彭紅建 田香勤 賈國(guó)立

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）成為治療冠心?。╟oronary heart disease，CHD）的主要非藥物方法之一，PCI 可有效改善冠狀動(dòng)脈阻塞，恢復(fù)心肌血液流動(dòng)挽救患者心肌組織損傷，但受患者自身因素、疾病病變程度等的影響，仍有術(shù)后支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR）問(wèn)題的存在［1］。有文獻(xiàn)報(bào)道［2］，CHD 患者行PCI 術(shù)治療后術(shù)后支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR）的出現(xiàn)率為15%～30%，致使支架植入無(wú)效，對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響。因此，了解引起患者PCI 術(shù)后發(fā)生ISR 的影響因素，并尋找可以預(yù)測(cè)其發(fā)生的敏感指標(biāo)，對(duì)于預(yù)防及盡早治療ISR 具有積極作用。成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子21（fibroblast growth factors-21，F(xiàn)GF21）是一種內(nèi)分泌因子，有研究指出［3］，其水平不斷上升會(huì)對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生影響，加重動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程。分泌型卷曲蛋白5（secreted frizzled related protein 5，Sfrp5）在脂肪組織中分泌產(chǎn)生，主要通過(guò)與無(wú)翅型MMTV 整合位點(diǎn)家族成員5A 結(jié)合發(fā)揮抑制炎癥及動(dòng)脈粥樣硬化的作用［4］。微小RNA（microRNAs，miRNA）在心肌細(xì)胞發(fā)育、分化、凋亡、心臟重塑等過(guò)程中具有重要作用，miRNA-21 作為miRNA 家族的一員，已有研究證實(shí)［5］，其水平上升，可以加速心肌纖維化進(jìn)程，加重患者心功能損傷程度。本研究通過(guò)檢測(cè)CHD 患者術(shù)前血清FGF21、Sfrp5 及miRNA-21 水平，探討對(duì)患者PCI 術(shù)后ISR 發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇商水縣人民醫(yī)院在2021 年1 月至2022年9 月間行PCI 手術(shù)治療的CHD 患者218 例為CHD 組，選取同期非心血管疾病的住院患者97 例為對(duì)照組，CHD 組中，男122 例，女96 例，年齡平均（62.47±5.82）歲；對(duì)照組中，男54 例，女43 例，年齡平均（61.14±6.37）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CHD 診斷符合《穩(wěn)定性冠心病基層診療指南（2020 年）》［6］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②符合手術(shù)指征，并首次進(jìn)行PCI 手術(shù)治療；③依從性好，配合隨訪；④所有受試對(duì)象均已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床基本資料不全；②合并感染性、血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾?。虎酆喜盒阅[瘤；④合并肝腎功能異常。本研究經(jīng)過(guò)商水縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)委員倫理會(huì)審批后開(kāi)展。

1.2 ISR 判定方法及CHD 患者分組

患者于術(shù)后6 個(gè)月后來(lái)院進(jìn)行復(fù)查時(shí)，以冠脈造影術(shù)檢查顯示置入支架內(nèi)或支架邊緣遠(yuǎn)近端各5 mm 內(nèi)管腔狹窄≥50%判定為ISR［7］。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生ISR 為分ISR 組（n=56）及無(wú)ISR 組（n=162）。

1.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)方法

對(duì)照組在入院未接受治療前，CHD 組在進(jìn)行PCI 手術(shù)前采集空腹靜脈血6 mL，離心（9 000 r/min，10 min，離心半徑：12.8 cm）分離后，取上層血清，并置于-80℃的環(huán)境下儲(chǔ)存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)FGF21 及Sfrp5 水平，試劑盒分別由上海信裕生物科技有限公司及上海澤葉生物科技有限公司提供；采用ABI7500 型實(shí)時(shí)熒光定量PCR 檢測(cè)儀檢測(cè)miRNA-21 表達(dá)，U6 為內(nèi)參，采用2-ΔΔCt法計(jì)算miRNA-21 的相對(duì)表達(dá)量；采用由上海非利加實(shí)業(yè)有限公司提供的CS-6400 型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血脂指標(biāo)［總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic 回歸模型分析CHD 患者行PCI 手術(shù)后發(fā)生ISR 的影響因素；采用ROC 曲線分析FGF21、Sfrp5 及miRNA-21 對(duì)CHD 患者行PCI 手術(shù)后發(fā)生ISR 的預(yù)測(cè)價(jià)值；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清FGF21、Sfrp5 及miRNA-21 比較

