張?jiān)?劉青松,羅勇

(四川省人民醫(yī)院,四川 成都 610072)

隨著我國人口老齡化日益嚴(yán)重,骨質(zhì)疏松癥已成為嚴(yán)重影響中老年人健康的慢性骨病之一。骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥,也常是骨質(zhì)疏松癥患者的首發(fā)癥狀和就診原因,具有治療費(fèi)用高、康復(fù)周期長、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)。中醫(yī)藥療法作為治療骨質(zhì)疏松性骨折的有效方法,在臨床中應(yīng)用廣泛。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)組織多學(xué)科專家制定的《骨質(zhì)疏松性骨折中醫(yī)診療指南》[1](以下簡稱《指南》),為臨床采用中醫(yī)藥療法治療骨質(zhì)疏松性骨折提供了指導(dǎo)?！吨改稀分赋?骨折制動(dòng)固定期間合理選擇局部或全身的功能鍛煉方法可促進(jìn)肢體功能恢復(fù),推薦骨質(zhì)疏松性骨折患者在康復(fù)期選擇八段錦、五禽戲、太極拳等傳統(tǒng)功法進(jìn)行鍛煉,且推薦強(qiáng)度均為強(qiáng)推薦。為便于臨床和科研工作者更好地理解和應(yīng)用《指南》中關(guān)于功能鍛煉和傳統(tǒng)功法的相關(guān)內(nèi)容,我們進(jìn)行了針對性的解讀,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 骨質(zhì)疏松性骨折的功能鍛煉

骨質(zhì)疏松性骨折患者的功能鍛煉應(yīng)以緩解癥狀、減少并發(fā)癥、促進(jìn)骨折愈合、恢復(fù)功能、增加骨密度為目的,一般選用肌肉等長收縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練和日常生活活動(dòng)訓(xùn)練等方法,遵循漸進(jìn)性、多樣性、個(gè)體性三大原則,具體方案可由專業(yè)醫(yī)師和康復(fù)治療師根據(jù)患者情況確定。

1.1 脊柱骨折

脊柱是骨質(zhì)疏松性骨折最為常見的部位,以胸腰椎多見。脊柱骨折早期應(yīng)盡量嚴(yán)格臥床,期間以踝泵、四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)及適當(dāng)抗阻訓(xùn)練為主,以減少臥床并發(fā)癥[2]。中后期,應(yīng)在早期訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加核心肌群訓(xùn)練,推薦五點(diǎn)支撐拱橋式、三點(diǎn)支撐拱橋式、改良燕飛式和燕飛式訓(xùn)練[3]。改良燕飛式是將燕飛式分解成上、下半身兩個(gè)動(dòng)作分開完成,適用于腰背肌力量較弱的患者。燕飛式和三點(diǎn)支撐拱橋式訓(xùn)練對肌力要求較高,僅有極少部分患者能完成。推薦骨質(zhì)疏松性骨折患者從五點(diǎn)支撐拱橋式和改良燕飛式逐步過渡到三點(diǎn)支撐拱橋式和燕飛式訓(xùn)練,前期可在輔助下完成[4-6]。

1.2 髖部骨折

骨質(zhì)疏松性髖部骨折主要包括股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折,是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥,具有致畸率和致殘率高、病死率高、恢復(fù)緩慢的特點(diǎn),除部分不能耐受麻醉及手術(shù)的患者,通常采用手術(shù)治療[7]。功能鍛煉在緩解術(shù)后疼痛、恢復(fù)功能、縮短住院周期方面具有重要作用[8],鍛煉方法需根據(jù)骨折分期及患者具體情況確定。本文僅針對髖部骨折術(shù)后的功能鍛煉進(jìn)行探討。

1.2.1初期 此階段(術(shù)后0～3 d)鍛煉的目的是維持肌量、減少并發(fā)癥。此期可考慮多成分鍛煉方法,包括:①指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的患肢體位擺放;②向心性按揉擠壓腓腸肌、股四頭肌;③股四頭肌、髂腰肌、臀大肌等長收縮訓(xùn)練;④髖、膝、踝及足部關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)或小范圍內(nèi)主動(dòng)屈伸訓(xùn)練。

1.2.2中期 此階段(術(shù)后4～30 d)鍛煉的目的是強(qiáng)化肌力、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。這一階段應(yīng)逐步進(jìn)行髖、膝、踝關(guān)節(jié)的大范圍屈伸活動(dòng)及直腿抬高訓(xùn)練。在確保骨折穩(wěn)定的前提下,鼓勵(lì)患者盡早下地步行訓(xùn)練,早期可借助步行器。

1.2.3后期 此階段(術(shù)后30 d以后)鍛煉的目的是恢復(fù)功能、提高生活質(zhì)量。此期應(yīng)逐步增加站立及步行時(shí)間,可由輔助站立和扶雙拐不負(fù)重行走訓(xùn)練過渡到扶單拐步行訓(xùn)練,再到無輔助步行訓(xùn)練。后期逐漸增加穿褲子、拾物、沐浴等日常生活活動(dòng)訓(xùn)練,最后增加上下樓梯等訓(xùn)練。

