韓淑杰 鄭玉江 蘇芳慧

卵圓孔未閉（Patent foramen ovale，PFO）是一種解剖結(jié)構(gòu)變異的先天性心臟異常疾病，正常情況下PFO 的分流量較低，對兩心房間分流以及心臟血流動力學改變的影響較小［1］。PFO 貼合不緊密是導致右向左分流（Right-to-left shunt，RLS）發(fā)生的主要原因，來自右心或靜脈系統(tǒng)的栓子可以通過PFO-RLS 進入體循環(huán)，引起體循環(huán)的動脈栓塞，進而增加不明原因腦卒中的發(fā)病風險［2］。因此，早期診斷PFO-RLS 對明確病因及指導臨床治療具有積極意義。經(jīng)食管超聲心動圖檢查（Transesophageal echocardiography，TEE）能夠清楚顯示房間隔的解剖解剖，是目前診斷PFO 的金標準，但TEE 屬于有創(chuàng)操作，且需要進行表面麻醉，因此在診斷時存在一定的局限性［3］。經(jīng)顱多普勒超聲聲學造影（contrast transcranial Doppler ultrasonography，cTCD）、經(jīng)胸超聲心動圖聲學造影（contrast transthoracic echocardiography，cTTE）及經(jīng)食管超聲心動圖聲學造影（contrast transesophageal echocardiography，cTEE）同樣被應用于PFO-RLS 的診斷，其主要是利用微氣泡與和血液間的巨大聲阻抗差，在強烈反射作用下，通過超聲影像中顯示出微泡影像，判斷血流的分流方向以及進行半定量分析［4］。本研究以TEE 為PFO-RLS 診斷的金標準，比較cTCD、cTTE、cTEE 對PFO-RLS 的診斷價值，為臨床早期診斷與預后評估提供參考意見。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020 年1 月至2022 年12 月安陽市人民醫(yī)院收治的216 例疑似PFO-RLS 患者作為研究對象，其中男性124 例，女性92 例；年齡14～71 歲，平均年齡（42.63±8.24）歲。納入標準：①存在頭痛、頭暈、胸悶及暈厥等相關癥狀；②臨床資料基本完整；③身體基本素質(zhì)能夠接受TEE、cTCD、cTTE、cTEE 檢查。排除標準：①近期存在心臟疾病手術(shù)史者；②對造影劑存在過敏反應者；③合并存在認知功能障礙者；④合并存在嚴重感染性疾病者；⑤妊娠期及哺乳期女性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查批準，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 儀器與檢查方法

TEE 檢查選用Philips 公司iE33 彩色多普超聲診斷儀，S7-3t 探頭，探頭頻率設置為3～7 MHz；cTTE、cTEE 檢查選用Philips 公司iE33 彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1 探頭。cTCD 的探頭頻率設置為2 MHz，cTEE 的探頭頻率設置為7 MHz，cTTE的探頭頻率設置為3 MHz。

1.2.1 TEE 和cTEE 檢測

TEE：患者術(shù)前8 h 禁食、禁飲，檢查時取左側(cè)臥位并屈曲雙下肢，采用30 mg 奧布卡因凝膠進行表面麻醉。將超聲探頭插入食管中段，通過多角度觀察房間隔卵圓孔部位，判斷卵圓瓣對合完整程度，是否有分流信號及是否有卵圓窩繼發(fā)隔和原發(fā)隔未融合的裂隙；觀察左心耳是否出現(xiàn)血栓，是否有過隔血流及升主動脈有無斑塊。cTEE：將造影劑注入患者的右肘靜脈，觀察3～5 個心動周期內(nèi)，左心是否存在微泡顯影，以及顯影時間；觀察右心微泡顯影情況。

1.2.2 cTCD 檢測

患者取左側(cè)臥位，接連心電圖。制備振蕩生理鹽水聲學造影劑，準備2 個10 mL 注射器與1 個三通固定裝置，用1 個注射器抽取8 mL 0.9%氯化鈉溶液、1 mL 空氣及1 mL 患者自身血液，通過三通裝置連通另外1 個注射器，反復推注30 次左右，保證氯化鈉溶液、空氣、血液充分混合。分別在靜息條件及Valsalva 動作下，將造影劑注入患者的右肘靜脈。Valsalva 動作下憋氣5 s 后放開。觀察顱內(nèi)是否出現(xiàn)微栓子信號（microembolic signals，MES）；觀察3～5 個心動周期內(nèi)，左心室四腔心切面的微泡顯影情況。

