段亞男 梁雪琴 潘芳芳 李 娜 張香玉

(1.河北省滄州市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,河北 滄州 061000;2.河北省滄州市人民醫(yī)院病案室,河北 滄州 061000;3.河北省滄州市人民醫(yī)院門診部,河北 滄州 061000;4.河北省滄州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,河北 滄州 061000)

卒中為突然發(fā)生的腦血液循環(huán)障礙性疾病[1-2]。臨床將卒中分為缺血性卒中與出血性卒中[3]。卒中為臨床常見病、多發(fā)病,在中老年人群中較為常見,具有死亡率、致殘率、復(fù)發(fā)率高的特征,已成為我國重要公共衛(wèi)生問題[4]。《中國心血管健康與疾病報告2020概要》指出卒中已成為我國第一位的死亡原因,成為我國居民過早死亡的首要原因[5]。隨著全國人口老齡化進(jìn)程的加快,卒中的發(fā)病率也逐年增高。隨著卒中患者數(shù)量的不斷增多,卒中后康復(fù)也成為診療工作的重要內(nèi)容。MOTOmed智能訓(xùn)練系統(tǒng)為一種智能電動運(yùn)動系統(tǒng),能增加患者下肢肌力,刺激肢體關(guān)節(jié)覺與位置覺,改善患者運(yùn)動感覺,增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與協(xié)調(diào)性,改善患者平衡能力[6-7]。減重步態(tài)訓(xùn)練能對患者的脊髓步行中樞模式產(chǎn)生刺激作用,從而改善患者步行能力[8]。MOTOmed智能訓(xùn)練系統(tǒng)與減重步態(tài)訓(xùn)練在改善卒中偏癱患者的肢體功能、運(yùn)動能力及平衡力等方面具有積極作用。隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷改變,患者的康復(fù)要求也逐漸提高[9]。中醫(yī)治療能改善卒中患者后遺癥[10]。2021年1月至2022年12月,我們采取中西醫(yī)結(jié)合的管理方案,應(yīng)用MOTOmed智能訓(xùn)練系統(tǒng)、減重步態(tài)訓(xùn)練及中醫(yī)治療卒中后偏癱60例,并與MOTOmed智能訓(xùn)練系統(tǒng)聯(lián)合減重步態(tài)訓(xùn)練治療60例對照觀察,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部120例均為我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組60例,男38例,女22例;年齡41～65歲,平均(52.52±6.63)歲;卒中病程1～6個月,平均(2.65±0.33)個月;偏癱病程3～10周,平均(7.41±1.34)周;卒中類型:出血型18例,梗死型42例;偏癱患側(cè):左側(cè)34例,右側(cè)26例;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)23.65±2.87。對照組60例,男37例,女23例;年齡42～64歲,平均(52.49±6.54)歲;卒中病程1～6個月,平均(2.67±0.34)個月;偏癱病程3～10周,平均(7.39±1.23)周;卒中類型:出血型16例,梗死型44例;偏癱患側(cè):左側(cè)32例,右側(cè)28例; BMI 23.69±2.84。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[11],經(jīng)臨床癥狀、病史、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)等檢查確診為卒中后偏癱。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡18～80歲;為初次、單側(cè)發(fā)病但無神經(jīng)功能障礙且處于康復(fù)期;患者對研究知情同意并簽署同意書;患者無治療禁忌證。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 患者存在腦部腫瘤、癲癇等其他可能影響研究結(jié)果的疾病;患者發(fā)病前存在肢體功能障礙或肢體殘疾等情況;患者存在不可控制的糖尿病、高血壓等;患者合并嚴(yán)重的心、肝等臟器器質(zhì)性病變;患者存在認(rèn)知、智力、精神等方面問題;患者有導(dǎo)致癲癇發(fā)生的藥物依賴情況。

