馬春霞,楊霞霞,田超偉,李曼紅,胡 丹,王雨生,張自峰

0引言

眼外傷常引起嚴(yán)重的視功能損害,是單眼盲的首要致盲因素[1],約占全身創(chuàng)傷者的5%-10%[2]。開(kāi)放性眼外傷指機(jī)械性外力導(dǎo)致的眼球壁全層裂開(kāi),包括穿通傷、貫通傷、眼內(nèi)異物、眼球破裂等,常合并外傷性白內(nèi)障、玻璃體積血、眼內(nèi)異物和視網(wǎng)膜脫離等,若處理不當(dāng)可致眼內(nèi)感染、眼球萎縮,甚至眼球摘除,導(dǎo)致視力永久喪失。在開(kāi)放性眼外傷救治中,Ⅰ期及時(shí)規(guī)范的清創(chuàng)縫合至關(guān)重要,但對(duì)于外傷性視網(wǎng)膜脫離或玻璃體積血等患者的Ⅱ期玻璃體切除手術(shù)時(shí)機(jī)仍有爭(zhēng)議[3]。目前臨床上多認(rèn)為開(kāi)放性眼外傷在7-14 d行玻璃體切除術(shù)較為適宜,且10-14 d是最佳時(shí)機(jī)[4],但也有研究[5]發(fā)現(xiàn),在傷后14 d后行玻璃體切除術(shù)能夠有效剝除增殖膜,預(yù)防外傷性增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(traumatic proliferative vitreoretinopathy,TPVR)的發(fā)生,且出血風(fēng)險(xiǎn)較小。因此本研究對(duì)開(kāi)放性眼外傷患者Ⅰ期術(shù)后晚期和常規(guī)時(shí)間行玻璃體切除術(shù)治療的臨床效果進(jìn)行回顧性對(duì)比分析,旨在探討開(kāi)放性眼外傷Ⅱ期玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性系列病例研究。收集2022-06/2023-02在空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院眼科就診并行Ⅱ期玻璃體切除手術(shù)的開(kāi)放性眼外傷患者60例60眼納入研究。其中男51例51眼,女9例9眼,年齡13-64(平均40.42±18.53)歲。本研究遵循《赫爾辛基宣言》,并經(jīng)空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(KY20222280-C-1),所有患者及其家屬均知曉手術(shù)過(guò)程并簽署知情同意書(shū)。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)明確診斷為開(kāi)放性眼外傷;(2)Ⅰ期已行清創(chuàng)縫合等規(guī)范的急診處理;(3)眼眶CT、眼部B超等檢查,傷及眼后節(jié)且需行玻璃體手術(shù)治療,如：玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜脫離等。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)合并有眼內(nèi)異物、外傷性眼內(nèi)炎等需急診行玻璃體手術(shù)的患者;(2)既往患有明確的青光眼、葡萄膜炎、玻璃體視網(wǎng)膜病變等影響眼部手術(shù)治療或視功能恢復(fù)的眼病;(3)存在心肺功能能障礙等嚴(yán)重的全身疾病,無(wú)法耐受手術(shù);(4)無(wú)法按要求完成隨訪或病例資料不全。

1.2方法

1.2.1治療與分組所有患者均進(jìn)行了及時(shí)規(guī)范的Ⅰ期急診手術(shù)處理,術(shù)后給予抗炎、抗感染及對(duì)癥支持治療。并依眼部傷情Ⅱ期通過(guò)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)進(jìn)行眼部結(jié)構(gòu)和功能的重建。按Ⅰ期急診手術(shù)與Ⅱ期玻璃體手術(shù)的不同間隔時(shí)間分為治療組A(間隔時(shí)間≤14 d,32例32眼)和治療組B(間隔時(shí)間>14 d,28例28眼)：治療組A,其中男29例29眼,女3例3眼,平均年齡44.19±16.96歲;治療組B,其中男22例22眼,女6例6眼,平均年齡36.11±19.60歲。

