顏炎,梁志,陳衛(wèi)衡

(北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,北京 100029)

骨與關(guān)節(jié)及其相關(guān)肌肉反復(fù)損傷或遷延不愈逐漸形成的慢性骨科疾病,即慢性骨病。慢性骨病涵蓋范圍較廣,但具有共同的病理基礎(chǔ)和病機特點[1],如頸腰椎病、股骨頭壞死、膝骨關(guān)節(jié)炎及骨質(zhì)疏松癥等諸多骨傷科慢性疾患都屬于該范疇[2-3]。中醫(yī)治療慢性骨病歷史悠久,具有獨特優(yōu)勢。辨證是中醫(yī)遣方用藥的依據(jù),但目前對于“證”的辨識存在缺少規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)或表述不清晰的問題[4],導(dǎo)致難以形成可推廣應(yīng)用的慢性骨病中醫(yī)治療方案,這也進一步加劇了中醫(yī)藥防治慢性骨病的難度。辨證論治作為中醫(yī)認(rèn)識疾病和治療疾病的基本原則,其核心在于審察病機[5]。病機是包含疾病病因、病性、病位、病勢等的變化及其機制。正如著名中醫(yī)學(xué)家岳美中所說:“凡是一種疾病,必定有它一種貫穿在疾患從產(chǎn)生到消滅整體過程中起決定性作用的基本矛盾?！盵6]這種基本矛盾就是疾病的核心病機[7]?？梢?從核心病機層次解析辨證過程,符合中醫(yī)臨床辨證思維的認(rèn)識過程。核心病機既能體現(xiàn)疾病的本質(zhì),又能反映主要癥狀。因此,本研究旨在基于現(xiàn)代文獻分析慢性骨病的證型、證素分布規(guī)律,歸納總結(jié)慢性骨病的核心病機。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

選取頸椎病、腰椎間盤突出癥、股骨頭壞死、膝骨關(guān)節(jié)炎及骨質(zhì)疏松癥5種慢性骨病,在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)檢索這5種疾病的相關(guān)文獻,檢索時限均為建庫至2022年12月31日。頸椎病文獻的檢索詞為頸椎病、椎動脈型頸椎病、神經(jīng)根性頸椎病、脊髓型頸椎病、交感型頸椎病、CSD、頸痹;腰椎間盤突出癥文獻的檢索詞為腰椎間盤突出癥、腰椎間盤突出、腰突、LDH、腰痹;股骨頭壞死文獻的檢索詞為股骨頭壞死、股骨頭缺血性壞死、股骨頭無菌性壞死、激素性股骨頭壞死、非創(chuàng)傷性股骨頭壞死、酒精性股骨頭壞死、ONFH、骨蝕;膝骨關(guān)節(jié)炎文獻的檢索詞為膝骨關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、膝骨性關(guān)節(jié)炎、骨痹、膝痹、KOA、膝骨關(guān)節(jié)病、膝骨性關(guān)節(jié)病、膝關(guān)節(jié)炎、膝退行性骨關(guān)節(jié)炎、膝退行性關(guān)節(jié)病、膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎、退行性膝骨關(guān)節(jié)病;骨質(zhì)疏松癥文獻的檢索詞為骨質(zhì)疏松、原發(fā)性骨質(zhì)疏松、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)疏松癥、OP、骨痿。以膝骨關(guān)節(jié)炎為例,在中國知網(wǎng)的檢索式為:SU=(‘膝骨關(guān)節(jié)炎’+‘膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎’+‘膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎’+‘膝骨性關(guān)節(jié)炎’+‘骨痹’+‘膝痹’+‘KOA’+‘膝骨關(guān)節(jié)病’+‘膝骨性關(guān)節(jié)病’+‘膝關(guān)節(jié)炎’+‘膝退行性骨關(guān)節(jié)炎’+‘膝退行性關(guān)節(jié)病’+‘膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎’+‘退行性膝骨關(guān)節(jié)病’) and FT=(‘證型’+‘辨證’+‘分型’)。

1.2 文獻篩選

先將檢索結(jié)果導(dǎo)入NoteExpress軟件剔除重復(fù)文獻,再通過閱讀題名、摘要進行初篩,剔除明顯不符合要求的文獻,最后通過閱讀全文進行復(fù)篩。由2位研究者分別獨立篩選文獻,意見不一致時,請第3位研究者協(xié)助裁定。

