韓琳秋,沈鳴雁,陶麗燕

肝動脈-門靜脈瘺(hepatic arterio-portal fistula,HAPF)是并發(fā)于肝臟惡性腫瘤及肝硬化晚期的一種少見的血管畸形,指存在于肝動脈與門靜脈間的異常血流直接交通[1-2]。HAPF形成后,高壓的肝動脈血液直接進入門靜脈系統(tǒng),使肝臟正常血流動力學(xué)發(fā)生改變,導(dǎo)致竇前性門靜脈高壓或加重原有的門靜脈壓力,臨床表現(xiàn)為上消化道出血、腹腔積液、肝功能損害、心力衰竭等癥狀[3]。近年來,臨床多采用瘺口栓塞介入治療,但仍存在瘺口再通、側(cè)支循環(huán)形成、腫瘤栓塞不滿意等,使得治療效果并不理想[1,4-5]?！对l(fā)性肝癌診療指南(2022 年版)》提出了“精細經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)治療”理念,微導(dǎo)管超選擇性插管至腫瘤的供血動脈支進行栓塞、術(shù)中采用錐形束CT 技術(shù)輔助靶血管的精準插管和監(jiān)測栓塞后療效,根據(jù)病人的腫瘤、肝功能情況和治療目的采用不同的栓塞終點[6]。2022 年10 月,本院肝膽胰外科收治1例肝癌合并HAPF病人,入院時消化道大出血伴休克,病情危重,經(jīng)積極治療和多學(xué)科專業(yè)化護理,病人好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將護理體會報道如下。

1 病例介紹

病人,男,56歲,因“肝癌綜合治療后2年,消化道出血”于2022年10月2日入院。2年前診斷為右肝癌行右肝部分切除術(shù)。1年前復(fù)發(fā),先后行介入治療,瑞格非尼靶向治療、替雷利珠單抗免疫治療。入院前1 d出現(xiàn)腹痛伴大量嘔血。查體:體溫36.4 ℃,脈搏128/min,呼吸16/min,血壓100/54 mm Hg。意識清,皮膚鞏膜輕度黃染,兩肺呼吸音清,心前區(qū)無隆起,腹部膨隆明顯,無壓痛、反跳痛,肝脾肋下1指,雙下肢輕度水腫。實驗室檢查:白細胞計數(shù)4.8×109/L,紅細胞計數(shù)3.75×1012/L,血紅蛋白79 g/L,血小板計數(shù)268×109/L,總膽紅素27μmol/L,直接膽紅素19 μmol/L,間接膽紅素8μmol/L,白蛋白29.4 g/L,凝血酶原時間10.9 s,異常凝血酶原>20 000 ng/m L,甲胎蛋白572.6 ng/m L。急診胃鏡示“食管靜脈中度曲張、門靜脈高壓性胃病,賁門撕裂伴消化道活動性出血”,予以鈦夾+聚桂醇止血。入院后17 d,增強CT 提示“肝臟多發(fā)肝癌、門靜脈系統(tǒng)多發(fā)癌栓、HAPF、腹腔積液”。入院后25 d行TACE,微導(dǎo)管超選至腫瘤供血動脈及HAPF瘺口處,經(jīng)微導(dǎo)管緩慢灌注明膠海綿顆粒加載碘化油、伊達比星混懸液行TACE,血流緩慢后停止,造影復(fù)查HAPF及腫瘤染色基本消失。入院26 d起,病人相繼出現(xiàn)急性肝功能衰竭、大量腹腔積液,落實護肝、腹腔積液引流及利尿、營養(yǎng)支持等措施,病人全身情況逐漸好轉(zhuǎn)。住院54 d后步行出院。隨訪1個月,恢復(fù)良好。

