金曉莉 沈啟云 馮玉靜 趙靜文

譫妄是重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）中常見(jiàn)的由多種因素導(dǎo)致的術(shù)后意識(shí)障礙，其發(fā)生率為35%～80%，臨床表現(xiàn)主要為意識(shí)障礙、沒(méi)有目的、行為無(wú)章、注意力無(wú)法集中等，其起病急、病情明顯，可能會(huì)延長(zhǎng)患者機(jī)械通氣與住院時(shí)間，甚至增加院內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)［1］。而老年患者對(duì)于全麻手術(shù)的承受能力更為低下，對(duì)于老年患者的全麻手術(shù)管理更為嚴(yán)格［2］。目前對(duì)譫妄的評(píng)估工具有許多，如ICU 意識(shí)模糊評(píng)估法（confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU），雖對(duì)譫妄具有較高的特異性和靈敏性，但其僅在發(fā)作后診斷，盡管醫(yī)院依據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)治療，但由于其耗時(shí)性質(zhì)，診斷仍會(huì)延遲［3］。有研究表明，炎癥與術(shù)后譫妄密切相關(guān)，其中白介素-17A（interleukin-17A，IL-17A）是由輔助性T 細(xì)胞17（T helper cell 17，Th17）產(chǎn)生的促炎因子，已有研究表明該因子在某些神經(jīng)中樞系統(tǒng)疾病起到關(guān)鍵性作用；C 反應(yīng)蛋白/白蛋白比值（C-reactive protein/albumin ratio，CAR）是臨床常用的炎癥相關(guān)指標(biāo)［4-5］。但兩者對(duì)于老年患者全麻術(shù)后譫妄的預(yù)測(cè)效能尚待探討，因此本研究擬探討術(shù)前IL-17A、CAR 聯(lián)合檢測(cè)對(duì)老年患者全麻術(shù)后譫妄的預(yù)測(cè)價(jià)值，旨在為臨床預(yù)測(cè)術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

分析2022 年7 月至2023 年6 月于北京市通州婦幼保健院接受全麻手術(shù)的老年患者283 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②全麻手術(shù)耐受，均接受全麻手術(shù)并順利完成手術(shù)；③麻醉分級(jí)按照美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）制定的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［6］Ⅱ級(jí)～Ⅲ級(jí)；④患者臨床資料完整；⑤簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤患者；②存在原發(fā)性的精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；③認(rèn)知功能異常、癡呆或視聽(tīng)障礙等無(wú)法配合研究調(diào)查患者；④存在急性腦血管疾病患者。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)通過(guò)。

1.2 老年患者全麻術(shù)后譫妄判定標(biāo)準(zhǔn)［7］

于術(shù)后3 d 對(duì)患者進(jìn)行CAM-ICU 評(píng)估，其內(nèi)容包括：①患者意識(shí)狀態(tài)發(fā)生急性改變，病情波動(dòng)反復(fù)；②注意力無(wú)法集中；③思維混亂；④意識(shí)水平發(fā)生變化?；颊叽嬖冖?、②，并存在③或者④其中1 條，則為可視為術(shù)后譫妄。依據(jù)術(shù)后譫妄發(fā)生情況將其分為譫妄組（n=74）與非譫妄組（n=209）。

1.3 一般資料調(diào)查

一般資料調(diào)查采用自制的一般資料調(diào)查問(wèn)卷對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查。

1.4 術(shù)前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)

于患者術(shù)前1 d 收集空腹靜脈血6 mL，靜脈血低速醫(yī)用離心機(jī)（長(zhǎng)沙英泰儀器有限公司，型號(hào)：TD4A）3 000 r/min 離心5 min，離心半徑為15 cm；取上層血清4℃保存，48 h 內(nèi)檢測(cè)。采用使用自動(dòng)生化分析儀（美國(guó)雅培，Aeroset）檢測(cè)血清白蛋白與C 反應(yīng)蛋白（C-reactionprotein，CRP）水平，計(jì)算CAP，CAP=CRP（mg/L）/白蛋白（g/L）。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定IL-17A，試劑盒均購(gòu)自上海酶聯(lián)科技有限公司，操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。采用采用血細(xì)胞分析儀（日本希森美康，型號(hào)XS-800i）檢測(cè)血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究使用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用（）表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；多因素分析用Logistic 回歸分析；繪制ROC 曲線驗(yàn)證預(yù)測(cè)效能；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響老年患者全麻術(shù)后譫妄單因素分析