1.2.2手術(shù)方法所有病例的Ⅱ期眼部重建手術(shù)均由同一術(shù)者主刀完成,采用23G或25G經(jīng)睫狀體平坦部三通道閉合式玻璃體切除術(shù)。球后神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉滿意后,常規(guī)做鞏膜穿刺,建立標(biāo)準(zhǔn)三通道行玻璃體切除,清除玻璃體積血、剝除機(jī)化或增殖膜、復(fù)位視網(wǎng)膜、激光封閉裂孔等,術(shù)畢依眼部病情選擇不同的眼內(nèi)填充物,如硅油、惰性氣體(C3F8)或消毒空氣(兩組眼內(nèi)填充物無(wú)差異)。術(shù)后按要求隨訪6 mo,觀察兩組患者最佳矯正視力、眼壓、視網(wǎng)膜復(fù)位狀況及并發(fā)癥發(fā)生情況等,對(duì)術(shù)后療效進(jìn)行綜合評(píng)定。

2結(jié)果

2.1Ⅱ期玻璃體手術(shù)前兩組患者基本資料及眼部損傷情況兩組患者性別、年齡、Ⅰ期眼部開(kāi)放性外傷的受傷類型、傷口長(zhǎng)度,以及Ⅱ期玻璃體手術(shù)前晶狀體破裂、晶狀體脫位、視網(wǎng)膜脫離和脈絡(luò)膜損傷等情況比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1、2)。

表1 兩組患者基本資料及Ⅰ期手術(shù)時(shí)眼部傷情比較

2.2兩組開(kāi)放性眼外傷患者玻璃體手術(shù)后視力恢復(fù)情況將視力分為五級(jí)[1]：Ⅰ級(jí)：0.5以上,Ⅱ級(jí)：0.2-0.4,Ⅲ級(jí)：0.025-0.19,Ⅳ級(jí)：光感-0.02,Ⅴ級(jí)：無(wú)光感。手術(shù)前后最佳矯正視力變化以最佳矯正視力相差的等級(jí)計(jì)算：視力提高≥3個(gè)等級(jí)為顯效;提高2個(gè)等級(jí)為有效;≤1個(gè)等級(jí)為無(wú)效。兩組患者Ⅱ期玻璃體切除術(shù)前的視力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表3)。玻璃體手術(shù)后6 mo時(shí),治療組A 32眼中10眼(31%)視力顯著提高,21眼(66%)有效提高,1眼(3%)視力無(wú)明顯改善;治療組B 28眼中5眼(18%)視力顯著提高,16眼(57%)有效提高,7眼(25%)視力無(wú)明顯變化。結(jié)果顯示,兩組患者Ⅱ期手術(shù)后視力改變差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=322.5,P=0.032,表4),外傷急診手術(shù)后2 wk內(nèi)行Ⅱ期玻璃體手術(shù)患者視力恢復(fù)較好(χ2=12.204,P=0.001)。

2.3開(kāi)放性眼外傷患者Ⅱ期玻璃體手術(shù)后并發(fā)癥情況所有接受Ⅱ期玻璃體手術(shù)的60例60眼開(kāi)放性眼外傷患者中,玻璃體手術(shù)前視網(wǎng)膜脫離者25眼(42%)。術(shù)后隨訪過(guò)程中,發(fā)生眼球萎縮3眼(5%),其中治療組A有1眼,治療組B有2眼,兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);而TPVR僅在治療組B出現(xiàn)4眼(14%),兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);繼發(fā)性青光眼、硅油依賴眼、玻璃體再積血在治療組A和治療組B的發(fā)生率相近(均P>0.05,表5)。繼發(fā)性青光眼6眼,經(jīng)抗青光眼藥物治療后眼壓平穩(wěn);玻璃體再積血2眼保守治療后積血逐漸吸收,1眼再次行玻璃體切除術(shù);眼球萎縮患者均行眼內(nèi)容物剜除義眼臺(tái)植入術(shù)。

