常琳琳, 代子艷, 周亞柏, 王桂周, 陸啟峰, 王雙平

(安徽省阜陽市人民醫(yī)院消化內(nèi)科, 安徽 阜陽 236000)

急性上消化道出血(acute upper gastrointestinal bleeding,AUGB)是臨床上常見的消化道危急重癥,其主要是指屈氏韌帶以上的消化道病變引起的出血現(xiàn)象,該病發(fā)病急、病情進(jìn)展快,患者24h內(nèi)可能存在血流動力學(xué)紊亂、多器官衰竭等,癥狀可從隱匿性出血到大出血,臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、血便等,嚴(yán)重者還可能繼發(fā)暈厥,嚴(yán)重威脅患者生命健康[1]。據(jù)報道,AUGB臨床病死率為3%～15%,快速、準(zhǔn)確地評估患者病情對疾病治療和預(yù)后改善至關(guān)重要[2]。牛津急性疾病嚴(yán)重程度(oxford acute severity of illness score,OASIS)評分于2013年提出,內(nèi)容包括年齡、心率、平均動脈壓、GCS評分、尿量等指標(biāo),該評分對ICU患者死亡風(fēng)險具有較高的預(yù)測價值[3]。血小板-白蛋白-膽紅素指數(shù)(platelet-albumin-bilirubin,PALBI)指數(shù)是在白蛋白-膽紅素指數(shù)(albumin-bilirubin,ALBI)的基礎(chǔ)上添加血小板作為門靜脈高壓指標(biāo),最初用于判斷肝癌預(yù)后,也可用于診斷肝硬化[4]。基于此,本研究擬探究OASIS評分聯(lián)合PALBI指數(shù)與AUGB患者病情的相關(guān)性及對預(yù)后的評估價值,現(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1一般臨床資料:回顧性分析我院165例AUGB患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合AUGB臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],即:存在典型嘔血或便血癥狀,患者頭暈乏力、暈厥、血壓過低或血紅蛋白值降低,部分患者伴有動心出血、循環(huán)障礙、呼吸衰竭、意識障礙等;②年齡>18歲;③發(fā)病至救治時間≤24h。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并消化道出血、大腸疾病史、消化道手術(shù)史者;②合并其他急癥患者;③伴有口、鼻、呼吸道出血者;④伴有嚴(yán)重臟器功能障礙者;⑤伴有免疫、凝血功能障礙者,除消化道惡性腫瘤外,其他惡性腫瘤者。165例患者中男95例,女70例,年齡33～71歲,平均(51.82±9.43)歲,其中極低危23例,低危35例,中危63例,高危29例,極高危15例,病情危險程度分級參考《急性上消化道出血急診診治流程專家共識(2020版)》[5]中標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.2觀察指標(biāo):資料收集:收集患者一般臨床資料[年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)]、既往史(吸煙、喝酒、高血壓、糖尿病、冠心病、肝硬化病史)、AUGB次數(shù)、癥狀、病因、心率、呼吸頻率、血常規(guī)指標(biāo)[血紅蛋白(haemoglobin,HGB)、血小板計數(shù)(platelet count,PLT)、白蛋白(albumin,ALB)、總膽紅素(total bilirubin,TBIL)]、肝功能指標(biāo)[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(Alanine aminotransferase,ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(glutamic oxaloacetic transaminase,AST)]、腎功能指標(biāo)[血肌酐(Serum creatinine,Scr)、血尿酸(uric acid,UA)、血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)]、凝血指標(biāo)[血漿凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、凝血酶時間(thrombin time,TT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)]、OASIS評分和PALBI指數(shù)]。AUGB疾病危險分級:參考《急性上消化道出血急診診治流程專家共識 2020》[5]將患者分為極低危、低危、中危、高危、極高危5個危險級別,將極低危和低危組并為低危組,高危、極高危并為高危組,所有患者分為低危組、中危組、高危組三個危險分組。OASIS評分[6]:分別從入住ICU之前的住院時間、年齡、格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale,CGS)、心率、平均動脈壓、體溫、尿量、機(jī)械通氣、急診手術(shù)方面評估,總分76分,分值越高表示病情越嚴(yán)重。PALBI指數(shù)[7]=2.02×lo g10[TBIL(μmoL/L)]-0.37×lo g10[TBIL(μmoL/L)]2-0.04×白蛋白(g/L)-3.48×lo g10[血小板(1000/μL)]+1.01×lo g10[血小板(1000/μL)]2預(yù)后評估[5]:治療后如發(fā)生再出血、重癥監(jiān)護(hù)、死亡情況則為預(yù)后不良,無上述不良情況則為預(yù)后良好。

