武博　朱宏剛

【摘要】 目的：探討與分析直接前側(cè)入路對初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者步態(tài)恢復(fù)和下肢靜脈回流的影響。方法：選擇2021年1月—2022年11月在遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團阜新礦總醫(yī)院診治的112例初次單側(cè)股骨頸骨折患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法將112例患者分為研究組（n=56）與對照組（n=56）。兩組均給予全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，研究組為直接前側(cè)入路，對照組為后外側(cè)入路。觀察與記錄患者的圍手術(shù)期指標、髖關(guān)節(jié)功能、步態(tài)和下肢靜脈回流障礙情況。結(jié)果：研究組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間均短于對照組，術(shù)后引流量、術(shù)中出血量均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率低于對照組（82.14% vs 64.29%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組下肢靜脈回流障礙發(fā)生率為0，與對照組的10.71%比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3 d，兩組跨步長與步速比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3個月，研究組的跨步長長于對照組，步速高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：直接前側(cè)入路初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可縮短手術(shù)時間，降低出血量和下肢靜脈回流障礙發(fā)生率，有利于患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 直接前側(cè)入路 步態(tài) 下肢靜脈回流障礙 髖關(guān)節(jié)功能

Effect of Direct Anterior Approach on Gait Recovery and Lower Limb Venous Insufficiency after Primary Unilateral Total Hip Arthroplasty/WU Bo， ZHU Honggang. //Medical Innovation of China， 2024， 21（04）： 0-018

[Abstract] Objective： To investigate and analyze the effect of direct anterior approach on gait recovery and lower limb venous insufficiency after primary unilateral total hip arthroplasty. Method： A total of 112 patients with primary unilateral femoral neck fracture diagnosed and treated in Fuxin Mine General Hospital of Liaoning Health Industry Group from January 2021 to November 2022 were selected as the study objects， and 112 patients were divided into study group （n=56） and control group （n=56） according to random number table method. Both groups were treated with total hip arthroplasty， the study group with direct anterior approach and the control group with posterolateral approach. The perioperative period indexes， hip joint function， gait and lower limb venous insufficiency situation were observed and recorded. Result： The operation time and postoperative hospitalization time of the study group were shorter than those of the control group， and the postoperative drainage volume and intraoperative bleeding volume of the study group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The excellent and good rate of hip joint function in the study group was lower than that in the control group （82.14% vs 64.29%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of lower limb venous insufficiency in the study group was 0， compared with 10.71% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. 3 days after surgery， there were no significant differences in step length and step speed between the two groups （P>0.05）. 3 months after surgery， the step length of the study group was longer than that of the control group， and the step speed of the study group was faster than that of the control group， the difference were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Direct anterior approach primary unilateral total hip arthroplasty can shorten the operation time， reduce the intraoperative bleeding volume and the incidence of lower limb venous insufficiency， and is beneficial to the recovery of hip joint function.

[Key words] Total hip arthroplasty Direct anterior approach Gait Lower limb venous insufficiency Hip joint function

股骨頸骨折是因受到直接或間接暴力導(dǎo)致股骨頭以下、股骨頸基底部以上發(fā)生的骨折，多發(fā)生于中老年人，且很多患者伴隨有骨質(zhì)疏松[1-2]。內(nèi)固定技術(shù)與麻醉支持技術(shù)的發(fā)展，使手術(shù)治療股骨頸骨折得到了廣泛的應(yīng)用，其能使骨折得以良好復(fù)位，防止傷后髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，也能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者的生活質(zhì)量[3]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的特點是住院時間短、出血少及可早負重等，患者術(shù)后患肢功能恢復(fù)良好。當(dāng)前全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)入路方式有多種，包括直接前側(cè)入路（DAA）、后外側(cè)入路（PLA）等。特別是直接前側(cè)入路可避免從骨頭上剝離肌肉，能促使患者更快恢復(fù)，也可降低全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險，但是對步態(tài)恢復(fù)和下肢靜脈回流的影響研究較少[4]。步態(tài)分析是研究步行規(guī)律的技術(shù)，能夠?qū)θ梭w行走過程進行觀察，從而判斷患者的康復(fù)情況[5-6]。本文具體探討與分析了直接前側(cè)入路對初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者步態(tài)恢復(fù)和下肢靜脈回流的影響，以促進直接前側(cè)入路的應(yīng)用?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選2021年1月—2022年11月遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團阜新礦總醫(yī)院接診的112例初次單側(cè)股骨頸骨折患者。納入標準：結(jié)合臨床癥狀及X線片等檢查證實為股骨頸骨折；保守治療無效；年齡60～95歲；具有全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征，擇期手術(shù)，術(shù)前評估可耐受手術(shù)治療；新鮮骨折；臨床資料完整。排除標準：病理性骨折；明確存在精神病病史；既往同側(cè)髖關(guān)節(jié)手術(shù)史；腦血管疾病或認知障礙。根據(jù)隨機數(shù)字表法將112例患者分為研究組（n=56）與對照組（n=56）。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者或患者家屬知情同意本研究。

1.2 方法

研究組給予直接前側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，對照組給予后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