1.3 治療方法 2組均予常規(guī)治療,包括神經(jīng)營養(yǎng)、抑制血小板聚集、調(diào)脂、控糖、降壓及相應(yīng)對癥治療等。

1.3.1 對照組 予MOTOmed智能訓(xùn)練系統(tǒng)聯(lián)合減重步態(tài)訓(xùn)練。①M(fèi)OTOmed智能訓(xùn)練:患者取仰臥位,使用MOTOmed Letto(德國RECK公司)實(shí)施雙下肢環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動?；颊哌_(dá)到坐位平衡一級動態(tài)平衡后,協(xié)助其進(jìn)行坐位下的下肢環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動。后依據(jù)患者的耐受情況,進(jìn)階至MTORmed viva2 運(yùn)動模式,該模式包括主動與被動兩種?；颊咭罁?jù)自身肌力恢復(fù)及耐受情況選擇適宜的阻力進(jìn)行抗阻訓(xùn)練。每次20 min,每日2次,每周6天。②減重步態(tài)訓(xùn)練:使用減重步態(tài)訓(xùn)練儀(G-JZB-05型,常州市錢璟康復(fù)器材有限公司)實(shí)施訓(xùn)練。設(shè)置平板坡度為0°,速度為0.2～0.5 m/d,初始減重量為30%。依據(jù)患者的功能鍛煉適應(yīng)情況,減重量逐漸為0%～15%,同時調(diào)整平板坡度至適宜。每次30 min,每日1次,每周6天。

1.3.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用中醫(yī)治療。

1.3.2.1 隔藥灸法 將養(yǎng)心健脾方(藥物組成:人參、黃芪、當(dāng)歸、合歡皮、枳殼、牡蠣)磨粉,加入黃酒調(diào)制成膏狀備用。艾灸前將膏藥均勻涂抹于空白穴位貼處,要求膏藥高出穴位貼0.5 cm,將其貼于神闕、關(guān)元、脾俞(雙側(cè))位置,每日上午巳時(9:00～11:00)開始艾灸,每次10～15 min,以促進(jìn)脾胃功能恢復(fù)。合并肢體功能障礙者加委中、足三里;合并吞咽功能與語言功能障礙者加大椎、膻中、天突、風(fēng)府;合并便秘患者加氣海;合并失眠患者加涌泉、神門。

1.3.2.2 半導(dǎo)體激光穴位照射 使用半導(dǎo)體激光治療儀(LASEmaR1500型,上海聚慕醫(yī)療器械有限公司),設(shè)置波長660 nm,功率 30 mW,對患者穴位直接照射?；颊呱现c瘓選尺澤、曲池、手三里、合谷、肩髎、外關(guān);下肢癱瘓選血海、三陰交、足三里、陰陵泉、陽陵泉、環(huán)跳。雙側(cè)穴均取雙側(cè),每次照射20 min,每日1次,10次為1個療程,共照射3個療程。

1.3.2.3 耳穴貼壓 選擇脾、胃、三焦進(jìn)行耳穴貼壓,每日上午巳時(9:00～11:00)開始。首先使用酒精對患者單側(cè)耳穴部位進(jìn)行常規(guī)消毒,待干后將粘貼有王不留行的膠布貼于上述耳穴部位,使用拇指、示指進(jìn)行對側(cè)揉按,力度由輕至重,待患者自感酸麻脹痛得氣感為宜,每穴每次按壓3～5 s,共3～5次。合并吞咽功能障礙與語言功能障礙者,加腦干、皮質(zhì)下、咽喉、舌、心;合并抑郁與失眠者,加神門、交感、心、皮質(zhì)下。

1.3.2.4 中藥熱敷 藥物組成:人參12 g,黃芪20 g,當(dāng)歸20 g,合歡皮20 g,枳殼15 g,牡蠣15 g,地龍15 g,紅花10 g,川芎15 g,桃仁15 g,甘草6 g。水煎取汁1000 mL。將棉質(zhì)毛巾浸透,擰干至不滴水后,放入微波爐中加熱30 s,溫度45 ℃左右,熱毛巾敷于患者腹部20 min后,再次加熱分別敷于患者上肢及下肢關(guān)節(jié)處,每關(guān)節(jié)5 min,每日1次。

1.3.3 療程 2組均治療30天。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 肌張力 參照《康復(fù)功能評定學(xué)》[12]對患者肌張力評估。0級:肌張力處于正常水平;1級:肌張力輕微上升;2級:肌張力中度上升;3級:肌張力重度上升;4級:患者肌張力達(dá)僵直狀態(tài)。

