馬永旺 袁蕾 時建林

術(shù)后譫妄（Postoperative delirium，POD）是一種急性認知功能障礙疾病，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴重的術(shù)后并發(fā)癥。POD 患者伴隨注意力下降認知功能障礙，睡眠-覺醒周期障礙，意識狀態(tài)隨時間波動性反復(fù)或急性下降的水平改變，導(dǎo)致患者大腦功能失調(diào)及長期的認知能力下降，嚴重影響患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸，延長患者住院時間，增加患者醫(yī)療費用，甚至造成患者永久性的腦損傷、自主能力喪失、死亡率升高［1］。POD 臨床發(fā)生率為15%～23%，高風(fēng)險手術(shù)及老年人群體甚至達到50%～60%［2］。POD通常是可逆的，及早發(fā)現(xiàn)并治療潛在病因可以有效減輕腦神經(jīng)損傷，減少并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。白細胞介素17（Interleukin-17，IL-17）是由T 輔助細胞特異性分泌的促炎因子，參于多種腫瘤的發(fā)生并在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中起重要作用，血清尿酸（Serum uric acid，SUA）與多種血管疾病有關(guān)，高尿酸血癥會引起腦缺血進而引起認知功能障礙［3］。衰弱是由于疾病損傷或多系統(tǒng)器官退行性變化引起生理功能下降，應(yīng)激狀態(tài)可能引起患者腦功能障礙引發(fā)譫妄。本研究探討術(shù)前血清IL-17A、SUA 及修正衰弱指數(shù)與婦科腫瘤患者腹腔鏡術(shù)后譫妄的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年5 月至2023 年5 月石家莊市婦幼保健院擇期全麻下行腹腔鏡婦科腫瘤切除術(shù)患者148 例為研究對象，年齡平均（42.37±3.61）歲，病程平均（3.16±0.86）年，其中卵巢癌53 例、子宮內(nèi)膜癌26 例、子宮頸癌62 例、其他7 例。納入標準：①符合《臨床腫瘤婦科學(xué)》中婦科腫瘤相關(guān)診斷標準［4］，經(jīng)影像學(xué)、病理學(xué)、實驗室指標檢測等明確診斷為婦科腫瘤，擇期進行行全麻腹腔鏡手術(shù)；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級［5］為Ⅰ～Ⅲ級；③近3 個月內(nèi)無腦外科手術(shù)史；④溝通能力正常，意識清醒，無認知功能障礙，無精神疾病史；⑤患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重的心腦血管疾病，重要器官功能障礙；②合并其他惡性腫瘤、血液系統(tǒng)急病、感染性疾病、免疫系統(tǒng)疾病；③近1 個月內(nèi)接受抗菌、抗感染治療；④酗酒，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物濫用者。本研究經(jīng)本院本院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

患者入室后常規(guī)面罩吸氧開放靜脈通道，監(jiān)測患者生命體征。靜脈注射丙泊酚1～2.0 mg/kg、咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，進行麻醉誘導(dǎo)?；颊呒∪馑沙诤筮M行雙腔支氣管插管后機械通氣（潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率10～14 次/分，呼吸比1∶2）。術(shù)中維持麻醉以丙泊酚4～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.3～0.6 μg/（kg·min）持續(xù)泵注。麻醉師根據(jù)患者生命體征及臨床經(jīng)驗調(diào)整藥物使用。維持Narcotrend指數(shù)為40～60。術(shù)后給予胃復(fù)安10.0 mg 預(yù)防嘔吐，按需給予阿托品與新斯的明行肌松的拮抗處理，患者清醒后拔管，送回病房。

1.2.2 分組方法

術(shù)后1～3 d 采用意識模糊評估量表（the confusion assessment method，CAM）、3D-CAM 譫妄量表（Chinese Version of 3-minute Diagnostic Confusion Assessment Method，3D-CAM）評估患者術(shù)后譫妄情況［6］。診斷標準［7］：①意識狀態(tài)的急性發(fā)作和病情波動；②注意力不集中；③思維無序；④意識清晰度改變。符合①和②條目，且符合③或④其中一條及以上，則診斷為術(shù)后譫妄（Postoperative delirium，POD），不符合以上條件則為非術(shù)后譫妄（Non-postoperative delirium，NPOD），本研究148 例患者中診斷為POD 45 例，NPOD 103 例。