在研究組中，患者全麻后取平臥位，在髕骨中心做一長8 cm左右的縱形切口，切開闊筋膜張??；從股直肌、闊筋膜張肌間隙進入，顯露縫匠肌、闊筋膜張肌并分離肌間隙；暴露前方髖關(guān)節(jié)囊，顯露Hueter間隙，牽開髂腰肌、闊筋膜張肌、縫匠肌、股直??；暴露股骨頸，清除關(guān)節(jié)囊周邊脂肪墊；采用股骨頸截骨取出股骨頭，清除增生軟組織、髖臼內(nèi)圓韌帶，切除髖臼盂唇；髓腔挫開口并擴髓，選擇合適的髖臼假體及內(nèi)襯進行植入，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，引流后逐層縫合。

在對照組中，患者全身麻醉后取側(cè)臥位，以大轉(zhuǎn)子為中心做一個弧形切口（長約15 cm），切開闊筋膜張肌，鈍性分離臀大肌纖維；顯露外旋肌群、髖后關(guān)節(jié)囊，止血后切開關(guān)節(jié)囊；采用股骨頸截骨，取出股骨頭后清除增生軟組織、髖臼內(nèi)圓韌帶，切除髖臼盂唇，后續(xù)處理同研究組。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）圍手術(shù)期指標：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時間。（2）髖關(guān)節(jié)功能：術(shù)后3個月采用Harris評分判定，滿分100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。優(yōu)良=優(yōu)+良。（3）下肢靜脈回流障礙：患者術(shù)后住院期間出現(xiàn)下肢酸脹無力、沉重、水腫、疼痛等，當(dāng)抬高下肢后，不適癥狀有所減輕。（4）步態(tài)：于術(shù)后3 d（拄拐或步行器）、3個月記錄患者的跨步長與步速，所有的測試均由同一組醫(yī)護人員輔助完成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料如下肢靜脈回流障礙發(fā)生率等用率（%）表示，用字2檢驗；計量資料如跨步長等用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 圍手術(shù)期指標

兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 髖關(guān)節(jié)功能

術(shù)前，兩組髖關(guān)節(jié)功能均為差。術(shù)后，研究組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組（82.14% vs 64.29%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.553，P=0.032），見表3。

2.4 下肢靜脈回流障礙

研究組下肢靜脈回流障礙發(fā)生率為0（0/56），與對照組的10.71%（6/56）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.403，P=0.036）。

2.5 跨步長與步速

術(shù)后3 d，兩組跨步長與步速比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3個月較術(shù)后3 d兩組跨步長均更長，步速均更快（P<0.05）；術(shù)后3個月，研究組的跨步長長于對照組，步速高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

股骨頸骨折在臨床上的發(fā)生率比較高，手術(shù)為股骨頸骨折的主要治療方法，包括空心釘、股骨近端抗旋髓內(nèi)釘、人工股骨頭置換等[7-8]。采用直接前側(cè)入路方式經(jīng)肌間隙進入關(guān)節(jié)囊不需要切斷相關(guān)肌肉組織，對臀肌的損傷較小，可促使患者術(shù)后早期康復(fù)。本研究中所有患者的手術(shù)均順利完成，研究組的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間均短于對照組，術(shù)后引流量、術(shù)中出血量均少于對照組，研究組術(shù)后3個月的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組，表明直接前側(cè)入路應(yīng)用于初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不僅出血量少，可縮短手術(shù)時間，還可促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。分析原因為，直接前側(cè)入路術(shù)后不需要限制髖關(guān)節(jié)的活動，可采取相對自由的體位，可促使患者進行早期髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、屈曲、內(nèi)收活動，從而有利于患者康復(fù)[9-11]。

老年人是股骨頸骨折的好發(fā)人群，且很多老年患者存在骨量丟失的情況，不利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)靜脈回流障礙[12]。直接前側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)從股直肌與縫匠肌、闊筋膜張肌之間的間隙進入，對患者軟組織損傷小，創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)相對輕，術(shù)后功能恢復(fù)快[13-15]。本研究顯示研究組下肢靜脈回流障礙發(fā)生率為0，與對照組的10.71%相比較低，表明直接前側(cè)入路在初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用能降低下肢靜脈回流障礙發(fā)生率。分析原因為，后外側(cè)入路術(shù)中有外展肌群的離斷，術(shù)后一般需要限制髖關(guān)節(jié)的屈曲內(nèi)收活動，而直接前方入路易于顯露和操作，可精確安放假體，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、患者疼痛輕，使患者本體感覺更快恢復(fù)，快速解除股靜脈外壓，從而降低下肢靜脈回流障礙發(fā)生率[16-18]。

本研究顯示研究組術(shù)后3個月跨步長長于對照組，步速高于對照組，表明直接前側(cè)入路初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能促進患者步態(tài)恢復(fù)。采用后外側(cè)入路術(shù)中外旋肌群損傷，導(dǎo)致伸髖肌、臀中肌、臀小肌肌力下降，而上述肌肉組織對步態(tài)起精細協(xié)調(diào)作用，可使髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定地負重、屈伸。采用直接前方入路進行全髖關(guān)節(jié)置換采用平臥位，便于術(shù)中麻醉等管理，降低麻醉風(fēng)險，對軟組織干擾小，可有效降低手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥，進而增強髖關(guān)節(jié)的屈曲能力，提高患者的步速，增加跨步長[19-20]。不過本研究因納入患者例數(shù)較少，觀察時間也較短，有待今后進行進一步分析。

綜上所述，直接前側(cè)入路初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可縮短手術(shù)時間、降低出血量和下肢靜脈回流障礙發(fā)生率，有利于患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

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