張盛楠 許家瑞 陳春霞 秦莉★

髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)適用于多種類型關(guān)節(jié)損傷，具有手術(shù)難度大、時間長等特點。相關(guān)臨床實踐資料顯示，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期易出現(xiàn)大量失血情況，因此手術(shù)患者通常在術(shù)中或術(shù)后需要輸血治療［1-2］。但輸血本身會帶來一系列不良反應(yīng)，同時血液供應(yīng)一直處于緊平衡狀態(tài)，而且全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)有時需要大量、多成分輸血，故術(shù)前充分、全面評估患者，預(yù)測患者輸血風險，建立單病種輸血方案，針對性進行干預(yù)，對輸血的預(yù)防及指導具有重要意義［3-5］。為進一步明確影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后輸血的危險因素，以便及時干預(yù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后，本研究分析所有患者術(shù)前一般臨床資料、術(shù)前血常規(guī)及凝血功能等實驗室指標檢測結(jié)果，統(tǒng)計其術(shù)后輸血情況，比較不同患者相關(guān)資料，初步確定了影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后輸血的相關(guān)因素，報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取四川大學華西醫(yī)院2015 年1 月至2018 年12 月收治的284 例髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者，其中男167 例，女117 例平均年齡（58.12±10.04）歲。

納入標準：①符合髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)指征［6］；②年齡＞18 歲；③無惡性腫瘤者；④患者及家屬均知曉同意本研究并簽署知情同意書。排除標準：①術(shù)前活化部分凝血活酶時間（Activated PartialThromboplastin Time，APTT）、凝血酶時間（ThrombinTime，TT）、凝血酶原時間值缺失的患者；②患者自身患有凝血性疾病，如：肝炎、血友病、孕婦等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 分組

根據(jù)患者術(shù)后是否進行輸血分為輸血組和未輸血組。

1.2.2 纖維蛋白原、血紅蛋白及凝血酶原時間檢測

所有患者均于術(shù)前采用枸櫞酸鈉抗凝的真空管抽取靜脈血液5 mL，離心（3 500 r/min，離心半徑9 cm，15 min）后采取上清液。采用凝血分析儀（型號XL3690c）檢測纖維蛋白原與凝血酶原時間，采用全自動五分類血細胞儀（XN-350）檢測血紅蛋白。

1.2.3 一般資料收集

包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（Bodymass index，BMI）、基礎(chǔ)疾病（高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、骨質(zhì)疏松）、既往骨折病史、手術(shù)時長。

1.3 觀察指標

比較輸血組與未輸血組一般資料與實驗室指標，分析影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后輸血的危險因素及預(yù)測因子。術(shù)前纖維蛋白原偏低標準為：＜2 g/L［7］，術(shù)前血紅蛋白偏低標準為：≤120 g/L［8］，術(shù)前凝血酶原時間延長標準為：＞16 s［9］。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料采用（）描述，兩兩間使用t檢驗；計數(shù)數(shù)據(jù)采用n（%）表示，并采用χ2檢驗；運用二元回歸Logistic 分析影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后輸血的危險因素；采用ROC 曲線分析術(shù)前纖維蛋白原、血紅蛋白及凝血酶原時間單一與聯(lián)合對術(shù)后輸血的預(yù)測價值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 輸血組與未輸血組一般資料與實驗室指標比較

284 例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中：輸血組72 例，非輸血212 例；兩組性別、糖尿病、心腦血管疾病、既往骨折病史、比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組年齡、BMI、高血壓、骨質(zhì)疏松、手術(shù)時長、及纖維蛋白原、血紅蛋白、凝血酶原時間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 輸血組與非輸血組一般資料與實驗室指標［n（%），（）］Table 1 General information and laboratory indicators of transfusion and non transfusion groups［n（%），（）］

表1 輸血組與非輸血組一般資料與實驗室指標［n（%），（）］Table 1 General information and laboratory indicators of transfusion and non transfusion groups［n（%），（）］

2.2 影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后輸血的危險因素分析

將表1 有差異指標納入二元回歸Logistic 中，結(jié)果顯示手術(shù)時長增加、纖維蛋白原濃度降低、血紅蛋白濃度降低及凝血酶原時間延長是影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后輸血的危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 Logistic 分析影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后輸血的危險因素Table 2 Logistic analysis of risk factors affecting blood transfusion after hip replacement surgery

