農(nóng)麗洋,黃娟娟,黃秋妮,韋清造,唐春婷

糖尿病(DM)是全球重點關注的慢性疾病,到目前為止已有5.91億例糖尿病病人,糖尿病足部潰瘍作為該病常見的慢性并發(fā)癥,具有高發(fā)率、高截肢率及高死亡率的特點[1]。有研究報道,住院糖尿病病人足部潰瘍的發(fā)生率為4%~10%,截肢率為21.5%,且足部潰瘍基本愈合的病人在第1 年內(nèi)的復發(fā)率高達40%[2-3]。糖尿病病人一旦發(fā)生足部潰瘍需要不定時往返醫(yī)院進行足部傷口的治療。由于疾病的治療時間長、醫(yī)院床位緊張、治療費用高等原因,病人常選擇出院居家治療,在此期間病人往往因為足部傷口未完全愈合、專業(yè)醫(yī)療服務突然中斷、對疾病相關知識缺乏和自我護理能力不足等,導致足部潰瘍程度加重甚至截肢,嚴重時可危及生命安全。Hydzik 等[4]研究證實,出院前進行完整有效的出院準備評估對病人離開醫(yī)院后的過渡安全、過渡期康復及健康轉(zhuǎn)歸等具有重要作用。因此,評估糖尿病足潰瘍病人的出院準備情況、制訂恰當?shù)某鲈河媱潓Σ∪说木蛹铱祻头浅Ｖ匾Ｄ壳?國內(nèi)外學者對糖尿病足潰瘍病人出院準備的相關研究較少。本研究從出院準備度的起源和概念、國內(nèi)外研究現(xiàn)況、出院準備度的評估工具、糖尿病足潰瘍病人出院準備度的影響因素及干預策略等方面進行綜述,以期為臨床醫(yī)務人員制訂出院準備干預方案提供參考依據(jù)。

1 出院準備度概述

1.1 出院準備度的起源及概念

1979年Fenwick[5]首次提出出院準備度(readiness for hospital discharge,RHD)的概念,認為是病人做好出院準備去面對現(xiàn)實的期望,用于醫(yī)療保健人員評估病人的生理機能、心理健康狀況及社會現(xiàn)象,分析并確定病人是否做好了出院準備、是否有能力回家康復、是否能正?；貧w社會。Galvin等[6]對出院準備概念進行推導,認為出院準備度既是病人出院準備的狀態(tài),也是病人出院準備的過程,能夠感知病人身體機能是否穩(wěn)定、院外支持是否足夠、心理應對能力是否充分,以及是否能夠獲取應對出院后所遇到問題的相關信息知識。這對評估不同人群的出院準備度有著至關重要的作用。Weiss等[7]通過回顧大量文獻認為,出院準備度是判斷或感知病人準備出院的狀態(tài)和在家中完成醫(yī)療照護的能力。出院準備度的評估作為每個出院病人不可或缺的一部分,醫(yī)護人員通過評估去制定并實施提高病人出現(xiàn)準備度的干預策略,對提升病人住院經(jīng)驗的最佳短期和長期結(jié)果、促進病人居家康復有重要意義。目前,出院準備度的概念尚未統(tǒng)一,但其對評估病人出院準備情況的重要性已通過相關臨床研究得到有效證實。病人出院準備度一方面直接影響了病人從醫(yī)院治療過渡居家康復的安全性、院外并發(fā)癥發(fā)生率和非計劃再入院率,另一方面對提升出院病人居家康復的生活質(zhì)量、自理能力、預后、情感適應等有積極作用。

1.2 出院準備度國內(nèi)外研究現(xiàn)況

出院準備度是評估病人居家生活質(zhì)量的有效指標,也是評估醫(yī)院護理人員合理護理的結(jié)局指標[8]。自出院準備度概念首次提出到現(xiàn)在已有40多年,國外對出院準備度的研究較國內(nèi)成熟,多趨向于對早期出院病人的安全管理、出院宣教與出院準備度的機制研究。Zhang等[9]采用出院準備度量表對192例白內(nèi)障病人進行4次問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn),出院準備度得分越高的病人,對居家康復越有自信心,非計劃再入院率也越低,并且出院教學質(zhì)量的高低在出院準備度的中介作用下也影響了病人出院后的日常生活及疾病康復。Kolarczyk等[10]對心肌梗死后病人出院準備度的變量研究發(fā)現(xiàn),對即刻出院的病人進行出院準備評估對病人的預后有積極作用,能夠降低病人出院后再發(fā)心肌梗死和腦卒中的風險。病人疾病恢復的快慢程度受病人出院準備的現(xiàn)況影響,綜合病人現(xiàn)況的系統(tǒng)化出院準備度評估能夠改善病人的預后,減輕病人的醫(yī)療負擔。