1.4.2 肌電圖 對患者偏癱側(cè)下肢進(jìn)行表面肌電圖檢查?；颊吒┡P位,下肢中立位,軟墊支撐患者腳踝部位,膝關(guān)節(jié)屈曲120°,患者比目魚肌肌腹常規(guī)消毒后粘貼電極片,監(jiān)測H波最大波幅(Hmax)、M波最大波幅(Mmax),計算H波/M波最大波幅(H/Mmax)。

1.4.3 患肢周圍神經(jīng)電生理 患者平臥位,用表面電極對患側(cè)腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)的運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)進(jìn)行測定。

1.4.4 肢體功能 采用 Fugl-Meyer 系統(tǒng)運(yùn)動功能評分標(biāo)準(zhǔn)[13]對患者運(yùn)動功能進(jìn)行評估,包括上肢運(yùn)動功能、下肢運(yùn)動功能兩個方面,上肢運(yùn)動功能總分66分,下肢運(yùn)動功能總分34分,總分100分,評分越低說明患者運(yùn)動功能越差。

1.4.5 日常生活能力 使用Barthel 指數(shù)(Barthel index,BI)評分量表[14]對2組患者生活能力進(jìn)行評估,評估內(nèi)容包括進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、修飾等共10個維度。量表滿分100分,評分越高說明生活能力越好。

1.4.6 步行功能 使用Holden 步行功能分級標(biāo)準(zhǔn)[15]評價患者步行能力。0級:患者無步行能力;1級:患者步行時需接受大量且持續(xù)性幫助;2級:患者步行時需少量幫助;3級:患者步行時需專人監(jiān)護(hù)或語言指導(dǎo);4級:患者能獨(dú)立在平整地面行走;5級:患者在日常生活中完全能夠獨(dú)立行走。

1.4.7 步態(tài) 使用偏癱步態(tài)分析評價量表[16]評價患者的步態(tài),總分26分,得分越高說明步態(tài)狀況越好。

1.4.8 生活質(zhì)量 使用簡明生活質(zhì)量量表(SF-36量表)[17]評估患者生活質(zhì)量,量表包括生理與精神健康2個領(lǐng)域,心理健康、精力、軀體功能等8個維度,36個條目,每維度0～100分,得分越高則功能狀況越好,將2個領(lǐng)域涉及的維度總分相加,取平均值,得到領(lǐng)域得分,得分越高說明生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后肌張力比較 表1數(shù)據(jù)經(jīng)Ridit分析,治療組治療后肌張力水平優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后肌張力比較 例

2.2 2組治療前后肌電圖指標(biāo)比較 2組治療后Hmax、Mmax、H/Mmax均較本組治療前降低(P<0.05);治療后治療組Hmax、Mmax、H/Mmax均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后肌電圖指標(biāo)比較

2.3 2組治療前后患肢周圍神經(jīng)電生理學(xué)指標(biāo)比較 2組治療后腓總神經(jīng)MCV、SCV及脛神經(jīng)MCV、SCV均較本組治療前升高(P<0.05),治療后治療組腓總神經(jīng)MCV、SCV及脛神經(jīng)MCV、SCV均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后患肢周圍神經(jīng)電生理學(xué)指標(biāo)比較

2.4 2組治療前后肢體運(yùn)動功能及日常生活能力評分比較 2組治療后肢體運(yùn)動功能及日常生活能力評分均較本組治療前升高(P<0.05),治療后治療組肢體運(yùn)動功能及日常生活能力評分均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后肢體運(yùn)動功能及日常生活能力評分比較 分,

2.5 2組治療前后步行功能及步態(tài)評分比較 2組治療后步行功能及步態(tài)評分均較本組治療前升高(P<0.05),治療后治療組步行功能及步態(tài)評分均高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后步行功能及步態(tài)評分比較 分,

2.6 2組治療前后生活質(zhì)量評分比較 2組治療后生活質(zhì)量評分均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組升高更明顯(P<0.05)。見表6。