2 護理

2.1 消化道大出血的急救護理和內(nèi)鏡止血配合

HAPF使肝動脈與門靜脈間存在異常血流通道,大量動脈血流入門靜脈,導(dǎo)致鄰近的門靜脈血流量增加和門靜脈壓力增高,從而出現(xiàn)肝前型門靜脈高壓,繼而引發(fā)上消化道出血[7]。該例病人肝癌復(fù)發(fā)后,先后行瑞格非尼靶向治療、替雷利珠單抗免疫治療。研究顯示,肝癌病人使用靶向藥物會發(fā)生消化道出血等不良反應(yīng),其中食管靜脈曲張破裂出血發(fā)生率為2.4%[8-10]。一旦發(fā)生消化道大出血,緊急止血是挽救病人生命的關(guān)鍵所在。針對該例病人,落實下列護理措施:1)病人因大量嘔血入院時處于休克狀態(tài),急診科護士根據(jù)消化道出血病人急救流程,協(xié)助醫(yī)生緊急留置鎖骨下中心靜脈管,快速補充液體以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定,遵醫(yī)囑使用生長抑素、蘭索拉唑等藥物,并與胃鏡室做好交接,落實安全轉(zhuǎn)運。2)醫(yī)生探查后決定使用鈦夾+聚桂醇注射止血,該方法不僅能快速止血,還有助于恢復(fù)門靜脈血流速度,降低遲發(fā)性出血發(fā)生率。內(nèi)鏡?？谱o士做好協(xié)助,當(dāng)醫(yī)生使用鈦夾直接止血時,在保證視野的前提下協(xié)助抽吸胃腔氣體,有利于夾閉出血點。聚桂醇泡沫中的平均氣泡直徑越小,泡沫越均勻,穩(wěn)定性越好。護士配制時利用2個注射器呈90°,采用1個三通連接,反復(fù)推注20次左右,形成均勻泡沫,以最少藥液達到最佳治療效果。3)胃鏡止血術(shù)后,密切觀察病人生命體征,評估有無頭暈、心悸、咽部疼痛、異物感、嘔血和黑便癥狀,48 h后予溫涼流質(zhì)飲食。落實上述措施后,病人血紅蛋白逐漸上升至95 g/L,住院期間未再次發(fā)生消化道出血。

2.2 TACE術(shù)后密切觀察病情,做好急性肝功能衰竭的護理

肝功能損害是TACE術(shù)后的主要不良反應(yīng)之一,是由化療藥物及動脈栓塞雙方面因素導(dǎo)致的疊加損害,其中3%的病人可出現(xiàn)不可逆性肝功能失代償,典型表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶水平急劇升高[11-12]。護理措施:1)介入科護士協(xié)助醫(yī)生行超選擇栓塞技術(shù),有助于栓塞劑在病灶部位合理分布,保護肝臟功能。2)術(shù)后每小時監(jiān)測病人血壓、心率、呼吸和血氧飽和度,每隔4 h評估病人消化道、乏力及黃疸癥狀。3)TACE 術(shù)后予高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食,聯(lián)系營養(yǎng)室夜間加餐補充能量。4)將丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、白蛋白指標(biāo)設(shè)置為電子系統(tǒng)的觀察指標(biāo),自動形成點線圖,動態(tài)呈現(xiàn)肝功能變化趨勢。肝臟細胞受損時,轉(zhuǎn)氨酶進入血液中,導(dǎo)致生化指標(biāo)升高。該例TACE 術(shù)后1 d,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶快速上升至705 U/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶上升至1 274 U/L。遵醫(yī)囑給予多烯磷脂酰膽堿注射液、異甘草酸鎂注射液、門冬氨酸鳥氨酸注射液護肝治療。保持大便通暢,每日3次口服腸道微生態(tài)制劑酪酸梭菌二聯(lián)活菌散改善肝衰竭病人預(yù)后。落實上述措施后,TACE術(shù)后15 d病人天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶下降至68 U/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶下降至40 U/L。