1.2.1文獻納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對象為符合上述5種慢性骨病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8-12]的患者;②研究中明確了患者的中醫(yī)證型;③研究類型為原始研究。

1.2.2文獻排除標(biāo)準(zhǔn) ①灰色文獻;②研究對象合并他疾病的文獻;③研究方案設(shè)計不合理、數(shù)據(jù)不完整或存在錯誤的文獻。

1.3 數(shù)據(jù)提取及處理

從符合要求的文獻中提取文獻題名、疾病名稱、中醫(yī)證型,將上述信息錄入Microsoft Office Excel 2019軟件建立數(shù)據(jù)庫。根據(jù)《WHO中醫(yī)藥術(shù)語國際標(biāo)準(zhǔn)》[13]對提取的中醫(yī)證型名稱進行規(guī)范,對于其中未涉及的證型名稱,參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[14]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[15]、《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》[16]進行規(guī)范;對按照上述文獻仍未能達到統(tǒng)一規(guī)范的證型名稱,以原文獻中的證型名稱錄入。根據(jù)“異病同證”理論合并相同證型后,按照《證素辨證學(xué)》[17]中的標(biāo)準(zhǔn)將規(guī)范后的證型分解為證素,如肝腎虧虛分解為肝、腎、陰虛,寒濕痹阻分解為寒、濕。上述工作由2位研究者分別獨立完成,意見不一致時,請第3位研究者協(xié)助裁定。

1.4 數(shù)據(jù)分析

使用Microsoft Office Excel 2019軟件對涉及的證型、證素進行頻次統(tǒng)計,構(gòu)建證素關(guān)鍵詞表、證素鄰接表及證素矩陣。將數(shù)據(jù)導(dǎo)入Gephi0.9.2軟件進行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析,通過“Fruchterman Reingold”構(gòu)建模型,分析模型參數(shù)平均度值、平均路徑長度、網(wǎng)絡(luò)直徑、平均聚類系數(shù),再通過基于模塊的“Fast unfolding”算法進行主題詞社區(qū)劃分算法分析,得到每個主題詞所屬的類別,并使用不同的節(jié)點顏色進行標(biāo)注,最終得到每個證素所屬的類別,構(gòu)建聚類視圖,歸納總結(jié)慢性骨病的核心病機。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索及篩選結(jié)果

共檢索到70 425篇文獻,經(jīng)過逐層篩選最終納入6317篇文獻。文獻篩選流程見圖1。

1)70 425篇文獻分別來源于中國知網(wǎng)(n=31 961)、萬方數(shù)據(jù)庫(n=27 648)、維普網(wǎng)(n=10 816),涉及的疾病包括頸椎病(n=14 188)、腰椎間盤突出癥(n=17 198)、股骨頭壞死(n=6939)、膝骨關(guān)節(jié)炎(n=13 094)、骨質(zhì)疏松癥(n=19 006);2)最終納入的6317篇文獻涉及的疾病包括頸椎病(n=1331)、腰椎間盤突出癥(n=1123)、股骨頭壞死(n=1068)、膝骨關(guān)節(jié)炎(n=1359)、骨質(zhì)疏松癥(n=1436)。

2.2 證型分布分析結(jié)果

與頸椎病有關(guān)的文獻中共出現(xiàn)24個中醫(yī)證型,出現(xiàn)頻次前3位的證型為肝腎虧虛、腎陰虛、肝陰虛(表1)。與腰椎間盤突出癥有關(guān)的文獻中共出現(xiàn)24個中醫(yī)證型,出現(xiàn)頻次前3位的證型為肝腎虧虛、腎陰虛、肝陰虛(表2)。與股骨頭壞死有關(guān)的文獻中共出現(xiàn)24個中醫(yī)證型,出現(xiàn)頻次前3位的證型為肝腎虧虛、腎虛血瘀、氣滯血瘀(表3)。與膝骨關(guān)節(jié)炎有關(guān)的文獻中共出現(xiàn)24個中醫(yī)證型,出現(xiàn)頻次前3位的證型為肝腎虧虛、寒濕阻滯、濕熱痹阻(表4)。與骨質(zhì)疏松癥有關(guān)的文獻中共出現(xiàn)23個中醫(yī)證型,出現(xiàn)頻次前3位的證型為肝腎虧虛、腎虛血瘀、陰虛火旺(表5)。合并后共獲得5種慢性骨病的中醫(yī)證型39個,出現(xiàn)頻次前10位的證型為肝腎虧虛、腎陰虛、氣滯血瘀、寒濕阻滯、腎陽虛、肝陰虛、腎虛血瘀、脾腎陽虛、風(fēng)寒濕痹、痰濕內(nèi)蘊(表6)。