2.3 纖維蛋白原、血紅蛋白及凝血酶原時間單一與聯(lián)合對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后輸血的預(yù)測價值

纖維蛋白原、血紅蛋白及凝血酶原時間聯(lián)合預(yù)測靈敏度、特異度分別為90.27%、84.34%，AUC為0.755（P＜0.05）。見表3、圖1。

圖1 ROC 曲線Figure 1 ROC curve

表3 ROC 曲線分析纖維蛋白原、血紅蛋白及凝血酶原時間單一與聯(lián)合對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后輸血的預(yù)測價值Table 3 ROC curve analysis of the predictive value of fibrinogen，hemoglobin，and prothrombin time alone and in combination for blood transfusion after hip replacement surgery

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療缺血性股骨頭壞死、老年股骨頸骨折、強直性脊柱炎、髖關(guān)節(jié)炎等疾病的有效方法［3］，其可有效改善患者髖關(guān)節(jié)功能，緩解患者疼痛及提高患者的日常生活能力。既往臨床病例資料顯示，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血風險高及術(shù)后后并發(fā)癥多，常伴有圍手術(shù)期大量失血風險［10］。大量失血后，患者體內(nèi)凝血因子活性、血小板水平下降及纖維蛋白的缺失，在一定程度上影響患者的凝血功能，因此患者圍手術(shù)期輸血率較高，對患者預(yù)后具有負面影響［11］。

本研究284 例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中有72 例患者進行術(shù)后輸血，輸血量達25.35%，與既往林群等［12］研究結(jié)果一致。進一步經(jīng)二元回歸Logistic方程分析得：手術(shù)時長增加、纖維蛋白原濃度降低、血紅蛋白濃度降低及凝血酶原時間延長是影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后輸血的危險因素。分析原因如下：手術(shù)時長與手術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)，既往研究表明手術(shù)時長的延長將增加術(shù)中失血量與術(shù)后輸血的風險［13］。David 等［14］研究表明，手術(shù)時長與下肢全關(guān)節(jié)置換手術(shù)異體輸血的需求和輸血量直接相關(guān)，其多因素分析結(jié)果證實：手術(shù)時長每增加15 min，輸血概率將增加1.35 倍，本研究結(jié)果與其一致。眾多研究證實，術(shù)前血紅蛋白降低和出血量增多與術(shù)后輸血關(guān)系密切［15-16］。血紅蛋白濃度代表患者機體的攜氧能力，其高低對輸血量均有顯著性影響［17］。有研究報道認為，術(shù)前血紅蛋白高低對圍手術(shù)期輸血量有明顯影響，圍手術(shù)期貧血會明顯提高膝關(guān)節(jié)置換術(shù)輸血率，并影響患者術(shù)后恢復［18］。自體血纖維蛋白原的含量對于術(shù)中輸血量的影響很大，它在某種程度上反映了自體止血的能力。纖維蛋白原主要起到阻塞血管的作用，從而阻止過度出血。故當纖維蛋白原濃度降低時，阻塞血管和阻止過度出血能力減弱，從而加大了出血量，增加了輸血風險［19］。凝血酶原時間體現(xiàn)了患者機體的止血能力，術(shù)前凝血酶原時間的延長，會導致患者止血能力下降，出血風險增加，從而導致輸血風險也增加［20］。故全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者除了在術(shù)中嚴格規(guī)范術(shù)者手術(shù)操作以外，術(shù)前密切監(jiān)測多項指標變化對患者術(shù)后輸血預(yù)測也具有重要意義。經(jīng)ROC 曲線進一步證實得，纖維蛋白原、血紅蛋白及凝血酶原時間聯(lián)合檢測對預(yù)測全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后輸血風險的應(yīng)用價值更高。

綜上所述，手術(shù)時長增加、纖維蛋白原濃度降低、血紅蛋白濃度降低及凝血酶原時間延長是影響全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)術(shù)后輸血的獨立危險因素，各指標聯(lián)合檢測對于術(shù)后輸血的早期預(yù)判發(fā)生具有重要的預(yù)測價值，可為后續(xù)治療及預(yù)后提供重要信息。故可通過提高患者術(shù)前血紅蛋白濃度、改善凝血功能及減少術(shù)中出血量等措施減少輸血事件，降低術(shù)后并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。