方莉　陳磊　黃桂英

【摘要】 目的：探究積極反芻思維訓(xùn)練對終末期腎病血液透析患者自我感受負(fù)擔(dān)、知覺壓力及自我效能的影響。方法：選擇福建省立醫(yī)院收治的終末期腎病血液透析患者106例作為研究對象，病例選取時間為2019年8月—2021年7月，采用隨機(jī)數(shù)字表法對其分組，分為對照組和干預(yù)組，每組53例。對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理措施，干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行積極反芻思維訓(xùn)練。干預(yù)前與干預(yù)后，分別調(diào)查統(tǒng)計(jì)兩組患者的自我感受負(fù)擔(dān)、知覺壓力、自我效能。結(jié)果：干預(yù)后，干預(yù)組自我感受負(fù)擔(dān)評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組知覺壓力顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組合理休息、情緒控制、自我保健、遵醫(yī)用藥和健康問題評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：積極反芻思維訓(xùn)練能顯著降低終末期腎病血液透析患者自我感受負(fù)擔(dān)和知覺壓力，同時也能提高患者的自我效能。

【關(guān)鍵詞】 積極反芻思維訓(xùn)練 終末期腎病 血液透析 自我感受負(fù)擔(dān) 知覺壓力 自我效能

Effects of Positive Rumination Thinking Training on Self-perceived Burden， Perceived Stress and Self-efficacy in Patients with End-stage Renal Disease of Hemodialysis/FANG Li， CHEN Lei， HUANG Guiying. //Medical Innovation of China， 2024， 21（04）： -104

[Abstract] Objective： To explore the effects of positive rumination thinking training on self-perceived burden， perceived stress and self-efficacy in patients with end-stage renal disease of hemodialysis. Method： A total of 106 patients with end-stage renal disease of hemodialysis admitted to Fujian Provincial Hospital were selected as the study objects， the cases selection time were from August 2019 to July 2021， and they were divided into control group and intervention group according to random number table method， 53 cases in each group. The control group received routine nursing measures， and the intervention group received positive rumination thinking training on the basis of the control group. Before and after intervention， the self-perceived burden， perceived stress and self-efficacy of the two groups of patients were investigated and counted respectively. Result： After intervention， the self-perceived burden scores of the intervention group were significantly lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After intervention， the perceived stress in the intervention group was significantly lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After intervention， the scores of rest reasonably， emotion control， self-care， compliance with medical drugs and health problem in the intervention group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Positive rumination thinking training can significantly reduce the self-perceived burden and perceived stress of patients with end-stage renal disease of hemodialysis， and at the same time improve their self-efficacy.

[Key words] Positive rumination thinking training End-stage renal disease Hemodialysis Self-perceived burden Perceived stress Self-efficacy

對終末期腎病患者而言，由于其腎功能嚴(yán)重受損，因此多數(shù)患者需要行血液透析治療以維持其腎替代功能。血液透析治療能夠?qū)⒛I病患者血液中的毒素和多余水分去除，降低各種腎病并發(fā)癥的產(chǎn)生，同時患者由于腎功能得到一定程度的恢復(fù)，因此其心理情緒也有不同程度的改善，參與社會活動的主動性與積極性也增加[1-2]。然而，血液透析在改善患者生活的同時，也存在一定弊端，患者一方面由于血液透析治療時間較長，其不適感和并發(fā)癥也會隨之而來，患者也因?yàn)樾枰胰苏疹櫦俺林氐闹委熦?fù)擔(dān)而產(chǎn)生壓力，從而造成患者自我效能的下降[3-5]。因此，對于終末期腎病血液透析患者而言，急需建立一種科學(xué)合理的方案以改變其透析期間的生理與心理健康。積極反芻思維訓(xùn)練是一種心理學(xué)干預(yù)方法，患者能夠通過反芻思維訓(xùn)練來自發(fā)地分析其不良情緒、行為產(chǎn)生的原因和對于個體的影響，其實(shí)施過程簡潔、干預(yù)周期較短、干預(yù)效果明顯，在各科疾病的臨床實(shí)踐中已證實(shí)能顯著減輕患者的不良情緒、提高心理韌性、減輕患者壓力[6-7]。因此，在本研究中，研究者將以積極反芻思維為框架，構(gòu)建適用于終末期腎病血液透析患者的訓(xùn)練方案，使其自我感受負(fù)擔(dān)、知覺壓力和自我效能得到降低和改善，現(xiàn)將本團(tuán)隊(duì)研究成果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇福建省立醫(yī)院收治的終末期腎病血液透析患者106例作為研究對象，病例選取時間為2019年8月—2021年7月。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為終末期腎??；（2）維持性血液透析；（3）年齡在18周歲以上；（4）能正常交流溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）同時伴有其他影響身體機(jī)能的重癥疾病；（2）預(yù)計(jì)生存期小于1年；（3）擬進(jìn)行腎移植治療。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組53例?；颊咴趨⑴c本研究前已聽取了研究者對于本研究的詳細(xì)介紹，并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理措施，即護(hù)士做入院健康教育，每位患者發(fā)放健康教育手冊，患者有疑問時提出，給予及時的處理，出院后1周進(jìn)行電話隨訪，叮囑患者定期來醫(yī)院復(fù)查。

