、神經(jīng)、循環(huán)、凝血、肝、腎六部分組成,采用Likert 5級評分法,按器官功能損傷程度由輕到重依次賦0～4分,得分范圍0～24分,評分越高提示患者病情越嚴(yán)重。③復(fù)蘇液體量、ICU住院時(shí)間:統(tǒng)計(jì)患者24h復(fù)蘇液體量、ICU住院時(shí)間。④復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率:統(tǒng)計(jì)治療6h、24h、72h時(shí),患者達(dá)成液體復(fù)蘇目標(biāo)的例數(shù)。⑤預(yù)后結(jié)局:統(tǒng)計(jì)患者28d病死率。

2 結(jié) 果

2.1血流動力學(xué)參數(shù):治療后,兩組HR、LAC均較治療前下降,且觀察組更低,兩組MAP、CVP均較治療前上升,且觀察組更高(P<0.05),見表2。

表2 兩組血流動力學(xué)參數(shù)比較

2.2病情程度:治療后,兩組患者APACHE Ⅱ評分、SOFA評分均較治療前下降,且觀察組更低(P<0.05),見表3。

表3 兩組病情程度比較分)

2.3復(fù)蘇液體量、ICU住院時(shí)間:觀察組復(fù)蘇液體量、ICU住院時(shí)間均低于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組復(fù)蘇液體量ICU住院時(shí)間比較

2.4復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率:兩組患者治療6h、治療24h時(shí)復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療72h時(shí),觀察組復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率高于對照組(P<0.05),見表5。

表5 兩組復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率比較n(%)

2.5預(yù)后結(jié)局:對照組28d病死率為30.43%(14/46),觀察組28d病死率為21.74%(10/46),兩組28d病死率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.902,P=0.342)。

3 討 論

膿毒癥休克本質(zhì)是組織低灌注導(dǎo)致組織缺氧,而液體復(fù)蘇能通過液體和電解質(zhì)維持器官灌注和氧氣輸送,是治療膿毒癥休克的強(qiáng)有力策略[9]。補(bǔ)液量不足會引起組織氧合障礙,機(jī)體為保障重要臟器灌注引起腎血管受損,導(dǎo)致腎功能損傷;而超量的液體進(jìn)入患者機(jī)體組織間隙可導(dǎo)致心、肺、腎等多臟器受損,造成心力衰竭、肺水腫、急性腎衰竭等嚴(yán)重后果,二者均會增加患者病死率[10]。因此,臨床有必要探尋合理的監(jiān)測指標(biāo),從而在糾正組織低灌注的同時(shí)避免液體超負(fù)荷,這對改善膿毒癥休克患者預(yù)后至關(guān)重要。

在膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇治療中,CVP一直是使用最頻繁的監(jiān)測指標(biāo)。CVP是上、下腔靜脈進(jìn)入右心房處的壓力,因此能夠較為準(zhǔn)確地反映右心負(fù)荷,但CVP易受到多方面因素干擾,一定程度上影響了CVP指導(dǎo)液體復(fù)蘇的準(zhǔn)確性,單獨(dú)使用CVP檢測可能導(dǎo)致補(bǔ)液過量[11]。本研究在CVP檢測基礎(chǔ)上聯(lián)合動態(tài)床旁超聲,從一個(gè)新的角度詮釋重癥醫(yī)學(xué)。床旁超聲作為無創(chuàng)性檢查,是近年來重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域日益關(guān)注的容量監(jiān)測技術(shù),其監(jiān)測數(shù)據(jù)可反復(fù)檢測,具有即時(shí)性,便于在液體治療的過程中,隨時(shí)提供評估結(jié)果用于指導(dǎo),從而確保治療效果[12]。IVC是機(jī)體最大的靜脈干,與心臟右心房相連,其口徑較粗、管壁較薄,且不存在靜脈瓣,屬于容量血管,順應(yīng)性強(qiáng),其彈性組織在外力作用下具有較好可擴(kuò)張性,IVC管腔內(nèi)徑會隨呼吸運(yùn)動和機(jī)體血容量影響而變化[13]。因此,在液體復(fù)蘇治療中,可通過IVC內(nèi)徑和變異率來反映血管內(nèi)容量狀態(tài),判斷容量缺乏程度,評估機(jī)體容量反應(yīng)性。IVC內(nèi)徑和變異率的優(yōu)勢還在于,即使機(jī)體容量丟失觸發(fā)動脈收縮代償?shù)纫幌盗胁±砩矸磻?yīng),IVC也不受影響。將床旁超聲參數(shù)IVC內(nèi)徑、變異率與重癥血流動力學(xué)指標(biāo)有機(jī)結(jié)合,互為依賴、相互促進(jìn),能夠避免心率、胸腔壓力變化等引起的CVP波動,從而正確判讀,減少過度補(bǔ)液造成液體超負(fù)荷,保障液體復(fù)蘇治療的順利進(jìn)行。

本研究結(jié)果顯示,相較治療前,治療后兩組HR、LAC均下降,MAP、CVP均上升,提示兩種監(jiān)測方法指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療均能增加氧供,糾正組織低灌注,使患者血流動力學(xué)得到改善,而治療后觀察組HR、LAC低于對照組,MAP、CVP高于對照組,表明采用動態(tài)床旁超聲IVC及變異率聯(lián)合CVP指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療能優(yōu)化心血管灌注效果,患者心臟負(fù)荷、肺部生理功能等均得到更好改善。劉璐[14]等研究發(fā)現(xiàn),在超聲檢測IVC變異率指導(dǎo)下的液體復(fù)蘇,較常規(guī)液體復(fù)蘇能更好地穩(wěn)定血流動力學(xué),本研究結(jié)果與之一致。研究還發(fā)現(xiàn),治療后兩組APACHE Ⅱ、SOFA評分均較治療前下降,且觀察組更低,表明動態(tài)床旁超聲IVC及變異率聯(lián)合CVP指導(dǎo)液體復(fù)蘇可更好地實(shí)現(xiàn)輸液管理及控制。要莉莉[15]等研究也表明超聲監(jiān)測IVC指導(dǎo)液體復(fù)蘇對血流動力學(xué)參數(shù)和病情程度的改善效果明顯,支持了本研究結(jié)論。此外,研究還發(fā)現(xiàn),觀察組患者復(fù)蘇液體量、ICU住院時(shí)間均低于對照組,治療72h時(shí)的復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率高于對照組,表明在動態(tài)床旁超聲IVC及變異率聯(lián)合CVP監(jiān)測下進(jìn)行液體復(fù)蘇更為理想,能夠精準(zhǔn)把控補(bǔ)液容量,對于患者早期康復(fù)具有良好作用。本研究比較兩組28d病死率發(fā)現(xiàn),盡管觀察組病死率略低于對照組,但組間比較差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與研究樣本量較小有關(guān),還需在日后擴(kuò)大樣本進(jìn)一步完善研究。

綜上所述,動態(tài)床旁超聲IVC及變異率聯(lián)合CVP指導(dǎo)可用于膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇治療中,可改善血流動力學(xué),減少復(fù)蘇液體量,縮短ICU住院時(shí)間,提高復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率,促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸,具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。