老年全麻術(shù)后發(fā)生譫妄與未發(fā)生譫妄患者年齡、復(fù)蘇時(shí)間、術(shù)中出血量、有無(wú)飲酒史、ASA 分級(jí)、有無(wú)使用鎮(zhèn)靜藥、血清白蛋白、Hb、IL-17A、CRP 及CAP 水平比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 影響老年患者全麻術(shù)后譫妄單因素分析［n（%），（）］Table 1 single factor analysis of delirium in elderly patients after general anesthesia［n（%），（）］

2.2 影響老年患者全麻術(shù)后譫妄多因素分析

以老年患者全麻術(shù)后是否發(fā)生譫妄因變量，以單因素分析中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素作為自變量，采用多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、術(shù)中出血量、ASA 分級(jí)、有無(wú)使用鎮(zhèn)靜劑、血清白蛋白、IL-17A、CRP、CAP 水平為老年患者全麻術(shù)后是否發(fā)生譫妄的影響因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 影響老年患者全麻術(shù)后譫妄多因素Logistic 回歸分析Table 2 multivariate logistic regression analysis of delirium in elderly patients after general anesthesia

2.3 IL-17A、CAP 對(duì)老年全麻術(shù)后譫妄預(yù)測(cè)ROC曲線

繪制ROC 曲線，結(jié)果顯示IL-17A、CAP 均對(duì)老年全麻術(shù)后譫妄具有良好的預(yù)測(cè)效能（P＜0.05），兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷效能更佳。見(jiàn)表3、圖1。

圖1 IL-17A、CAP 對(duì)老年全麻術(shù)后譫妄預(yù)測(cè)ROC 曲線圖Figure 1 ROC curve of IL-17A and cap for predicting delirium after general anesthesia in elderly patients

表3 IL-17A、CAP 對(duì)老年全麻術(shù)后譫妄預(yù)測(cè)ROC 曲線結(jié)果Table 3 ROC curve results of IL-17A and cap for predicting delirium after general anesthesia in elderly patients

3 討論

譫妄是一種伴有意識(shí)水平改變、注意力障礙或者思維紊亂的，急性、波動(dòng)性較大的精神疾病。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年患者大腦儲(chǔ)備功能隨之下降，老年人群譫妄的發(fā)病率較高，而老年患者發(fā)生譫妄，導(dǎo)致其認(rèn)知下降、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加再住院率甚至增加死亡率，對(duì)患者及其家庭造成巨大的負(fù)擔(dān)［8］。既往研究表明，30%～40%的譫妄是可預(yù)防的［9］，及早識(shí)別譫妄與采取有效的干預(yù)措施，或可逆轉(zhuǎn)老年患者譫妄結(jié)局，改善患者預(yù)后。