針對干預(yù)組患者，在對照組基礎(chǔ)上，由干預(yù)小組以積極反芻思維理論為基礎(chǔ)，構(gòu)建患者的訓(xùn)練方案并應(yīng)用于臨床，持續(xù)6個月。（1）積極反芻思維訓(xùn)練：每月的第1周和第2周組織患者分批在本科等待間共同學(xué)習(xí)積極反芻思維，共12節(jié)課，每節(jié)時間約60 min。第1節(jié)課首先進(jìn)行基礎(chǔ)性知識的學(xué)習(xí)，包括積極反芻思維的相關(guān)理論、實(shí)踐方案等內(nèi)容，在課程結(jié)束后給予患者自由討論和提問的時間，讓患者對所學(xué)內(nèi)容充分理解吸收，有利于后期干預(yù)方案的實(shí)施。后續(xù)課程對患者進(jìn)行積極思維反芻訓(xùn)練練習(xí)，由護(hù)士對患者進(jìn)行引導(dǎo)，討論患者在治療和生活期間的積極與消極情緒、認(rèn)知情況，對于患者所產(chǎn)生的積極情緒護(hù)士給予充分的鼓勵。對于消極情緒，例如當(dāng)患者說“我很失敗”時，護(hù)士要積極引導(dǎo)患者，一方面不能將這種情緒夸大，另一方面針對患者生活中的成功經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行夸獎，讓其覺得“我很棒”。又如某些患者雖然康復(fù)速度很快，但是仍然對治療有所懷疑，認(rèn)為“我只是運(yùn)氣很好”，此時護(hù)士要讓患者思考在治療過程中自己所做的努力，堅(jiān)定“因?yàn)槲业膱?jiān)持與積極心態(tài)所以才會恢復(fù)的好”。（2）家庭作業(yè)：為患者發(fā)放1個日記本，用于課堂記錄及生活記錄。患者根據(jù)每次上課后的感受撰寫個人體會，具體內(nèi)容和字?jǐn)?shù)不做限制。同時，讓患者對自己生活中發(fā)生的事件進(jìn)行記錄，例如可以鼓勵患者記錄每日與家人吃飯、散步等美好的瞬間，讓患者仔細(xì)體味美好的細(xì)節(jié)、愉快的情緒，增加患者在平凡生活中的幸福感，對于壞的事件，可以撰寫這些事情發(fā)生的原因及此時此刻自己的心情，考慮采用何種措施去避免這些事情的發(fā)生及改善自己的不良情緒。（3）心理咨詢：每月的第3周和第4周邀請患者進(jìn)行一對一的心理輔導(dǎo)，時間控制在30 min以內(nèi)。首先鼓勵患者將自己內(nèi)心中的煩惱訴說出來，包括其產(chǎn)生的原因、內(nèi)容和導(dǎo)致的心理、行為反應(yīng)等，然后根據(jù)患者的講述指導(dǎo)其采用深呼吸、聽音樂、參與集體活動等不同的方式來疏導(dǎo)這種情緒。同時，針對患者每件煩惱進(jìn)行分析，確定改善不良情緒的總目標(biāo)和小目標(biāo)。例如患者A在生病后與丈夫離婚，心情十分低落，對生活失去希望，對自身產(chǎn)生了巨大的排斥感，認(rèn)為是因?yàn)樽约夯疾∷圆艑?dǎo)致目前的狀況。因此干預(yù)小組為患者制訂的總目標(biāo)為提高患者的信心，鼓起勇氣積極進(jìn)行治療和面對未來的生活，第一個小目標(biāo)是認(rèn)真分析雙方各自的錯誤之處，而不是把所有問題都?xì)w結(jié)于自身，第二個小目標(biāo)是對自己努力的肯定，并實(shí)現(xiàn)自我成長的過程。護(hù)士在對為患者進(jìn)行心理咨詢的過程中，要不斷地積極引導(dǎo)患者進(jìn)行思考和分析，努力幫助患者樹立起“好事抽象化、壞事具體化”的理念。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 自我感受負(fù)擔(dān) 干預(yù)前及干預(yù)6個月后采用自我感受負(fù)擔(dān)量表（self-perceived burden scale，SPBS）對兩組患者的自我感受負(fù)擔(dān)進(jìn)行評定，量表包括身體、經(jīng)濟(jì)、情感負(fù)擔(dān)3個方面，患者根據(jù)自身情況對各問題按照1～5分進(jìn)行打分，各維度的自我感受負(fù)擔(dān)與得分成正比[8]。