CHD 組FGF21、miRNA-21 均高于 對(duì)照組，Sfrp5 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組血清FGF21、Sfrp5 及miRNA-21 水平比較（）Table 1 Comparison of serum FGF21，Sfrp5 and miRNA-21 levels between 2 groups（）

表1 兩組血清FGF21、Sfrp5 及miRNA-21 水平比較（）Table 1 Comparison of serum FGF21，Sfrp5 and miRNA-21 levels between 2 groups（）

2.2 CHD 患者行PCI 手術(shù)后影響ISR 發(fā)生的單因素分析

ISR 組低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、FGF21、miRNA-21 水平均高于無(wú)ISR 組，Sfrp5 水平低于無(wú)ISR 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），ISR 組吸煙、合并糖尿病比率高于無(wú)ISR 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 CHD 患者行PCI 手術(shù)后影響ISR 發(fā)生的單因素分析［（），n（%）］Table 2 Univariate analysis of influencing factors of ISR after PCI in patients with CHD［（），n（%）］

表2 CHD 患者行PCI 手術(shù)后影響ISR 發(fā)生的單因素分析［（），n（%）］Table 2 Univariate analysis of influencing factors of ISR after PCI in patients with CHD［（），n（%）］

2.3 CHD 患者行PCI 手術(shù)后影響ISR 發(fā)生的多因素Logistic 回歸分析

結(jié)果顯示，LDL-C、合并糖尿病、FGF21、Sfrp5、miRNA-21 是CHD 患者行PCI 手術(shù)后發(fā)生ISR 的影響因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 CHD 患者行PCI 手術(shù)后影響ISR 發(fā)生的多因素Logistic 回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of ISR in CHD patients after PCI

2.4 FGF21、Sfrp5 及miRNA-21 單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)CHD 患者行PCI 手術(shù)后發(fā)生ISR 的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC 曲線結(jié)果顯示，F(xiàn)GF21、Sfrp5、miRNA-21三者聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)的AUC 為0.905，高于單一檢測(cè)（P＜0.05）。見(jiàn)表4、圖1。

圖1 ROC 曲線Figure 1 ROC curve

表4 FGF21、Sfrp5 及miRNA-21 單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)CHD患者行PCI 手術(shù)后發(fā)生ISR 的預(yù)測(cè)價(jià)值Table 4 The predictive value of single and combined detection of FGF21，Sfrp5 and miRNA-21 for ISR after PCI in CHD patients

3 討論

CHD 是一種常見(jiàn)的心血管疾病，其主要特點(diǎn)是冠狀動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致心絞痛、心肌壞死等癥狀的發(fā)生［8］。PCI 是目前臨床公認(rèn)治療CHD 的有效方式，具有微創(chuàng)性、恢復(fù)時(shí)間短、改善血液流通等優(yōu)點(diǎn)，但PCI 治療會(huì)對(duì)動(dòng)脈壁造成損傷，致使內(nèi)膜增生、炎癥及形成血栓，從而引起血管壁血管重塑及形成新內(nèi)膜，最終導(dǎo)致術(shù)后ISR 的發(fā)生，嚴(yán)重降低患者術(shù)后生存率［9］。目前臨床上診斷ISR 的金標(biāo)準(zhǔn)為冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，但其具有侵入性，且通過(guò)造影檢查確診ISR 時(shí)，患者已錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)［10］。