1.2.3 cTTE 檢測

患者取左側(cè)臥位，在靜息條件下，將造影劑注入患者的左肘靜脈。觀察3～5 個心動周期內(nèi)，左心是否存在微泡顯影，以及顯影時間；觀察右心微泡顯影情況。Valsalva 動作下，讓患者吹壓力計40 mmHg，憋氣5 s 后放開，觀察3～5 個心動周期內(nèi)，左心是否存在微泡顯影，以及顯影時間。

1.3 圖像分析

根據(jù)《卵圓孔未閉預防性封堵術(shù)中國專家共識》［5］，在3～5 個心動周期內(nèi)，左心存在微泡顯影或大腦中動脈存在MES，表示cTCD 檢測陽性；右心微氣泡充盈后的3～5 個心動周期內(nèi)，左心存在微泡顯影，表示cTTE、cTEE 檢測陽性；cTCD 檢測RLS分級：0 級，未發(fā)現(xiàn)MES，無RLS；1 級，1～20 個MES（單側(cè)1～10），少量RLS；2 級，＞20 個MES，中量RLS；3 級，MES 信號呈簾狀或淋浴型，大量RLS。cTTE、cTEE 檢測RLS 分級：0 級，左心腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)微泡顯影，無RLS；1 級，左心腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)＜10個微泡/幀，少量RLS；2 級，左心腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)10～30 個微泡/幀，中量RLS；3 級，左心腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)＞30 個微泡/幀，或左心腔內(nèi)顯影渾濁，幾乎充滿微氣泡，大量RLS。左心腔微泡的顯影時間在3～5 個心動周期內(nèi)，RLS 多來自于PFO，超過5 個心動周期考慮來自肺動靜脈畸形通道。

1.4 統(tǒng)計學方法

以SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 TEE 診斷結(jié)果與影像

TEE 診 斷PFO-RLS 為204 例，陽性率 為94.44%，其余12 例中，肺動靜脈瘺6 例，小房間隔缺損6 例。TEE 診斷PFO-RLS 影像見圖1。

圖1 男，49 歲，診斷為PFO-RLSFigure 1 Male，49 years old，PFO-RLS was diagnosed

2.2 cTCD、cTTE、cTEE 的診斷結(jié)果

以TEE 的診斷結(jié)果為“金標準”，cTCD、cTTE、cTEE 診斷的敏感性和特異性見表1。cTCD、cTTE、cTEE 診斷PFO-RLS 影像見圖2～4。

圖2 cTCD 量化分流等級Figure 2 cTCD quantified shunt grade

圖3 cTTE 量化分流等級Figure 3 cTTE quantified shunt grade

圖4 cTEE 檢查圖Figure 4 cTEE check diagram

2.3 cTCD、cTTE、cTEE 的診斷效能比較

cTCD 診斷與cTTE、cTEE 診斷的敏感性、準確性相比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；cTTE 診斷與cTEE 診斷的敏感性、準確性相比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 cTCD、cTTE、cTEE 的診斷效能比較［n（%）］Table 2 Comparison of diagnostic efficiency of cTCD，cTTE and cTEE［n（%）］

3 討論

PFO 的發(fā)生率約為25%，多見于成年人群體。當出現(xiàn)心房增大、左右心房壓力變化及房間隔膨脹瘤等解剖結(jié)構(gòu)異常時，容易誘發(fā)心房水平的分流，分流的方向由左右心房之間的壓力差決定，其中主要表現(xiàn)為RLS［6］。相關研究表明，PFO與隱源性腦卒中的發(fā)生密切相關，而且可能會引發(fā)原發(fā)性腦功能障礙綜合征，導致出現(xiàn)原發(fā)性、慢性神經(jīng)血管性頭痛［7］。PFO 源性反常栓塞是隱源性腦卒中及不良事件發(fā)生的主要原因，而且PFO大小、分流量與卒中復發(fā)及治療方式密切相關，目前臨床上對PFO 的治療方式包括藥物治療與介入封堵手術(shù)治療，其中接受PFO 介入封堵治療的復發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作、復發(fā)腦梗死以及死亡等不良事件的發(fā)生率遠低于藥物治療［8］。PFO 介入封堵治療的核心關鍵是對PFO 的準確篩查及對RLS的定性診斷與定量分析，超聲技術(shù)對PFO-RLS 具有較好的診查效果，能夠評估PFO 的形態(tài)、大小以及RLS 的嚴重程度，在PFO-RLS 的診治過程中發(fā)揮重要作用［9］。因此，及時有效的診斷，對于PFO-RLS 的診斷與治療具有積極意義。