與國外研究相比較,我國對病人出院準備度方面的研究起步雖比較晚,但研究成效明顯。趙延芳等[11]對頭頸癌術(shù)后病人的出院準備現(xiàn)況進行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)出院準備度處于中等水平,在疾病知識維度條目的均分較低,表明病人對疾病相關知識認知不足,是影響頭頸癌病人出院準備度水平的重要因素。蘇曉琳等[12]對140例精神分裂癥病人出院準備度的調(diào)查發(fā)現(xiàn),病人的出院準備度水平較高,與社會支持呈正相關(P<0.001)。獲得社會的理解支持對病人的出院準備、身心健康、出院后的安全保障具有積極意義,因此醫(yī)護人員作為病人出院準備度的主要評估者,應做到全面評估病人的出院準備情況,給予與病人需求相當?shù)难永m(xù)性醫(yī)療照護服務,提供符合病人疾病康復階段的社會支持信息。目前,許多國內(nèi)學者已對腸造口、腦卒中、癌癥等病人的出院準備度進行了現(xiàn)況調(diào)查、影響因素研究,評估量表研制及信效度檢驗,臨床實踐干預及效果評價等方面取得了不錯的進展,但針對糖尿病足潰瘍病人出院準備度的研究較少。隨著人民生活水平的不斷提高,新醫(yī)改政策的不斷完善,糖尿病病人對出院準備服務的需求越來越多,醫(yī)護人員應做好病人出院準備度的評估及干預工作,為病人從醫(yī)院到居家的過渡期安全及對居家康復護理相關知識及技能的掌握提供保障。

2 出院準備度的評估工具

2.1 普適性量表

出院準備度量表(RHDS)由國外學者Weiss等[13]基于Meleis理論模型經(jīng)過多中心的研究研制而成,包含病人自身狀況、相關知識、出院后應對能力和預期支持的4個維度,共23個條目,除第一個非題條目的分值不計入總分外,其他條目按0~10分計算,其總分為0~220分,總分越低表示出院準備度的水平就越低。該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.93,分量表的信度值為0.82,信效度較高。Lin等[14]翻譯的中文版RHDS,目前已廣泛應用于術(shù)后、慢性病、精神疾病等病人出院準備度的評估,且信效度良好,可以充分地評估病人出院準備水平。

2.2 糖尿病出院準備度評估量表

Weiss等[13]研制出來的RHDS一般被國內(nèi)外學者用于有關糖尿病病人出院準備度的評估,但因量表缺乏相關的?？菩栽u估條目,尚不能準確地評估糖尿病病人的出院準備情況。針對此問題,2021 年尚志麗[15]通過回顧大量的相關指南、專家共識、文獻,以知信行理論為指導構(gòu)建了?？菩?、實用性的用于評估糖尿病病人的出院準備度量表,該量表由4 個維度(知識、信念、行為、身體狀況)及5個子維度(飲食治療、運動治療、藥物治療、自我監(jiān)測及社會支持)構(gòu)成,4個維度條目數(shù)在3~11個,共32個條目,每個條目按1~5分計算,其總分為32~160分,總量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.995,折半信度為0.846,量表簡單明了,且信效度良好,易于接受,能夠具體反映糖尿病病人的出院準備狀態(tài),有效指導醫(yī)護人員對病人實施個性化干預方案,提高病人的出院準備度,減少不良反應發(fā)生。