2 結(jié) 果

2.1不同危險分級AUGB患者的OASIS評分和PALBI指數(shù)比較:高危組OASIS評分、PALBI指數(shù)均顯著高于中危組、低危組(P<0.05),中危組ASIS評分、PALBI指數(shù)均顯著高于低危組(P<0.05),見表1。

表1 不同危險分級AUGB患者的OASIS評分和PALBI指數(shù)比較

2.2OASIS評分和PALBI指數(shù)與AUGB疾病危險程度的關(guān)系:Spearman相關(guān)分析顯示,OASIS評分和PALBI指數(shù)與AUGB疾病危險程度均呈正相關(guān)(P<0.05),見表2。

表2 OASIS評分和PALBI指數(shù)與AUGB疾病危險程度的關(guān)系

2.3預(yù)后良好組和預(yù)后不良組一般臨床資料比較:預(yù)后不良組AUGB次數(shù)、嘔血、幽門螺桿菌感染占比、心率、呼吸頻率、OASIS評分、PALBI指數(shù)值高于預(yù)后良好組(P<0.05),兩組性別、年齡、BMI、既往史、暈厥、黑便、心力衰竭占比、病因比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組一般特征及臨床資料比較

2.4預(yù)后良好組和預(yù)后不良組實驗室指標(biāo)比較:預(yù)后不良組HBG、ALB、PLT值低于預(yù)后良好組(P<0.05),兩組血清TBIL、ALT、AST、Ser、UA、BUN水平、PT、TT、APTT值比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組實驗室指標(biāo)比較

2.5影響AUGB患者預(yù)后的相關(guān)因素分析:以AUGB次數(shù)、嘔血、OASIS評分、PALBI指數(shù)為自變量,以預(yù)后為因變量,多因素Logistic回歸分析顯示,AUGB次數(shù)、嘔血、OASIS評分、PALBI指數(shù)是影響AUGB患者預(yù)后的危險因素(P<0.05),見表5。

表5 影響AUGB患者預(yù)后的相關(guān)因素分析

2.6OASIS評分和PALBI指數(shù)對AUGB患者預(yù)后的預(yù)測價值分析:以O(shè)ASIS評分、PALBI指數(shù)為自變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析,兩者均為連續(xù)變量,帶入得OASIS評分、PALBI指數(shù)的P均<0.05,具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)見表6,即:二者是影響AUGB患者預(yù)后的獨立危險因素,將其納入Logistic回歸方程Logit(P)=7.778-0.344X1-3.002X2中,其中X1為OASIS評分,X2為PALBI指數(shù),P為AUGB患者不良預(yù)后的預(yù)測概率,以預(yù)后為狀態(tài)變量(預(yù)后不良=1,預(yù)后良好=0),以O(shè)ASIS評分、PALBI指數(shù)及二者擬合的logistic回歸方程的預(yù)測概率為檢驗變量繪制ROC曲線,兩項指標(biāo)單獨及聯(lián)合預(yù)測AUGB患者預(yù)后的敏感度分別為88.24%、70.59%、90.20%,特異度分別為80.70%、78.95%、84.21%,AUC為0.897、0.806、0.929(統(tǒng)計值=5.125,4.832,P<0.001),可見二者聯(lián)合診斷預(yù)測價值更高,見表7,ROC曲線見圖1。