表6 2組治療前后生活質(zhì)量評分比較 分,

3 討論

卒中對我國居民生命健康危害極大,國家衛(wèi)生健康委員會防治工程委員會正在大力推動卒中中心建設(shè),完善卒中的三級康復(fù)治療體系,其中多學(xué)科聯(lián)合康復(fù)治療機(jī)制是關(guān)注的焦點(diǎn)?！吨袊X卒中早期康復(fù)治療指南》中也建議對卒中患者應(yīng)當(dāng)實(shí)施多學(xué)科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合的卒中單元管理[18]。卒中后偏癱患者患側(cè)肢體運(yùn)動功能恢復(fù),保證肢體運(yùn)動的自然化,是臨床診療與康復(fù)的最終目的。對卒中后偏癱患者來說,傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練模式單一枯燥,短期效果不明顯,從而導(dǎo)致患者產(chǎn)生負(fù)性情緒,部分患者甚至抗拒治療。本研究患者應(yīng)用MOTOmed 智能訓(xùn)練系統(tǒng)、減重步態(tài)訓(xùn)練及中醫(yī)治療方案,肢體功能恢復(fù)、肌力恢復(fù)、神經(jīng)恢復(fù)等效果滿意。

3.1 MOTOmed智能訓(xùn)練系統(tǒng)和減重步態(tài)訓(xùn)練對偏癱患者肢體功能的影響 本研究結(jié)果顯示,MOTOmed智能訓(xùn)練系統(tǒng)和減重步態(tài)訓(xùn)練治療的患者肢體功能康復(fù)效果明顯提高,患者肌張力水平,比目魚肌肌腹Hmax和Mmax,腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)MCV、SCV、運(yùn)動能力及日常生活能力、步行功能及步態(tài)評分均較治療前明顯改善(P<0.05)。減重步態(tài)訓(xùn)練為一種將步行任務(wù)作為基礎(chǔ)的動態(tài)訓(xùn)練方法,患者立位平衡達(dá)標(biāo)后方可進(jìn)行減重步行訓(xùn)練。而MOTOmed 智能運(yùn)動系統(tǒng)為電動運(yùn)動系統(tǒng),可增加患者的下肢肌力,對患肢的關(guān)節(jié)覺與位置覺產(chǎn)生有效刺激,從而改善患者的運(yùn)動感覺。持續(xù)且重復(fù)的訓(xùn)練能夠改善患者的膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與協(xié)調(diào)性,從而改善患者的平衡及運(yùn)動能力。田建等[19]研究認(rèn)為,MOTO智能運(yùn)動訓(xùn)練聯(lián)合鏡像療法能有效改善卒中恢復(fù)期患者的肢體運(yùn)動功能,并可改善大腦皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)μ波。斜坡下減重步行訓(xùn)練能改善患者步態(tài)評分,與本研究結(jié)果一致[20]。另有研究將MOTOmed智能運(yùn)動訓(xùn)練與減重步態(tài)訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用于卒中后偏癱患者的康復(fù)管理中,結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的肌張力水平、比目魚肌肌腹Hmax和Mmax、腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)MCV、SCV、運(yùn)動能力及日常生活能力、步行功能及步態(tài)評分明顯改善[21],與本研究結(jié)果一致。

3.2 中醫(yī)治療效果 本研究結(jié)果顯示,治療組患者肌張力水平、比目魚肌肌腹Hmax和Mmax、腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)MCV及SCV、運(yùn)動能力及日常生活能力、步行功能及步態(tài)評分均高于對照組,提示中醫(yī)治療能促進(jìn)卒中后偏癱患者的康復(fù)效果。《靈樞·刺節(jié)真邪》謂“虛邪偏客于身半,其入深,內(nèi)居營衛(wèi),營衛(wèi)稍衰,則真氣去,邪氣獨(dú)留,發(fā)為偏枯”。論述了卒中后遺癥的發(fā)生原因,并將其命名為“偏枯”,氣血運(yùn)行失調(diào),血脈不暢為其病因。卒中屬于本虛標(biāo)實(shí)證,清代葉天士認(rèn)為其“乃身中陽氣之變動,肝為風(fēng)臟,因精血衰耗,水不涵木,木少滋榮,故肝陽偏亢,內(nèi)風(fēng)時起”(《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》),論述了卒中及其后遺癥的發(fā)生與患者氣血虧虛、肝陽上亢有關(guān)。脾胃功能衰退與卒中的發(fā)生也有關(guān),脾胃乃后天之本,“得谷者昌,失谷者亡”“五臟六腑皆稟氣于胃”。脾胃功能的盛衰與人體生長、發(fā)育與衰老均密切相關(guān)。脾胃位于中焦,連下通上,是氣機(jī)升降樞紐,脾胃升降異常則氣血逆亂,運(yùn)行異常,導(dǎo)致痰挾風(fēng)、瘀、火、毒流竄經(jīng)絡(luò),阻痹經(jīng)絡(luò),蒙蔽心神,故而發(fā)生舌強(qiáng)語謇、肢體偏廢不用、神志障礙等證。因此,本研究認(rèn)為對卒中后遺癥患者,應(yīng)以“健脾調(diào)神”為原則予以治療。