表1 入選文獻中頸椎病中醫(yī)證型的分布情況

表2 入選文獻中腰椎間盤突出癥中醫(yī)證型的分布情況

表3 入選文獻中股骨頭壞死中醫(yī)證型的分布情況

表4 入選文獻中膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型的分布情況

表5 入選文獻中骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)證型的分布情況

表6 入選文獻中5種慢性骨病中醫(yī)證型的分布情況

2.3 證素分布分析結(jié)果

2.3.1病位證素分布情況 頸椎病、腰椎間盤突出癥、膝骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死及骨質(zhì)疏松癥的病位證素均以腎、肝為主;5種慢性骨病的39個證型共涉及6個病位證素,出現(xiàn)頻次前3位的證素為腎、肝、脾,占比92.76%(表7)。

2.3.2病性證素分布情況 頸椎病的24個中醫(yī)證型共涉及7個病性證素,出現(xiàn)頻次前5位的證素為虛、濕、寒、血瘀、氣滯,占比為90.53%;腰椎間盤突出癥的24個中醫(yī)證型共涉及7個病性證素,出現(xiàn)頻次前5位的證素為虛、濕、寒、熱、血瘀,占比為88.62%;股骨頭壞死的24個中醫(yī)證型共涉及7個病性證素,出現(xiàn)頻次前5位的證素為虛、血瘀、濕、寒、熱,占比為94.02%;膝骨關(guān)節(jié)炎的24個中醫(yī)證型共涉及7個病性證素,出現(xiàn)頻次前5位的證素為虛、寒、濕、血瘀、熱,占比為91.53%;骨質(zhì)疏松癥的23個中醫(yī)證型共涉及6個病性證素,出現(xiàn)頻次前5位的證素為虛、血瘀、寒、熱、濕,占比為98.05%;5種慢性骨病的39個證型共涉及7個病性證素,出現(xiàn)頻次前5位的證素為虛、濕、寒、血瘀、熱,占比為92.12%(表8)。

表8 入選文獻中5種慢性骨病病性證素的分布情況

2.4 證素聚類分析結(jié)果

2.4.1頸椎病證素聚類分析結(jié)果 頸椎病的證素共聚為3類。聚類1以“寒、濕、熱”為核心,主要涉及風(fēng)寒濕痹、濕熱阻絡(luò)、寒濕阻滯等證型;聚類2以“血瘀、氣滯”為核心,主要涉及氣滯血瘀、寒凝血瘀、寒凝氣滯等證型;聚類3以“虛”為核心,主要涉及肝腎虧虛、腎陽虛、脾腎陽虛等證型。寒、熱、血瘀、濕、虛是主要病性證素連接點。見圖2。

圖2 頸椎病證素網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖譜

2.4.2腰椎間盤突出癥證素聚類分析結(jié)果 腰椎間盤突出癥的證素共聚為3類。聚類1以“血瘀、氣滯”為核心,主要涉及氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)、濕阻氣滯等證型;聚類2以“濕、寒、熱”為核心,主要涉及濕熱阻絡(luò)、寒濕阻滯、陰虛火旺等證型;聚類3以“虛”為核心,主要涉及肝腎虧虛、脾腎氣虛、脾腎陽虛等證型。寒、熱、血瘀、濕、虛是主要病性證素連接點。見圖3。

圖3 腰椎間盤突出癥證素網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖譜

2.4.3股骨頭壞死證素聚類分析結(jié)果 股骨頭壞死的證素共聚為4類。聚類1以“寒、濕、熱”為核心,主要涉及寒濕阻滯、脾虛寒濕、濕熱蘊結(jié)等證型;聚類2以“血瘀”為核心,主要涉及氣滯血瘀、腎虛血瘀、痰瘀阻絡(luò)等證型;聚類3以“虛”為核心,主要涉及肝腎虧虛、腎陽虛、腎陰虛等證型;聚類4以“經(jīng)脈”為核心,涉及的證型為經(jīng)脈閉阻。寒、熱、血瘀、濕、虛是主要病性證素連接點。見圖4。