圖1 OASIS評分和PALBI指數(shù)診斷AUGB患者預(yù)后的ROC曲線

表6 OASIS評分和PALBI指數(shù)對預(yù)后影響的二元Logistic回歸分析

表7 OASIS評分和PALBI指數(shù)對AUGB患者預(yù)后的預(yù)測價值分析

3 討 論

AUGB病情緊急危重,進(jìn)展較快,患者大量失血可誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),繼而引發(fā)凝血、代謝異常,造成多臟器灌注異常,因而,該病的治療仍比較棘手,臨床上再給予抑酸、擴(kuò)容補(bǔ)液、輸血等治療的基礎(chǔ)上患者仍面臨較大程度的死亡風(fēng)險,精準(zhǔn)的病情評估對病情控制、預(yù)后改善具有重要意義?，F(xiàn)階段,AUGB疾病風(fēng)險評估大都包含內(nèi)鏡數(shù)據(jù),然內(nèi)鏡檢查較為繁瑣,且部分醫(yī)院急診科難以實施內(nèi)鏡檢查,因而病情評估存在一定局限性,需尋求更為安全、快速且客觀的監(jiān)測指標(biāo)輔助病情評估和早期預(yù)后預(yù)測。不同人群的臟器功能、身體機(jī)能存在差異,而在AUGB病情評估方面臟器損傷和預(yù)后情況也不一樣,因而,評估患者病情和預(yù)后的指標(biāo)需全面、客觀。OASIS評分最早是由A.E.Johnson等于2013年提出,其通過機(jī)器學(xué)習(xí)算法對APACHEⅡ參數(shù)進(jìn)行分析構(gòu)建得出了一個包含年齡、心率、轉(zhuǎn)入ICU前住院時間、格拉斯哥昏迷評分等多種因素的危急重癥病情評估系統(tǒng),臨床上多用于ICU重癥患者的病情評估,幫助患者更加客觀、準(zhǔn)確地實施臨床治療并進(jìn)行疾病風(fēng)險管理[8]。陳曉燕等[9]研究表明,OASIS評分對老年ICU患者病情具有較高的評估價值,其預(yù)測患者預(yù)后的AUC為0.737。程金霞等[10]研究顯示,OASIS對ICU患者的病情及預(yù)后的評估效能優(yōu)于PSS評分。目前,該評分已逐漸廣泛應(yīng)用于臨床危急重癥的病情評估中,但在AUGB中的應(yīng)用尚未見報道。PALBI指數(shù)指數(shù)由PLT、ALB、TBIL構(gòu)成,可反映門靜脈高壓程度,而門靜脈高壓是食管、胃底靜脈破裂出血的危險因素,亦是引起消化道潰瘍的病因,因而,PALBI指數(shù)可客觀反映AUGB病情[11]。此外,肝生化指標(biāo)TBIL和PLT與肝纖維化、肝硬化的發(fā)生發(fā)展有關(guān),而AUGB可引起ALB、PLT降低,因而PALBI指數(shù)可用于肝硬化患者AUGB病情評估。徐陳等[12]研究顯示,PALBI指數(shù)預(yù)測肝硬化并AUGB患者30d內(nèi)死亡的AUC為0.827。李萍等[13]研究發(fā)現(xiàn),PALBI指數(shù)預(yù)測測肝硬化并AUGB患者死亡風(fēng)險的AUC為0.817。PALBI指數(shù)對AUGB患者的預(yù)測價值報道較少。

本研究根據(jù)臨床指南危險分級將患者分為高危組和低危組,對比發(fā)現(xiàn)高危組AUGB患者的OASIS評分和PALBI指數(shù)均顯著高于低危組,且經(jīng)Spearman相關(guān)系數(shù)分析發(fā)現(xiàn),OASIS評分和PALBI指數(shù)與AUGB疾病危險程度均呈顯著正相關(guān),提示OASIS評分和PALBI指數(shù)與AUGB病情進(jìn)展相關(guān),可用于臨床病情評估。AUGB發(fā)病受多種因素影響,其病情發(fā)展亦可引起機(jī)體多種調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)生異常,本研究納入患者以中年群體為主,其原因可能與該階段人群發(fā)生胃粘膜損傷、消化性潰瘍的幾率較大有關(guān)。AUGB病因中以胃潰瘍、十二指腸潰瘍者居多,而這兩種疾病亦是臨床消化內(nèi)科的多發(fā)病,因而,加大對該類疾病患者的疾病健康教育和健康飲食方式普及有助于減少急重癥消化道出血的發(fā)病。臨床癥狀以嘔血、暈厥、黑便、心力衰竭為主,其中預(yù)后不良組嘔血占比和嘔血次數(shù)顯著高于預(yù)后良好組,提示該指標(biāo)可納入預(yù)后監(jiān)測范圍。預(yù)后不良組患者心率、呼吸頻率均較高,提示AUGB病因可引起血流灌注異常,出血量增加很可能引起患者意識狀態(tài)模糊甚至引發(fā)出血性休克。此外隨著出血量增加,患者PLT、HGB、ALB水平均下降,甚至引起凝血和肝腎功能異常,本研究中預(yù)后不良組血清HBG、ALB、PLT水平均明顯低于預(yù)后良好組,但兩組凝血指標(biāo)和肝腎指標(biāo)均無顯著性差異,這可能與納入患者數(shù)量、患者入院治療時機(jī)、病情嚴(yán)重程度等多種因素有關(guān)。多因素Logistic回歸分析顯示,AUGB次數(shù)、嘔血、OASIS評分、PALBI指數(shù)是影響AUGB患者預(yù)后的危險因素,臨床上可重點監(jiān)測上述指標(biāo)輔助病情及預(yù)后評估。ROC曲線分析顯示,OASIS評分、PALBI指數(shù)單獨及聯(lián)合預(yù)測AUGB患者預(yù)后的AUC分別為0.897、0.806、0.929,與上述研究結(jié)果一致。

綜上所述,OASIS評分、PALBI指數(shù)與AUGB患者病情顯著相關(guān),且對患者預(yù)后具有較高的預(yù)測價值。