本研究中使用隔藥灸法養(yǎng)心健脾方健脾益氣,養(yǎng)心補(bǔ)血,與卒中發(fā)生的病因病機(jī)相符。艾灸帶來的溫?zé)嵝?yīng)可促進(jìn)藥物的透皮吸收,直達(dá)穴位,產(chǎn)生刺激,進(jìn)而調(diào)節(jié)臟腑、經(jīng)絡(luò)、神經(jīng)功能與血液循環(huán)[22-29]。選擇神闕、關(guān)元、脾俞,健脾養(yǎng)胃,培補(bǔ)元?dú)?神闕配關(guān)元又可溫補(bǔ)腎陽。半導(dǎo)體激光穴位照射能刺激穴位產(chǎn)生生物電,促進(jìn)肌肉反復(fù)收縮,改善其生理功能,還能降低血小板活性,降低血液黏稠度,改善局部血液循環(huán),清除自由基,從而改善患者神經(jīng)興奮性與傳導(dǎo)力,恢復(fù)患者大腦對運(yùn)動的精準(zhǔn)控制能力,提高患者平衡力與穩(wěn)定性[30-32]。針對上肢和下肢功能障礙選擇不同的穴位,可提高穴位刺激的針對性。尺澤、曲池、手三里、合谷、肩髎、外關(guān)、血海、三陰交、足三里、陰陵泉、陽陵泉、環(huán)跳聯(lián)合刺激可調(diào)理腸胃,補(bǔ)氣益血,活血通絡(luò),祛風(fēng)止痛。半導(dǎo)體激光穴位照射為對癥治療,直接作用于患肢穴位、神經(jīng)與肌肉,從而改善患者肢體功能。中醫(yī)學(xué)理論中,耳與人體五臟六腑均存在密切聯(lián)系,刺激對應(yīng)的耳穴即可調(diào)節(jié)臟腑功能,起到防病治病的作用[33-34]。耳穴貼壓則以上述理論為基礎(chǔ)進(jìn)行操作,通過耳穴刺激耳產(chǎn)生神經(jīng)沖動,從而調(diào)節(jié)對應(yīng)的臟腑,增強(qiáng)對應(yīng)臟腑的功能。本研究所選耳穴脾、胃、三焦能調(diào)節(jié)脾胃功能,促進(jìn)脾胃運(yùn)化水谷精微能力,為機(jī)體提供充足營養(yǎng),以恢復(fù)機(jī)體功能。中藥局部熱敷腹部可刺激胃腸道蠕動,有效增強(qiáng)脾胃功能。中醫(yī)綜合治療不僅關(guān)注患者肢體偏癱癥狀,還可調(diào)節(jié)患者的機(jī)體生理功能,因此患者生活質(zhì)量提高,高于治療前及對照組。

綜上所述,卒中后偏癱患者應(yīng)用MOTOmed智能訓(xùn)練系統(tǒng)聯(lián)合減重步態(tài)訓(xùn)練能改善其運(yùn)動功能與生活質(zhì)量,同時應(yīng)用中醫(yī)治療能更好地提高患者肢體功能與日常生活能力,患者肌力、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、平衡力、生活質(zhì)量改善程度更高。