圖4 股骨頭壞死證素網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖譜

2.4.4膝骨關(guān)節(jié)炎證素聚類分析結(jié)果 膝骨關(guān)節(jié)炎的證素共聚為3類。聚類1以“寒、濕、熱”為核心,主要涉及寒濕阻滯、濕熱痹阻等證型;聚類2以“血瘀、氣滯”為核心,主要涉及腎虛血瘀、氣滯血瘀等證型;聚類3以“虛”為核心,主要涉及肝腎虧虛、脾腎陽虛等證型。寒、熱、血瘀、濕、虛是主要病性證素連接點。見圖5。

圖5 膝骨關(guān)節(jié)炎證素網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖譜

2.4.5骨質(zhì)疏松癥證素聚類分析結(jié)果 骨質(zhì)疏松癥的證素共聚為3類。聚類1以“虛”為核心,主要涉及肝腎虧虛、脾腎陽虛等證型;聚類2以“寒、濕、血瘀”為核心,主要涉及寒凝血瘀、氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)等證型;聚類3以“熱”為核心,涉及的證型為陰虛火旺。寒、熱、血瘀、濕、虛是主要病性證素連接點。見圖6。

圖6 骨質(zhì)疏松癥證素網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖譜

2.4.65種慢性骨病證素聚類分析結(jié)果 5種慢性骨病的證素共聚為3類。聚類1以“濕、寒、熱”為核心,主要涉及寒濕阻滯、濕熱阻絡(luò)、痰熱蘊結(jié)等證型;聚類2以“血瘀”為核心,主要涉及痰瘀阻絡(luò)、寒凝血瘀、氣滯血瘀等證型;聚類3以“虛”為核心,主要涉及肝腎虧虛、腎虛血瘀、脾腎陽虛等證型。寒、熱、血瘀、濕、虛是主要病性證素連接點。見圖7。

圖7 5種慢性骨病證素網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖譜

3 討 論

3.1 慢性骨病辨證應(yīng)首先重視核心病機

如何以更加科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒▽崿F(xiàn)中醫(yī)規(guī)范化診療,而且能讓西醫(yī)看得懂、會使用,是擺在中醫(yī)人面前的難題。辨證論治是中醫(yī)診療體系的基本模式,但目前對證的辨識仍然沒有規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn),也存在表述不清楚的問題。“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”強調(diào)了辨證的重要性,體現(xiàn)了《傷寒論》以病機為核心的辨證觀?！胺蚝诵牟C者,貫病之始末,決疾之方向,推候之變化,為疾病之根本”是王彥剛對“核心病機觀”理論的高度概括[18]。核心病機是推動疾病發(fā)生、發(fā)展、演變和預(yù)后的內(nèi)在根本因素,決定著疾病演化的方向,是對機體發(fā)病后病理本質(zhì)的高度概括。本研究對5種慢性骨病相關(guān)的文獻進行調(diào)查后發(fā)現(xiàn),即使在有相應(yīng)疾病中醫(yī)診療指南或共識的前提下[8-12],針對這5種慢性骨病仍存在39個不同證型,這進一步反映了目前慢性骨病辨證混亂的現(xiàn)象。混亂的辨證結(jié)論,導(dǎo)致許多慢性骨病的中醫(yī)優(yōu)勢治療方案無法推廣、中醫(yī)藥診療的特色與優(yōu)勢難以體現(xiàn)。早在先秦時期,醫(yī)家已將審察病機作為診療的核心,并形成了以辨病機為核心的疾病診斷和論治體系[19],如《素問·至真要大論》的“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝……”等“病機十九條”就體現(xiàn)了這一點。在疾病紛繁復(fù)雜的病理演變過程中,疾病內(nèi)部的基本矛盾是促進其發(fā)生、發(fā)展的內(nèi)在本質(zhì),這個基本矛盾就是核心病機。病性證素是對中醫(yī)證候本質(zhì)的概括,也是疾病發(fā)病機理的集中體現(xiàn),反映了疾病的核心病機。本研究從5種慢性骨病的39個證型中共提取出7個病性證素,這說明慢性骨病繁雜的證型具有相同的病性要素。因此,重視核心病機、明確核心病機,把握疾病發(fā)生的本質(zhì),是慢性骨病中醫(yī)臨床規(guī)范化診療的關(guān)鍵。根據(jù)核心病機可執(zhí)簡馭繁,避免臨床對慢性骨病的辨證陷于僵化的固定分型。