1.3 肱骨近端骨折

肱骨近端骨折可根據(jù)骨折分型、功能需求、身體狀況和治療依從性選擇手術(shù)或非手術(shù)治療,2種治療方式對后期功能恢復(fù)無明顯影響[9]。現(xiàn)有的肩部康復(fù)方案中,證據(jù)等級(jí)最高的方法仍是鍛煉受限關(guān)節(jié)以恢復(fù)上肢功能[10]。肱骨近端骨折的功能鍛煉大致分為3期,各期鍛煉的目的和方式均有各自的特點(diǎn)。

1.3.1初期 此階段(骨折后3周內(nèi))鍛煉的目的是緩解癥狀、促進(jìn)骨折愈合。臨床中需要根據(jù)治療方式選擇相應(yīng)的功能鍛煉方式。采用非手術(shù)治療者,往往需要嚴(yán)格限制肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)外旋等活動(dòng),但仍有部分鍛煉方式有助于患者功能恢復(fù):①上肢肌群等長收縮有助于維持肌量,緩解癥狀;②在骨折穩(wěn)定的前提下行肘關(guān)節(jié)單向屈伸活動(dòng),可維持關(guān)節(jié)和肌肉功能;③腕及手部各關(guān)節(jié)最大范圍的主動(dòng)活動(dòng)可改善局部循環(huán),促進(jìn)腫脹消退。手術(shù)患者術(shù)后以被動(dòng)或無痛范圍內(nèi)的主動(dòng)活動(dòng)為主,主要是肩、肘、腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)。在保證安全的情況下,初期鍛煉應(yīng)盡早開始。

1.3.2中期 此階段(骨折后第4周至3個(gè)月)鍛煉的目的是促進(jìn)骨折愈合、恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。這一階段的鍛煉以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)各方向的活動(dòng)度為主,鍛煉方式包括:①肩關(guān)節(jié)各方向最大范圍內(nèi)主動(dòng)活動(dòng),并適當(dāng)拉伸,如前臂及上臂畫圈旋轉(zhuǎn)、聳肩、后伸、手指爬墻等;②阻力逐步增加的抗阻訓(xùn)練,加強(qiáng)肩袖肌群和三角肌的力量。

1.3.3后期 此階段(骨折3個(gè)月后)鍛煉的目的是恢復(fù)功能,使患者回歸正常生活。這一階段的鍛煉以繼續(xù)強(qiáng)化肩袖肌群力量、加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)周圍其他肌群力量及日常生活活動(dòng)訓(xùn)練為主,具體包括:①繼續(xù)進(jìn)行中期的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練;②繼續(xù)進(jìn)行肩袖肌群和三角肌肌力訓(xùn)練,增加肱二頭肌、肱三頭肌、胸大肌等肩關(guān)節(jié)周圍其他肌群的抗阻訓(xùn)練;③盡量以患側(cè)上肢為主進(jìn)行更衣、洗漱等日?；顒?dòng),并可配合精細(xì)活動(dòng)訓(xùn)練。

1.4 橈骨遠(yuǎn)端骨折

不論是非手術(shù)治療還是手術(shù)治療,橈骨遠(yuǎn)端骨折患者都應(yīng)在骨折穩(wěn)定的情況下盡早進(jìn)行功能鍛煉。骨折固定期應(yīng)保證骨折穩(wěn)定,固定期后應(yīng)注重日常生活活動(dòng)訓(xùn)練[11]。各階段鍛煉方法各有不同,具體如下。

1.4.1固定期 此階段鍛煉的目的是緩解癥狀,具體方法包括:①加強(qiáng)上臂、前臂肌群等長收縮訓(xùn)練,保持肌肉質(zhì)量和力量;②主被動(dòng)活動(dòng)肘、肩關(guān)節(jié),增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度,避免關(guān)節(jié)粘連;③反復(fù)高強(qiáng)度握拳、伸展手指,促進(jìn)局部血液循環(huán),消除肢體遠(yuǎn)端腫脹。

1.4.2固定期后 此階段鍛煉的目的是恢復(fù)功能,具體方法包括:①根據(jù)疼痛程度進(jìn)行腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈、尺偏、橈偏運(yùn)動(dòng);②前臂旋前旋后訓(xùn)練、握力訓(xùn)練、手指拿捏物體練習(xí);③進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能強(qiáng)化鍛煉,可選擇擰螺絲等訓(xùn)練[12]。

2 骨質(zhì)疏松性骨折的傳統(tǒng)功法鍛煉

2.1 太極拳

太極拳作為傳統(tǒng)功法的重要代表,有助于緩解骨質(zhì)疏松癥患者的疼痛癥狀、改善骨鈣蛋白水平和骨密度[13-14],是骨質(zhì)疏松癥及能下地活動(dòng)的骨質(zhì)疏松性骨折患者的理想鍛煉方式。孟凡莉[15]的研究發(fā)現(xiàn),長期規(guī)律的太極拳練習(xí)可提高平衡能力,降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。另有研究指出,與普通太極拳相比,負(fù)重太極拳練習(xí)改善骨質(zhì)疏松癥患者平衡能力和運(yùn)動(dòng)功能的效果更好[16]。太極拳也已被國外的骨質(zhì)疏松癥專家共識(shí)作為平衡鍛煉方式予以推薦[17]。