FGF21 是FGF 內(nèi)分泌亞家族的一員，主要在肝臟中分泌產(chǎn)生，能夠通過(guò)調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、改善胰島素敏感性以及減輕血管內(nèi)皮炎癥等方式，發(fā)揮對(duì)心血管系統(tǒng)的保護(hù)作用［11］。徐紅新等［12］研究發(fā)現(xiàn)，CHD 患者FGF21 水平偏高，與本研究中的CHD 組FGF21 高于對(duì)照組結(jié)果一致。其原因可能為在CHD 疾病發(fā)展過(guò)程中，F(xiàn)GF21 水平作為血管損傷的一種代償保護(hù)機(jī)制而上升。Sfrp5 是由白色脂肪產(chǎn)生的抗炎脂肪因子，其主要通過(guò)抑制Wnt5通路激活來(lái)減輕炎癥及保護(hù)心臟損傷。本研究結(jié)果顯示，CHD 組患者Sfrp5 水平低于對(duì)照組，與王康等［13］研究結(jié)果不盡相同。究其原因，低表達(dá)的Sfrp5 水平表明機(jī)體存在心血管系統(tǒng)的損傷，因此CHD 患者Sfrp5 水平表達(dá)低于健康人群。miRNA是一種微型非編碼RNA 片段，參與多種生理病理過(guò)程。miRNA-21 是最早發(fā)現(xiàn)的miRNA 之一，參與內(nèi)皮細(xì)胞分化、遷移及血管的生成。已有研究證實(shí)［14］，miRNA-21 水平在CHD 患者中呈現(xiàn)高表達(dá)狀態(tài)，可以作為心肌損傷的生物標(biāo)志物。本研究結(jié)果中，CHD 組miRNA-21 高于對(duì)照組，與上述研究結(jié)果相符。

本研究結(jié)果顯示，LDL-C 及合并糖尿病亦是CHD 患者行PCI 手術(shù)后發(fā)生ISR 的影響因素，與崔新月等［15］研究結(jié)果相似。其原因可能為：LDL-C水平升高會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)及功能破壞，引起炎癥反應(yīng)［16］；糖尿病患者可能存在炎癥反應(yīng)增強(qiáng)、胰島素抵抗、血流動(dòng)力學(xué)改變、病變復(fù)雜化以及病理生理反應(yīng)異常，這些因素共同影響動(dòng)脈內(nèi)皮修復(fù)過(guò)程，導(dǎo)致ISR 風(fēng)險(xiǎn)增高。

ROC 曲線結(jié)果表明上述指標(biāo)對(duì)于預(yù)測(cè)患者PCI 術(shù)后發(fā)生ISR 均有較好的應(yīng)用價(jià)值。推測(cè)其原因?yàn)?，F(xiàn)GF21 是一種具有胰島素樣功能的因子，可以通過(guò)激活激酶1/2 及蛋白激酶B 的信號(hào)通路，增加脂肪細(xì)胞對(duì)脂質(zhì)的攝取和血液中葡萄糖的再利用，其在體內(nèi)的水平越高說(shuō)明機(jī)體的脂肪和糖代謝失調(diào)越嚴(yán)重［17］，高水平的FGF21 表明患者存在代謝紊亂現(xiàn)象，因而動(dòng)脈粥樣硬化及ISR 風(fēng)險(xiǎn)增加。Sfrp5 具有抑制Wnt 信號(hào)通路的功能，CHD 患者Sfrp5 水平降低表明Wnt 信號(hào)通路的活性增加，促進(jìn)了異常血管內(nèi)膜增生和炎癥反應(yīng)發(fā)生，因此患者發(fā)生ISR 風(fēng)險(xiǎn)增加。miRNA-21 可以通過(guò)靶向SPRY1 基因來(lái)調(diào)控血管平滑肌細(xì)胞（vascular smooth muscle cell，VSMC）的增殖和遷移，高水平的miRNA-21 表達(dá)可能反映患者存在VSMC 的異?；罨?，這是ISR 的主要病理過(guò)程［18］。同時(shí)，三者聯(lián)合檢測(cè)的AUC 為0.905，高于單一檢測(cè)，說(shuō)明三者聯(lián)合檢測(cè)可以相互補(bǔ)充，減少其他ISR 發(fā)生影響因素的干預(yù)，從而提高對(duì)ISR 的預(yù)測(cè)效能。

綜上所述，血清FGF21、Sfrp5、miRNA-21 在行PCI 手術(shù)后發(fā)生ISR 的CHD 患者中表達(dá)異常，聯(lián)合檢測(cè)三者水平對(duì)于預(yù)測(cè)CHD 患者PCI 術(shù)后發(fā)生ISR 具有較好的應(yīng)用價(jià)值。臨床可密切關(guān)注患者上述指標(biāo)水平變化，以及時(shí)對(duì)ISR 的發(fā)生進(jìn)行干預(yù)及治療。