年齡、術(shù)中出血量、ASA 分級(jí)、有無(wú)使用鎮(zhèn)靜劑為老年患者全麻術(shù)后是否發(fā)生譫妄的影響因素。年齡已被部分研究證實(shí)是發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，原因可是隨著年齡的增長(zhǎng)，患者大腦皮脂功能、腦內(nèi)膽堿能神經(jīng)退化，腦內(nèi)神經(jīng)元、神經(jīng)遞質(zhì)減少，血管彈性減低等，在手術(shù)過(guò)程中極易造成腦組織缺氧，從而引發(fā)譫妄［10］；同時(shí)術(shù)中出血量過(guò)大同樣會(huì)造成大腦缺氧，引起應(yīng)激反應(yīng)，誘發(fā)神經(jīng)炎癥，從而導(dǎo)致譫妄的發(fā)生。相關(guān)研究表明［11］，SAS 分級(jí)為術(shù)后譫妄的影響因素，與本研究結(jié)果一致。ASA 分級(jí)為患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，其風(fēng)險(xiǎn)越高表明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越大，而ASA 分級(jí)高患者即為譫妄易感人群，身體狀況差導(dǎo)致患者更易發(fā)生譫妄。全麻術(shù)后是否使用鎮(zhèn)靜藥物影響患者譫妄發(fā)生情況，結(jié)果與研究［12］中表明使用鎮(zhèn)靜劑為ICU 患者發(fā)生譫妄獨(dú)立影響因素的結(jié)果一致。使用鎮(zhèn)靜劑可減輕患者術(shù)后痛苦，降低患者交感神經(jīng)的興奮性，以緩解患者焦慮不安等情緒，減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，改善患者預(yù)后，可一定程度上降低譫妄的發(fā)生［13-14］。因此對(duì)于行全麻手術(shù)的老年患者，ASA 分級(jí)較高患者，手術(shù)管理應(yīng)更為嚴(yán)格，術(shù)中嚴(yán)格依據(jù)要求操作，采取創(chuàng)傷小、時(shí)間短的手術(shù)方案，以減少患者術(shù)中出血、減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)；術(shù)后多學(xué)科護(hù)理，常規(guī)糾正低血氧癥、維持水電解質(zhì)平衡、保持血氧飽和度等，可依據(jù)實(shí)際情況使用合適的鎮(zhèn)靜劑，降低譫妄的發(fā)生率。

IL-17A 是IL-17 家族成員之一，主要由輔助性T 細(xì)胞17（thelpercell 17，Th17）細(xì)胞產(chǎn)生，IL-17A具有強(qiáng)大的致炎癥作用［15］。研究［16］使用抗IL-17A作用于老年大鼠的氧化應(yīng)激和神經(jīng)炎癥，可緩解老年大鼠的認(rèn)知障礙。手術(shù)過(guò)程中損傷組織外周免疫系統(tǒng)被激活，炎癥介質(zhì)釋放，炎癥因子IL-17可破壞人類腦源性初級(jí)微血管內(nèi)皮細(xì)胞屏障的完整性，而作為IL-17 成員之一的IL-17A 作為炎癥因子的信號(hào)放大器，激活膠質(zhì)細(xì)胞，引起神經(jīng)退行性病變，導(dǎo)致認(rèn)知改變等。CRP 是人體全身炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物，高水平的CRP 增加血腦屏障的通透性，并進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致神經(jīng)炎癥的產(chǎn)生，損傷神經(jīng)細(xì)胞，可導(dǎo)致譫妄的發(fā)生［17］。而白蛋白是血漿中的抗氧化劑，機(jī)體發(fā)生應(yīng)激、炎癥、毛細(xì)血管滲漏等情況下會(huì)其水平會(huì)出現(xiàn)下降狀態(tài)，而低水平的白蛋白導(dǎo)致氧自由基過(guò)度產(chǎn)生，產(chǎn)生內(nèi)源性神經(jīng)毒素，影響神經(jīng)遞質(zhì)進(jìn)行信息傳遞，從而引起認(rèn)知障礙和譫妄［18］。本研究中發(fā)生譫妄患者CAP升高，側(cè)面表明CRP 水平的升高，而血清中白蛋白水平降低，因此高水平的CAP 反應(yīng)譫妄的發(fā)生、持續(xù)時(shí)間及其嚴(yán)重程度。

綜上所述，術(shù)前IL-17A 與CAP 水平影響老年患者全麻術(shù)后譫妄的發(fā)生，兩項(xiàng)指標(biāo)的檢查檢測(cè)均對(duì)老年患者全麻術(shù)后譫妄具有良好的預(yù)測(cè)效能，聯(lián)合檢測(cè)IL-17A 與CAP 在老年全麻患者術(shù)后發(fā)生譫妄的預(yù)測(cè)中具有較高的價(jià)值。