3 糖尿病足潰瘍病人出院準備度的臨床應用

3.1 糖尿病足潰瘍病人出院準備度的影響因素

3.1.1 病人因素

Kaya等[16]研究發(fā)現(xiàn),年齡、性別、文化程度及居住方式等是病人出院準備度的影響因素。糖尿病病人多數(shù)為中老年人,50.5%以上與配偶居住,與我國中老年人居住特點相符[17-18]。由于老年人身體機能的衰退,自理能力、感知能力及認知能力下降,對醫(yī)療、照護、康復等方面的需求增多,這無疑成了病人出院準備階段的重大挑戰(zhàn)[19-20]。研究表明,文化程度低、獨居的病人出院準備度水平較低,反之較高,這可能與高等學歷的病人能更好地理解和掌握疾病相關知識,更有自信應對出院后的居家康復有關[21-22]。Wang等[23]研究發(fā)現(xiàn),糖尿病足潰瘍病人的自我護理能力及出院后傷口的處理方式影響著病人出院準備度水平,病人出院前擁有較高的自我護理能力,使病人對居家康復的挑戰(zhàn)更有信心和精力。

3.1.2 疾病因素

梁瑋等[24]研究發(fā)現(xiàn)影響病人出院準備度的因素主要有慢性病種類、住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生情況等。有多數(shù)研究也證實了糖尿病病人的合并癥越多,并發(fā)癥發(fā)展越快,住院時間越長,對病人的出院準備度越不利,病人出院后自我照護不當,越影響疾病的康復程度,對病人及照護者而言成了沉重的負擔[25-26]。傷口Wagner分級越高說明病人的足部潰瘍越嚴重,病人缺乏傷口處理方式的相關知識,降低了病人的出院準備度,不利于病人的居家康復,影響了醫(yī)療護理人員對病人后期的護理干預[23]。

3.1.3 出院指導質(zhì)量

出院指導是醫(yī)護團隊以教育及交流的形式指導病人及照護者正確理解、掌握及應用相關疾病照護知識,高質(zhì)量的出院指導是提高病人自理能力、預防并發(fā)癥發(fā)生的關鍵,保證病人有效的居家康復[27]。出院指導是提高病人出院準備度的重要手段,病人感知出院指導質(zhì)量較低,其出院準備度越低。王芳等[18]研究報道,糖尿病病人出院準備度與出院指導質(zhì)量呈正相關(P<0.01),與許麗嫻等[22]的研究結(jié)果一致。而Nurhayati等[28]研究也表明,出院指導質(zhì)量量表在接受傳遞知識、應對能力及預期支持維度上與出院準備度量表的維度呈正相關。目前,出院準備度在醫(yī)院的開展并沒有系統(tǒng)的框架流程指導,出院指導質(zhì)量的高低往往與護理人員對病人的出院指導水平、護患雙方互動中對疾病知識的掌握程度等有關[29]。護理人員應提高自身相關疾病知識儲備,提高護患溝通技巧和出院健康教育水平。

3.1.4 社會支持

社會支持指個體從家庭或他人及其他社會網(wǎng)絡中獲得的物質(zhì)及精神支持,主要通過生理及心理兩種途徑影響病人的身心健康[30]。研究顯示,社會支持水平高的病人能夠促進病人對自身健康的關注,緩解病人的消極情緒,提高自我效能[31-32]。包良笑等[33]研究顯示,給予病人相應的幫助及社會支持能夠滿足病人對出院后服務的需求,能夠增強病人居家康復的信心。Sato等[34]研究報道,社會團體的支持是病人自我管理的重要影響因素,來自家人、朋友、醫(yī)務人員的支持可促進出院病人的疾病自我管理行為,來自社區(qū)的支持可以正向影響病人的體力水平。患病的人往往因為疾病因素同時受到生理及心理的雙層壓力,表現(xiàn)出情感淡漠、逃避就醫(yī)、拒絕社交、拒絕他人幫助等消極行為,可對出院后病人的居家康復造成不可逆轉(zhuǎn)的危害[12]。因此,足夠的社會支持對于出院病人至關重要。醫(yī)護人員應及時準確地對即將出院的病人進行社會支持的評估,提供給出院病人有益的社會支持服務,幫助病人獲得來自社會、親友和家屬的良好支持。