3討論

眼外傷是視力損傷的主要原因之一,而開(kāi)放性眼外傷一旦累及眼后節(jié),預(yù)后一般更差。由于職業(yè)和人員組成的特殊性,眼外傷常造成工作年齡和兒童等人群視力損傷甚至失明,導(dǎo)致更嚴(yán)重的家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)[6]。對(duì)于開(kāi)放性眼外傷,Ⅰ期急診清創(chuàng)縫合術(shù)后,部分患者需要行Ⅱ期眼部重建手術(shù),而玻璃體切除術(shù)是嚴(yán)重開(kāi)放性眼外傷Ⅱ期手術(shù)的重要手段。隨著現(xiàn)代玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展,23G、25G、27G微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)為嚴(yán)重機(jī)械性眼外傷的治療帶來(lái)了曙光,玻璃體切除術(shù)不僅能夠恢復(fù)屈光間質(zhì)的透明度,同時(shí)能夠封閉視網(wǎng)膜裂孔,使視網(wǎng)膜復(fù)位,降低PVR的發(fā)生率,從而恢復(fù)損傷的眼內(nèi)結(jié)構(gòu)[7]。對(duì)于開(kāi)放性眼外傷導(dǎo)致的眼內(nèi)感染或眼內(nèi)異物患者,玻璃體切除術(shù)應(yīng)盡快完成,但是對(duì)于其他類型眼外傷患者的玻璃體手術(shù)時(shí)機(jī)一直存在爭(zhēng)議[8]。

通常眼外傷的病理改變包括炎癥滲出期、增生期、瘢痕期3個(gè)階段[9],炎癥滲出期主要在受傷后1 wk內(nèi),多種細(xì)胞因子參與創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng),可出現(xiàn)眼局部充血、水腫、滲出等反應(yīng);增生期在傷后1-2 wk,眼局部炎癥介質(zhì)滲出、水腫、出血等情況逐漸減少,組織修復(fù)細(xì)胞逐漸增生,成纖維細(xì)胞顯著增殖;瘢痕期一般在傷后2 wk后,大量的成纖維細(xì)胞與膠原纖維沉積,機(jī)化增殖組織產(chǎn)生,眼內(nèi)瘢痕逐漸形成。根據(jù)不同病理階段不同手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇各有利弊。Chauhan等[10]認(rèn)為應(yīng)該在早期行玻璃體切除術(shù),最佳時(shí)機(jī)是受傷當(dāng)天,最好是1-7 d,在眼外傷形成纖維化前手術(shù)去除積血及部分促炎因子,從而減輕炎性反應(yīng),可以有效預(yù)防TPVR的發(fā)生。然而也有研究認(rèn)為,對(duì)于眼外傷早期持續(xù)出血的可能性大,如脈絡(luò)膜上腔出血早期沒(méi)有液化,難以引流,同時(shí)早期常伴有角膜水腫、前房積血,手術(shù)難度較大,因此早期玻璃體切除術(shù)可能導(dǎo)致更高的出血率、傷口滲漏和增加玻璃體后脫離的難度,易形成醫(yī)源性損傷[11]。封康等[12]認(rèn)為在2 wk內(nèi)施行玻璃體切除術(shù)最佳,因?yàn)榇藭r(shí)期傷口穩(wěn)定性、屈光間質(zhì)透明度已逐漸提高,且2 wk后隨著受傷時(shí)間的延長(zhǎng),PVR的發(fā)生率會(huì)逐漸提高。袁芳蘭等[13]將80例眼外傷患者根據(jù)受傷后行玻璃體切除術(shù)的時(shí)間分為早期組(7 d內(nèi))和常規(guī)組(7-14 d),研究結(jié)果顯示早期組的總治愈率、視力提高率為93%、95%,顯著高于常規(guī)組(71%、76%),早期組的TPVR發(fā)生率也低于常規(guī)組。