骨質(zhì)疏松性骨折患者應(yīng)根據(jù)自身情況選擇合適的太極拳種類、頻率及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。脊柱和髖關(guān)節(jié)骨折患者應(yīng)在經(jīng)手術(shù)或非手術(shù)治療能下床后進(jìn)行鍛煉,且早期宜選擇強(qiáng)度較小的拳種和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。太極拳鍛煉的時(shí)間宜控制在每次30～60 min、每周3～5次[18],運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度建議達(dá)到最大攝氧量的60%～70%或最大心率的70%～85%[19]。

2.2 八段錦

八段錦重視“意”“氣”“形”結(jié)合,強(qiáng)調(diào)理氣、調(diào)神、正形、煉精,具有調(diào)節(jié)陰陽、推動(dòng)氣血運(yùn)行、滑利關(guān)節(jié)等作用?，F(xiàn)代研究表明,八段錦鍛煉可以緩解骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者的疼痛癥狀[20],提高骨密度和平衡能力,降低再骨折發(fā)生率[21]。曾云貴等[22]發(fā)現(xiàn),每天進(jìn)行1 h八段錦鍛煉,持續(xù)75 d,可明顯增強(qiáng)鍛煉者的上肢和下肢力量,提高關(guān)節(jié)靈活性和平衡能力。建議運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以每次運(yùn)動(dòng)后肌肉有酸脹和疲乏感,且次日不適感消失為宜[23]。

2.3 五禽戲

五禽戲以中醫(yī)陰陽、五行、經(jīng)絡(luò)等理論為基礎(chǔ),主張剛?cè)岵?jì)、動(dòng)靜結(jié)合,具有調(diào)暢氣機(jī)、行氣活血、舒筋利骨等作用。經(jīng)歷代醫(yī)家傳承改良,五禽戲目前已被運(yùn)用于多種疾病的預(yù)防與治療。杜雪蓮等[24]的研究發(fā)現(xiàn),基于五禽戲功法的肩關(guān)節(jié)操可促進(jìn)肩部骨折患者術(shù)后功能恢復(fù)。谷磊等[25]發(fā)現(xiàn),新編五禽戲可增加老年女性腰椎骨密度。另有研究顯示,五禽戲能顯著改善老年人下肢肌力和平衡能力[26],且提高下肢穩(wěn)定性的效果優(yōu)于八段錦[27]?；诂F(xiàn)有的證據(jù)[24-26],推薦五禽戲的鍛煉頻率為每周3～6次,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度達(dá)到最大心率的70%～85%或最大攝氧量的60%～70%,且次日不出現(xiàn)疲憊感,并建議長期鍛煉。

3 鍛煉的依從性

良好的依從性是保證功能鍛煉和傳統(tǒng)功法鍛煉效果的前提,而鍛煉的依從性受多方面因素的影響。研究發(fā)現(xiàn),高齡、疼痛、焦慮、骨折并發(fā)癥、對疾病及鍛煉的認(rèn)知度低均會(huì)降低鍛煉的依從性[28]。因此,在臨床工作中建議從以下幾個(gè)方面提高患者鍛煉的依從性:①積極預(yù)防及處理骨折并發(fā)癥;②做好疼痛管理;③加強(qiáng)健康教育,提高患者對疾病和鍛煉的認(rèn)知度;④加強(qiáng)心理輔導(dǎo);⑤合理利用電話、微信[29]等方式加強(qiáng)監(jiān)督;⑥獲取家庭支持,增強(qiáng)患者的康復(fù)信心。

4 小 結(jié)

《指南》的內(nèi)容覆蓋了骨質(zhì)疏松性骨折最新的中西醫(yī)診療策略,其中對于功能鍛煉和傳統(tǒng)功法的推薦意見具有較高的臨床參考價(jià)值。骨質(zhì)疏松性骨折患者的功能鍛煉通常選擇肌肉等長收縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練和日常生活活動(dòng)訓(xùn)練等方法,臨床中需根據(jù)骨折部位、治療方法、骨折分期選擇合適的鍛煉方法。傳統(tǒng)功法中的太極拳、八段錦、五禽戲可有效提高骨質(zhì)疏松性骨折患者的骨密度、軀體功能和平衡能力,從而改善患者生活質(zhì)量。然而,對于骨質(zhì)疏松性骨折患者的功能鍛煉和傳統(tǒng)功法鍛煉,目前仍存在患者個(gè)體差異大、鍛煉依從性差、缺乏專業(yè)指導(dǎo)等問題,未來應(yīng)注重個(gè)體化評估、系統(tǒng)化方案制定和全面監(jiān)測手段的研發(fā),從而獲得最佳的鍛煉效果。