3.2 “寒、熱、瘀、濕、虛”體現(xiàn)了慢性骨病的核心病機

本研究納入的6317篇文獻共涉及39個證型,證型之多足以反映慢性骨病存在的辨證不標(biāo)準(zhǔn)、診療不規(guī)范等諸多問題。本次研究中,共提取到6個病位證素,以腎、肝、脾最為常見,占比為92.76%。這符合中醫(yī)理論,也與既往研究結(jié)果一致[20-22],體現(xiàn)了本研究結(jié)果的可靠性。同時,本研究提取到7個病性證素,出現(xiàn)頻次前5位的是虛、濕、寒、血瘀、熱,占比為 92.12%。其中“虛”所占比例在5種慢性骨病中均為第一,這也與慢性骨病“本虛標(biāo)實”的發(fā)病本質(zhì)相符[23-25]。在聚類分析中,5種慢性骨病的證素聚為3類,聚類1以“濕、寒、熱”為核心,聚類2以“血瘀”為核心,聚類3以“虛”為核心。上述結(jié)果說明,慢性骨病的主要病性證素包括“寒、熱、瘀、濕、虛”5個方面,這涵蓋了慢性骨病發(fā)生、發(fā)展階段的主要癥狀,充分體現(xiàn)了其發(fā)病的本質(zhì),反映了慢性骨病的核心病機。因此,相比較于傳統(tǒng)辨證方法,從核心病機出發(fā)辨證,既能抓住疾病的本質(zhì)又能反映其主要癥狀體征,具有很強的實踐性,有利于慢性骨病的中醫(yī)規(guī)范化診療,對提高中醫(yī)治療慢性骨病的臨床療效具有重要價值。

3.3 核心病機的提出對于發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢具有重要意義

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[26]明確提出,要在慢性病防治中充分發(fā)揮中醫(yī)藥的獨特優(yōu)勢。作為慢性病的重要組成部分,慢性骨病的發(fā)病率較高,如何發(fā)揮中醫(yī)藥在防治慢性骨病中的優(yōu)勢,是我們需要深入思考的問題。辨證論治作為中醫(yī)核心理念之一,是中醫(yī)的特色和優(yōu)勢所在[27-28]。但因病邪種類、發(fā)病條件、患者體質(zhì)強弱的差異,加之醫(yī)者水平、學(xué)術(shù)流派等因素的影響,導(dǎo)致臨床中同一疾病的證型繁雜混亂[29-30],難以發(fā)揮中醫(yī)藥防治慢性骨病的優(yōu)勢。慢性骨病的發(fā)病不外乎正虛、邪實(寒、熱、濕)、血瘀3個方面。以膝骨關(guān)節(jié)炎為例,在《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020年版)》[8]辨證分型中,無論是發(fā)作期的氣滯血瘀證和濕熱痹阻證,或是緩解期的寒濕痹阻證和肝腎虧虛證,抑或是康復(fù)期的氣血虛弱證,都是緊緊抓住核心病機進行辨證,簡潔明了,體現(xiàn)了膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病本質(zhì)[31]。因此,總結(jié)提出慢性骨病核心病機的意義在于深刻反映和揭示慢性骨病的本質(zhì),在治療時牢抓疾病之根本、證候之核心,將繁雜混亂的中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)化,使辨證論治的過程更加簡單,對于指導(dǎo)慢性骨病的治療,發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢具有重要意義。

綜上所述,寒、熱、瘀、濕、虛是慢性骨病的病性證素,反映了其發(fā)生、發(fā)展的內(nèi)在本質(zhì),是對慢性骨病病理狀態(tài)和病理變化的高度概括,體現(xiàn)了慢性骨病的核心病機。今后我們將通過大樣本調(diào)查深入分析慢性骨病患者的特征,以期為慢性骨病核心病機理論提供臨床證據(jù)。