1.2.3 血清指標檢測

術(shù)前患者清晨空腹采集靜脈血5 mL，以轉(zhuǎn)速3 500 r/min，離心半徑10 cm，離心10 min，取上清。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細胞介素-17A（Interleukin17A，IL-17A）水平，試劑盒購自深圳賽爾瑪生物技術(shù)有限公司。采用日立7 600-110型全自動生化測定儀測定血清尿酸（Serum uric acid，SUA）。

1.2.4 修正衰弱指數(shù)采用修正衰弱指數(shù)量表（Modifi frailty index，mFI）及巴氏指數(shù)量表（Barthel，BI）綜合評估［8］

mFI 包括：①非獨立功能或活動狀態(tài)、②糖尿病史等11 個項目，BI 評分≤60 分則判斷為mFI 項目①陽性，mFI 陽性項目總數(shù)/總項目數(shù)，為mFI 量表評分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以（）表示，進行t檢驗，計數(shù)資料用n（%）表示，進行χ2檢驗，多因素使用Logistic 回歸分析分析影響患者術(shù)后譫妄的獨立影響因素，并采用受試者工作特征（ROC）曲線分析外周血IL-17A、SUA 及修正衰弱指數(shù)對婦科腫瘤患者腹腔鏡術(shù)后譫妄的診斷效能，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響婦科腫瘤患者腹腔鏡術(shù)后譫妄單因素分析

POD 組年齡、蘇醒時間、IL-17A、SUA、修正衰弱指數(shù)水平較NPOD 高，清蛋白水平較NPOD 高低（P＜0.05）。見表1。

表1 影響婦科腫瘤患者腹腔鏡術(shù)后譫妄單因素分析［（），n（%）］Table 1 Analysis of single factors affecting delirium in gynecological tumor patients after laparoscopic surgery［（），n（%）］

表1 影響婦科腫瘤患者腹腔鏡術(shù)后譫妄單因素分析［（），n（%）］Table 1 Analysis of single factors affecting delirium in gynecological tumor patients after laparoscopic surgery［（），n（%）］

2.2 影響婦科腫瘤患者腹腔鏡術(shù)后譫妄多因素分析

以術(shù)后譫妄為因變量，以單因素分析具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量行Logistic 多因素回歸分析，年齡、蘇醒時間、IL-17A、SUA、修正衰弱指數(shù)為術(shù)后譫妄的危險因素，清蛋白為術(shù)后譫妄的保護因素（P＜0.05）。見表2。

表2 影響婦科腫瘤患者腹腔鏡術(shù)后譫妄多因素分析Table 2 Analysis of multiple factors affecting delirium after laparoscopic surgery in patients with gynecological tumors

2.3 IL-17A、SUA 及修正衰弱指數(shù)對婦科腫瘤患者腹腔鏡術(shù)后譫妄的預(yù)測效能

ROC 曲線結(jié)果顯示，IL-17A、SUA 及修正衰弱指數(shù)對婦科腫瘤患者腹腔鏡術(shù)后譫妄具有良好的預(yù)測效能，三者單獨及聯(lián)合預(yù)測AUC 分別為0.845、0.835、0.876、0.933（P＜0.05）。見表3、圖1。

圖1 ROC 曲線Figure 1 ROC curve

表3 IL-17A、SUA 及修正衰弱指數(shù)對婦科腫瘤患者腹腔鏡術(shù)后譫妄的預(yù)測效能Table 3 Efficacy of IL-17A，SUA and modified frailties index in predicting delirium after laparoscopic surgery in patients with gynecological tumors