3.2 提高糖尿病足潰瘍病人出院準備度的干預策略

3.2.1 以理論為指導的干預

基于循證理論的護理干預能使護理人員從根源上識別護理問題,并收集最新和最好的醫(yī)學證據(jù)為病人開展最好的護理服務[35]。李超等[36]研究報道,基于循證理論構(gòu)建的出院準備干預方案,對病人入院前1 d(評估與管理)、住院期間(營養(yǎng)干預、康復訓練、用藥指導、腦知識宣教、照顧者培訓)及出院前1 d(心理干預)進行護理干預,能夠提高病人的出院準備度和出院指導質(zhì)量,也降低了病人的非計劃再入院率。有研究通過循證方法構(gòu)建的出院準備服務方案具有更高的科學性和可靠性,將其運用在老年慢性心力衰竭病人中提升了慢性心力衰竭病人的自我管理能力、出院準備度水平[37],與聶奕軒等[38]的研究結(jié)果一致。所以,未來針對糖尿病足潰瘍病人的出院準備度研究,可以以理論為指導去構(gòu)建出院準備度的干預方案,更好地滿足病人及照顧者對出院服務的綜合需求。

3.2.2 有效的健康教育

出院教育的目的是給病人及主要照護者提供足夠多的疾病相關知識及技能,提高病人出院后的自我照護能力。有研究顯示,健康教育與病人的出院準備度之間呈正相關,對提高病人自我護理的依從性、降低治療成本有重要意義[39]。李沛霖等[40]研究發(fā)現(xiàn),加速康復外科理念結(jié)合的健康教育可以促進出院病人胃腸道的修復,對預防病人術(shù)后并發(fā)癥、炎癥反應及應激反應發(fā)生起到積極作用,并且提高了病人的出院準備度和生活質(zhì)量。邱小英等[41]研究表明,智慧的出院準備健康教育對病人的出院指導質(zhì)量有積極影響。將有效的健康教育滲透到出院準備計劃的實施過程中,促進了病人對疾病知識的熟悉和掌握,增強了病人的自我管理能力。

3.2.3 完善的出院計劃

完善的出院計劃有助于預防病人出院后不良事件的發(fā)生[42]。研究表明,以家庭為中心賦權(quán)模式的出院計劃干預可以改善腸造口病人的出院準備度及生活質(zhì)量[43]。此外,陳霞等[44]構(gòu)建了基于達標理論的老年腸造口病人出院準備計劃,結(jié)果顯示試驗組出院準備度、健康照護參與度均高于對照組,并且試驗組并發(fā)癥的發(fā)生率遠低于對照組。出院計劃是醫(yī)院護理的重要組成部分,但到目前為止很少有研究去詳細描述出院計劃干預措施的具體細節(jié),醫(yī)護人員可以通過有效的溝通、服務的協(xié)調(diào)及緊密的協(xié)作3個方面制訂適合糖尿病足潰瘍病人的出院計劃,促進病人安全地從醫(yī)院過渡到家庭康復[45]。病人做好出院準備可以減少治療疾病引起的不適,降低并發(fā)癥的發(fā)生率和再入院率,提高病人出院后的生活質(zhì)量和自理能力,也可以減輕疾病治療帶來的財政負擔。所以,在今后對糖尿病足潰瘍病人出院計劃的研究中,醫(yī)療保健人員需制定一套完整、科學、可行的干預措施,幫助病人提高自理能力、熟悉并掌握傷口的護理技能,提供高質(zhì)量的出院服務。

目前,針對糖尿病足潰瘍病人出院準備度的研究大多數(shù)是針對現(xiàn)況及影響因素的調(diào)查,相關干預策略少有文獻報道。鑒于其他疾病病人出院準備度顯著的干預效果,糖尿病?？谱o理人員可以借鑒,通過總結(jié)、分析、探索,制訂糖尿病足潰瘍病人出院準備度的?？谱o理干預方案,為提高病人出院準備度提供依據(jù)。

4 小結(jié)

近年來,出院準備度的研究熱度越來越高。鑒于糖尿病足潰瘍是一種慢性全身性疾病,針對其臨床表現(xiàn),出院病人對出院準備護理的需求越來越高。然而,有關糖尿病足潰瘍病人出院準備度相關因素的調(diào)查及干預方式的研究尚存在不足。未來需要研制適合我國糖尿病足潰瘍病人的出院準備度量表,作為出院準備度精準的評估工具,進一步全面而準確地評估糖尿病足潰瘍病人的出院準備情況。探索病人出院準備度對出院需求的影響及病人對出院后服務的需求,以便醫(yī)療保健人員通過多學科團隊協(xié)作,構(gòu)建出一套完善的出院準備服務體系。開發(fā)符合糖尿病足潰瘍病人的教育方案及實踐措施,進一步提高糖尿病足潰瘍病人的出院準備度,降低其截肢率、再入院率。