2.3 頑固性腹腔積液期間實施中西醫(yī)結(jié)合護理

病人入院時B超提示“腹腔中等量積液”。腹腔積液形成是門靜脈高壓和肝功能減退共同作用的結(jié)果[13]。護理措施:1)指導(dǎo)病人半臥位在床上休息,增加肝、腎血流量。2)每日晨起排便后測腹圍、體重。3)遵醫(yī)囑使用特利加壓素靜脈滴注,該藥可有效減少病人術(shù)后腹腔積液生成量,且對電解質(zhì)平衡影響小[14]。每日予呋塞米20 mg靜脈推注,加用20 g白蛋白針提高血漿膠體滲透壓。4)每日使用通腹一號方穴位貼[15]敷于神闕、中脘、肝俞、足三里、脾俞穴位,每次持續(xù)6 h。諸穴所主之臟腑均與水濕代謝密切相關(guān),使肝得疏泄、脾得運化、三焦通暢、水濕得運,緩解腹脹的癥狀。5)入院后32 d,病人腹脹加重,測量腹圍較前增加5 cm,B超提示“腹腔大量積液”。醫(yī)生行腹部穿刺置管術(shù),當(dāng)日腹腔引流黃色液體1 000 m L。病人腹內(nèi)壓增高、腹壁薄,出現(xiàn)腹腔穿刺引流管口持續(xù)腹腔積液滲漏,頻繁地更換引流管口敷料和被服,不僅增加了住院費用及護理工作量,還會引發(fā)局部刺激性皮炎,增加繼發(fā)感染的風(fēng)險。對此,清潔置管口周圍皮膚后,根據(jù)導(dǎo)管口裁剪人工肛門袋底盤,將引流管放入袋內(nèi),尾部開口處接引流袋,有效管理滲液。入院后46 d起,未再發(fā)生滲漏現(xiàn)象。入院后53 d復(fù)查B 超為少量腹腔積液,醫(yī)生予拔除腹腔穿刺管。

2.4 開展心理護理和非藥物性睡眠干預(yù)

病人病程長、病情反復(fù)且危重,病人在治療期間情緒低落、睡眠質(zhì)量差,有明顯的疲乏感,醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)焦慮分量表總評分為17分。分階段做好心理護理。1)急性期與病人溝通時,站在病人的角度去考慮問題,主動告知內(nèi)鏡止血的優(yōu)點,止血術(shù)后及時告知療效。指導(dǎo)家屬不要表現(xiàn)出焦躁情緒,床邊交談話題不要集中在病情上,以寬容的態(tài)度為病人提供傾訴和發(fā)泄的機會。2)出血控制后,實施非藥物性睡眠干預(yù)。將利尿劑安排在早晨給藥,22:00~05:30協(xié)助病人佩戴眼罩和耳塞,調(diào)節(jié)病房光線、將監(jiān)護儀報警音量調(diào)至低檔、集中安排護理操作。3)病情穩(wěn)定后,實施正念減壓結(jié)合漸進性肌肉放松訓(xùn)練。每日上、下午指導(dǎo)病人進行正念呼吸引導(dǎo)全身放松,充分感受身體不適部位并認同;配合肌肉放松訓(xùn)練進行交替的收縮和放松動作,收縮動作做10~15 s,放松動作做15~20 s,每個部位重復(fù)訓(xùn)練3次。落實上述措施,病人焦慮情緒逐漸好轉(zhuǎn),夜間睡眠每晚大于6 h,能配合治療護理。

2.5 做好出院指導(dǎo)和延續(xù)性護理

出院前,護士重點做好下列宣教:1)指導(dǎo)病人妻子每日協(xié)助病人測量血壓、心率、體重并做好記錄。通過每日的檢測和總結(jié),及早發(fā)現(xiàn)異常。2)出院后繼續(xù)服用護肝藥,一旦出現(xiàn)厭食、腹脹、皮膚鞏膜發(fā)黃、嘔血、黑便,立即就診。3)協(xié)助下載手機飲食管理軟件,遵照“高蛋白、高維生素、低脂、低鹽”原則進行食物選擇和烹調(diào)。4)按時復(fù)診。病人出院后,護士進行電話隨訪,隨訪時間為出院后1周、出院后2周、之后每月1次。評估病人居家照期間的用藥依從性、胃納、情緒、休息等,做好相關(guān)指導(dǎo)。

3 小結(jié)

該例肝癌合并HAPF 病人病情危重,先后在急診、肝膽胰外科病房、內(nèi)鏡室、介入中心接受治療,實施個體化治療和護理,最大限度地改善了病人的癥狀和預(yù)后?？偨Y(jié)經(jīng)驗:多學(xué)科專業(yè)化護理是保障護理質(zhì)量和病人安全的關(guān)鍵所在。在明確診治方案后,制訂相應(yīng)護理方案并定期聯(lián)合查房,入院后重點做好休克期液體管理,急診內(nèi)鏡止血和安全轉(zhuǎn)運;TACE護理要點為出血防范、肝衰竭和頑固性腹腔積液的護理,密切關(guān)注病人心理變化,給予正向引導(dǎo);開展延續(xù)性護理,保證居家照護質(zhì)量。