表2 兩組開(kāi)放性眼外傷患者Ⅱ期手術(shù)前眼部損傷情況比較 眼

表3 兩組開(kāi)放性眼外傷患者Ⅱ期玻璃體手術(shù)前視力比較 眼

表4 兩組開(kāi)放性眼外傷患者Ⅱ期玻璃體切手術(shù)后視力恢復(fù)情況比較 眼

表5 兩組開(kāi)放性眼外傷患者Ⅱ期玻璃體手術(shù)后并發(fā)癥情況比較 眼

根據(jù)我院眼科提出的“二次手術(shù)”治療原則[14],本研究所有納入的患者均通過(guò)Ⅰ期急診救治初期縫合傷口,恢復(fù)眼球結(jié)構(gòu)的完整性;分為Ⅰ期術(shù)后常規(guī)時(shí)間組(治療組A)和晚期組(治療組B),均通過(guò)Ⅱ期玻璃體手術(shù),進(jìn)行眼部結(jié)構(gòu)重建盡可能地恢復(fù)視功能。治療組AⅠ期急診手術(shù)和Ⅱ期玻璃體手術(shù)均于我院完成;治療組BⅡ期玻璃體手術(shù)于我院完成,Ⅰ期手術(shù)于我院完成者24例24眼(86%),外院完成者4例4眼(14%)。研究結(jié)果顯示,多數(shù)開(kāi)放性眼外傷患者在接受Ⅱ期手術(shù)治療后,恢復(fù)了一定的視功能,60眼中52眼(87%)經(jīng)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)獲得了視力的提高。同時(shí),治療組A患者術(shù)后繼發(fā)性青光眼、硅油依賴眼、玻璃體再積血等并發(fā)癥的發(fā)生率與治療組B無(wú)明顯差異。Ⅱ期手術(shù)前,治療組A和治療組B視網(wǎng)膜脫離眼分別為14眼(44%)和11眼(39%),術(shù)后6 mo觀察隨訪中,發(fā)生TPVR的4眼均出現(xiàn)在治療組B中(14%)。提示開(kāi)放性眼外傷患者,Ⅰ期急診術(shù)后14 d內(nèi)行玻璃體切除術(shù),能夠在一定程度上降低TPVR的發(fā)生。這與曹亞菲等[9]的研究結(jié)果相符。原因可能為,開(kāi)放性眼外傷后,炎癥反應(yīng)可將免疫細(xì)胞帶入玻璃體腔,刺激生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子的產(chǎn)生,促進(jìn)細(xì)胞增殖、遷移和分化,傷后14 d后大量成纖維細(xì)胞與膠原纖維沉積,機(jī)化增殖加重形成纖維瘢痕[15]。這對(duì)于視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜損傷較重,年齡更輕的患者,更容易誘發(fā)TPVR。因此對(duì)于開(kāi)放性眼外傷患者,在Ⅰ期清創(chuàng)縫合處理后,盡量在2 wk內(nèi)進(jìn)行玻璃體切除術(shù),以免時(shí)間越長(zhǎng),發(fā)生TPVR、牽拉性視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥,影響視力預(yù)后。進(jìn)一步對(duì)比兩組患者的術(shù)后視力恢復(fù)情況,結(jié)果顯示治療組A明顯優(yōu)于治療組B。Yu等[15]對(duì)62例外傷后1-7 d(A組)、8-14 d(B組)、14 d(C組)后開(kāi)放性眼外傷患者行玻璃體切除術(shù)的術(shù)后視力進(jìn)行對(duì)比,發(fā)現(xiàn)與術(shù)前視力相比,50例(80.7%)獲得了視力改善,其中A組包括17例(85.0%),B組包括24例(96.0%),C組包括9例(52.9%),認(rèn)為眼外傷行玻璃體切除術(shù)的最佳時(shí)機(jī)是傷后8-14 d,1-7 d次之,14 d后預(yù)后最差。本研究結(jié)果顯示2 wk內(nèi)手術(shù)視力預(yù)后優(yōu)于2 wk后,與以上研究結(jié)果大體一致。再次說(shuō)明2 wk內(nèi)行玻璃體切除術(shù)更有利于患者的預(yù)后,也能避免更多并發(fā)癥對(duì)視力的進(jìn)一步損害。

綜上所述,對(duì)于傷情復(fù)雜、變化多樣的開(kāi)放性眼外傷,不僅要及時(shí)規(guī)范地行Ⅰ期清創(chuàng)縫合術(shù),Ⅱ期的玻璃體手術(shù)的時(shí)機(jī)選擇也至關(guān)重要,除眼內(nèi)炎、眼內(nèi)異物等需急診早期行玻璃體切除術(shù)外,其他類型的開(kāi)放性眼外傷建議在2 wk內(nèi)行Ⅱ期手術(shù),以提高患者術(shù)后視力,減少TPVR的發(fā)生率。另外,因本研究納入的病例數(shù)相對(duì)較少,且為單中心回顧性結(jié)果,有一定局限性,結(jié)合不同傷情分類的開(kāi)放性眼外傷Ⅱ期手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式的選擇,有待多中心大樣本的前瞻性深入研究。