1.3.2 知覺壓力 干預(yù)前及干預(yù)6個月后采用中文版知覺壓力量表（Chinese version perceived stress scale，CPSS）對兩組患者的壓力感受進(jìn)行評定，量表有14個問題，均以0～4分進(jìn)行評分，患者的知覺壓力與其得分成正比[9]。

1.3.3 自我效能 干預(yù)前及干預(yù)6個月后采用慢病自我效能量表（chronic disease self-efficacy scale，CDSES）對兩組患者的自我效能進(jìn)行評定，量表包括情緒控制、合理休息、疼痛及不適的控制、自我保健、遵醫(yī)用藥及健康問題6個方面，患者根據(jù)自身情況各問題按照1～10分進(jìn)行打分，各維度的自我效能感與得分成正比[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將研究所獲取的數(shù)據(jù)由1名護(hù)士錄入SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件中，并由另一名護(hù)士進(jìn)行核對，在確保所有數(shù)據(jù)有效后，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字²檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后自我感受負(fù)擔(dān)比較

干預(yù)前，兩組患者的SPBS各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組SPBS各維度評分及總分均低于干預(yù)前，干預(yù)組SPBS各維度評分及總分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者干預(yù)前后知覺壓力比較

干預(yù)前，兩組患者知覺壓力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組的知覺壓力評分均低于干預(yù)前，干預(yù)組知覺壓力評分顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者干預(yù)前后自我效能比較

干預(yù)前，兩組CDSES各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組CDSES各維度評分均高于干預(yù)前，干預(yù)組合理休息、情緒控制、自我保健、遵醫(yī)用藥和健康問題評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

目前急慢性腎病的發(fā)病率逐年增加，血液透析是治療該類疾病最重要的方法之一，患者通過血液透析治療后其腎臟功能可以得到較為明顯的改善[11-13]。然而，部分血液透析的患者由于知識缺乏、治療依從性低等原因，容易產(chǎn)生焦慮抑郁等負(fù)性情緒，增加自身壓力，降低自我效能，最終導(dǎo)致治療效果不理想[14-15]。

本研究以積極反芻思維作為理論基礎(chǔ)，構(gòu)建了適用于終末期腎病血液透析患者的訓(xùn)練方案，在臨床實(shí)施后取得了顯著成效。對于自我感受負(fù)擔(dān)和知覺壓力指標(biāo)，干預(yù)組的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、身體負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)、總分及知覺壓力均明顯低于對照組，在自我效能方面，干預(yù)組的情緒控制、合理休息、自我保健、遵醫(yī)用藥和健康問題評分較對照組均更高（P<0.05）。對此我們進(jìn)行了深入分析，其主要原因包括：（1）積極反芻思維訓(xùn)練以患者的心理情緒作為重點(diǎn)，本研究中首先對基礎(chǔ)性知識進(jìn)行學(xué)習(xí)，提高患者對疾病的認(rèn)知，然后再通過肯定、鼓勵等方式對患者的行為給予認(rèn)可，增強(qiáng)其治療信心，改善患者的自我感受負(fù)擔(dān)。（2）積極反芻思維訓(xùn)練對患者提出大的期望，并且在大期望中設(shè)定較為容易實(shí)現(xiàn)的小期望，患者能夠通過自身的不斷努力，在逐步實(shí)現(xiàn)各個小期望的前提下實(shí)現(xiàn)最終目標(biāo)，幫助患者期望內(nèi)化，并可以逐漸向醫(yī)護(hù)人員反饋，不斷提高患者的自我效能[16-18]。（3）通過對患者實(shí)施積極反芻思維訓(xùn)練，患者對于事物的認(rèn)知逐步由消極向積極轉(zhuǎn)變，護(hù)理人員能夠通過教會患者以正面積極的表現(xiàn)努力實(shí)現(xiàn)對自我的肯定，不斷在生活和治療中激勵自己，而對不良情緒深入分析其原因并進(jìn)行自我反思，以第三方的角度去分析和理解，對患者知覺壓力的改善也有積極作用[19-20]。