cTCD 是間接診斷PFO-RLS 的影像學方法，通過靜脈注射右心聲學造影劑后，能夠觀察大腦中動脈血流頻譜的信號變化進行診斷，而且能夠根據(jù)微氣泡信號對PFO-RLS 的分流量進行分級評估［10］。cTTE 通過靜脈注射造影劑，能夠充分觀察心內(nèi)結(jié)構(gòu)與顯示心腔內(nèi)右向左分流微泡，并且能夠判斷血流來源，鑒別心內(nèi)RLS 與肺循環(huán)RLS，對PFO-RLS 具有較好的診斷價值，是觀察微量低速房水平RLS 的有效方法［11］。人體肺毛細血管直徑為6～9 μm，而造影劑中微泡直徑＞10 μm。正常情況下，cTCD 與cTTE 的聲學造影微泡無法通過肺循環(huán)進入左心內(nèi)，當心臟內(nèi)外存在PFO 等異常通道時，右心聲學造影劑能夠通過其分流至左心內(nèi)，顯影時間在3～5 個心動周期說明RLS 來源于PFO［12］。王寒梅等［13］研究指出，cTTE 對PFO-RLS的效果優(yōu)于cTCD，原因是cTTE 的檢查過程中微氣泡行進距離較近破壞較少，可以直接從肘靜脈到達心臟，且cTTE 可以實時觀察微泡的動態(tài)移動，更有利于檢測；而cTCD 檢查中微氣泡行進距離需要經(jīng)過左心室、主動脈以及頸動脈再到達顱內(nèi)，微泡在行進過程中容易分散到全身各處，被檢測到的微泡量相對減少。張燕婷等［14］研究表明，cTTE 對RLS 檢測的效果優(yōu)于cTCD，這是因為cTCD 主要通過檢測大腦中動脈的血流頻譜有無MES 來判斷RLS 情況，無法直接觀察心臟結(jié)構(gòu)，難以判斷RLS 的分流來源，而且可能會出現(xiàn)微氣泡沒有進入腦動脈而出現(xiàn)RLS 假陰性的可能性。本研究結(jié)果顯示，cTTE 對PFO-RLS 診斷的敏感性與準確性均優(yōu)于cTCD，與上述研究一致。

cTEE 可以更加精確地顯示房間隔的解剖結(jié)構(gòu)，準確鑒別PFO 與小房間隔缺損與清楚地顯示RLS，對于房水平分流及肺內(nèi)分流等不同來源的RLS 具有較好的鑒別效果，而且cTEE 能夠直接觀察左心房內(nèi)造影劑微泡的路徑來源［15］。馬杰等［16］研究指出，cTEE 能夠減少胸骨與肋骨的阻擋，擴大顯示心內(nèi)結(jié)構(gòu)的空間，有利于觀察PFO 的形態(tài)結(jié)構(gòu)特征，對微泡監(jiān)測具有更高的敏感性，而cTTE 會受到肥胖、肺氣過多等因素的限制，進而導致檢出率降低。彭源等［17］研究表明，cTTE 檢測的準確性降低可能與受檢者右心房壓力降低、右心房內(nèi)造影劑充盈不足、對房間隔位置誤判及造影劑未能充分廓清等原因相關，而cTEE 可以直接觀察從右心房通過PFO 進入左心房的微泡，能夠直接判斷RLS 的來源。本研究結(jié)果顯示，cTEE 對PFO-RLS 診斷的敏感性與準確性均優(yōu)于cTCD、cTTE，提示cTEE 對PFO-RLS 的診斷價值最高。

綜上所 述，cTCD、cTTE、cTEE 均可診 斷PFO-RLS，其中cTEE 的診斷價值最高。本研究僅分析了PFO-RLS 的診斷結(jié)果，沒有探討cTCD、cTTE、cTEE 對PFO-RLS 分級的診斷效能，未來仍需進一步研究。