3 討論

腹腔鏡因其微創(chuàng)化及良好的應(yīng)用效果在婦科腫瘤的治療中發(fā)揮越來越重要的作用，但因患者人群及疾病過程的復(fù)雜性，以及手術(shù)操作、藥物、疼痛、麻醉、代謝、原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病等多種因素，影響了POD 的發(fā)生及發(fā)展［9］。POD 致病因素及發(fā)展過程尚不明確，部分學(xué)者研究指出，POD 的發(fā)病機制可能與氧化應(yīng)激、血腦屏障損傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥有關(guān)。手術(shù)會導(dǎo)致無菌創(chuàng)傷，細胞損傷等相關(guān)分子模式的內(nèi)源性因素，多種促炎介質(zhì)釋放增加，引起創(chuàng)傷性腦損傷及認知功能障礙［10］。術(shù)中吸入性麻醉劑和阿片類藥物被認為是POD 的危險因素，吸入異氟烷麻醉會增加血腦屏障通透性增加POD 發(fā)生率［11］。POD 的通常發(fā)生在術(shù)后7 d 內(nèi)，多數(shù)患者集中在術(shù)后1～3 d。POD 患者出現(xiàn)急劇的認知功能下降，然而僅部分患者在短時內(nèi)恢復(fù)到正常的認知水平，大部分患者出現(xiàn)了長期的認知功能下降及損傷［12］。因此提高對POD 篩查的警惕性及積極性，早期識別并及時干預(yù)對改善患者預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量具有重要作用。

本研究結(jié)果顯示IL-17A 與神經(jīng)炎癥及認知功能有密切的關(guān)系，婦科腫瘤患者機體長期處于炎癥及應(yīng)激狀態(tài)，腦膜γδ T 細胞產(chǎn)生IL-17A 抑制興奮性突觸谷氨酸能活性，造成神經(jīng)突觸可塑性損傷，影響患者短期記憶及認知功能［13］。IL-17A 可以誘導(dǎo)小膠質(zhì)細胞活化，上調(diào)小膠質(zhì)細胞中TNF-α和IL-6 的表達，誘發(fā)全身性炎癥及神經(jīng)炎癥。小膠質(zhì)細胞激活已被證實在神經(jīng)退行性疾病和認知障礙中起關(guān)鍵作用?；罨男∧z質(zhì)細胞破壞了中間神經(jīng)元及誘導(dǎo)多能干細胞的代謝，引起代謝功能障礙導(dǎo)致神經(jīng)元功能受損［14］。因此婦科腫瘤患者血清IL-17A 水平升高誘發(fā)神經(jīng)炎癥引起神經(jīng)代謝功能障礙從而導(dǎo)致患者認知功能障礙，引起POD，與肖亞芹等研究相符［15］。大量研究闡明了SUA 在神經(jīng)系統(tǒng)中的作用，SUA 通過激活下丘腦中的NF-κB 通路引起海馬體炎癥，并且直接穿過血腦屏障誘導(dǎo)炎癥及促炎因子表達，最終導(dǎo)致認知障礙。SUA 具有強大的促氧化作用，SUA 水平升高引起機體氧化與抗氧化平衡失調(diào)，加劇機體氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而增強神經(jīng)元中微管穩(wěn)定蛋白tau 蛋白誘導(dǎo)的神經(jīng)退行性變化［16］。高SUA 被認為與缺血性卒中和出血性卒中的風(fēng)險增加有關(guān)，血清尿酸/血清肌酐比值增加可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞衰老和凋亡，增加血管損傷的風(fēng)險，SUA 的血管效應(yīng)會增加血腦屏障損傷風(fēng)險，并通過誘導(dǎo)神經(jīng)炎癥及促氧化作用造成認知障礙及神經(jīng)退行性變化，血清SUA 水平升高會增加POD 風(fēng)險［17］。

綜上所述，IL-17A、SUA、修正衰弱指數(shù)在POD 患者中水平升高，三者聯(lián)合檢測對婦科腫瘤患者腹腔鏡POD 具有較高的預(yù)測價值，可為此類患者POD 早期診斷及治療提供參考和依據(jù)。本研究尚存在一定局限于不足，因不同類型的婦科腫瘤發(fā)生率不同，納入病例數(shù)相差較大，仍缺乏對不同類型腫瘤POD 發(fā)生情況的統(tǒng)計及相關(guān)指標的比較。