綜上所述，積極反芻思維訓(xùn)練在終末期腎病血液透析患者中具有積極有效的作用，有利于降低患者的自我感受負(fù)擔(dān)與知覺壓力，提高自我效能。同時該研究方法對其他患者人群的護(hù)理管理提供了護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和參考。然而，該研究僅在本院實(shí)施，且樣本量有限，因此研究結(jié)果難免存在一定的偏倚，下一步將實(shí)施多中心和大樣本的研究，以驗(yàn)證該研究結(jié)果的有效性和干預(yù)措施的科學(xué)性。

參考文獻(xiàn)

[1]孫巖，卓燕，余文洪，等.老年終末期腎臟病血透患者長期生存情況及相關(guān)影響因素[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2018，35（6）：1144-1145，1150.

[2]丁寧，鄭潔，張國娟.Kt評估維持性血液透析患者透析充分性的研究[J].中國血液凈化，2019，18（1）：16-20.

[3] KHAN S，ROSNER M H.Peritoneal dialysis for patients with end-stage renal disease and liver cirrhosis[J].Perit Dial Int，2018，38（6）：397-401.

[4]袁媛，周莉，袁懷紅.血液透析或腹膜透析終末期腎病老年患者的生存預(yù)后及其影響因素研究[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2017，14（6）：272-274.

[5] ANDERSON C A M，NGUYEN H A.Nutrition education in the care of patients with chronic kidney disease and end-stage renal disease[J].Semin Dial，2018，31（2）：115-121.

[6]汪玲玲，金盈盈，金清河，等.急診護(hù)士共情疲勞與職業(yè)生涯成功感的關(guān)系：反芻思維的中介作用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2019，25（4）：457-461.

[7]楊宏飛.積極反芻思維訓(xùn)練的理論依據(jù)和方法初探[J].應(yīng)用心理學(xué)，2019，25（3）：272-280.

[8]王榮榮，邱文波，張潔婷，等.維持性血液透析患者疲勞感與自我感受負(fù)擔(dān)相關(guān)性研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2018，19（6）：532-533.

[9]楊廷忠，郭俊香，陳彬，等.城市居民心理壓力管理行為的分析[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2007，41（4）：245-249.

[10]李兒，包劍鋒，年素娟.責(zé)任個體化護(hù)理模式對血液透析患者自我效能及血糖水平、生活質(zhì)量的影響[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2019，17（6）：1059-1061，1068.

[11]黃盈.終末期腎病血液透析常見并發(fā)癥及防護(hù)的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2019，33（5）：828-831.

[12] ZAZZERONI L，PASQUINELLI G，NANNI E，et al.Comparison of quality of life in patients undergoing hemodialysis and peritoneal dialysis： a systematic review and meta-analysis[J].Kidney Blood Press Res，2017，42（4）：717-727.

[13]劉艷，吳仲華，袁旻君，等.個體化優(yōu)質(zhì)護(hù)理對維持性血液透析患者生活質(zhì)量的影響[J].安徽醫(yī)學(xué)，2017，38（6）：790-792.

[14] MA L，ZHAO S.Risk factors for mortality in patients undergoing hemodialysis： a systematic review and meta-analysis[J].Int J Cardiol，2017，238：151-158.

[15]楊晨虹，楊宏飛.抑郁癥患者的積極反芻思維訓(xùn)練效果[J].中國健康心理學(xué)雜志，2020，28（5）：648-651.

[16]覃宜丹.積極反芻思維訓(xùn)練結(jié)合路徑化護(hù)理對行介入治療肝癌患者肝儲備功能、焦慮及睡眠的影響[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2022，35（24）：4285-4287.

[17]童婷艷，潘艷艷，呂曼曼，等.積極反芻思維訓(xùn)練對慢性腎臟病5期血液透析患者負(fù)性情緒、疲乏狀況和睡眠質(zhì)量的影響[J].臨床與病理雜志，2022，42（11）：2757-2762.

[18]李芳芳，鄒麗麗，崔玲娟，等.積極反芻思維訓(xùn)練在終末期腎病血液透析患者中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2021，27（24）：3293-3297.

[19]馬燕麗.積極反芻思維訓(xùn)練對大學(xué)生社交焦慮的干預(yù)[J]. 黑龍江教育（理論與實(shí)踐），2020（4）：63-64.

[20]鐘潔茹，劉丹，周丹丹.維持性血透患者的智謀水平對反芻思維和生存質(zhì)量的中介效應(yīng)研究[J].中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（全文版）醫(yī)藥衛(wèi)生，2022（8）：198-200.