陳?，?王 沛

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京 210023）

《靈樞·本神》言：“任物者謂之心，心有所憶謂之意”，心統(tǒng)領(lǐng)神靈，負(fù)責(zé)調(diào)控意識(shí)思維情志等精神活動(dòng)?！鹅`樞·平人絕谷》載：“血脈和利，精神乃居。故神者，水谷之精氣也”，表明水谷精氣足，則血充脈暢，心明神清。研究表明，通過調(diào)節(jié)腸道菌群可改善冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q冠心?。┗颊呓箲]、抑郁等精神癥狀，故腸道又有“第二大腦”之稱，形成了“腸-心-腦”軸的相關(guān)概念[1]?！鹅`樞·本臟》載：“心合小腸，小腸者，脈其應(yīng)。”由此可見，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期便有“心合小腸”之理論，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“腸-心-腦”軸理論有異曲同工之處。筆者試基于“心合小腸”理論探討冠心病合并焦慮、抑郁的病因病機(jī)及“和腸法”在辨治本病中的具體運(yùn)用，請(qǐng)同道斧正。

1 “心合小腸”之理論內(nèi)涵

《難經(jīng)·三十五難》云：“心榮、肺衛(wèi)，通行陽氣，故居在上。大腸、小腸，傳陰氣而下，故居在下?！毙臑榛鹋K，居上焦，位于胸中；小腸為火腑，居下焦，位于腹中。從解剖位置上看，心與小腸相隔甚遠(yuǎn)，而兩者通過轉(zhuǎn)利樞機(jī)合為表里，形成經(jīng)絡(luò)相通、生理相系、病理相及的關(guān)系。

1.1 心與小腸經(jīng)絡(luò)相通 心與小腸在經(jīng)絡(luò)上互相屬絡(luò)、相互溝通，以相表里?！鹅`樞·經(jīng)脈》載：“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系，下膈絡(luò)小腸”，“小腸手太陽之脈……絡(luò)心，循咽，下膈，抵胃屬小腸”，心與小腸經(jīng)脈屬絡(luò)，臟腑相合?！鹅`樞·經(jīng)別》亦載：“手太陽之正……入腋，走心，系小腸也。手少陰之正……合目內(nèi)眥”，兩經(jīng)于心中與目內(nèi)眥處交匯，形成了循環(huán)無端的經(jīng)絡(luò)循行路線，促進(jìn)了氣血津液的流通運(yùn)行。

1.2 心與小腸生理相系 心與小腸在生理上互相依存、相互協(xié)同，以相聯(lián)系。《素問·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官也，神明出焉?！∧c者，受盛之官，化物出焉”，心與小腸生理相系，同盛同衰。心主血脈神明，心陽溫煦，心血滋養(yǎng)，則脈旺神健，小腸得安，二便如常。小腸主受盛化物、泌別清濁，吸收水谷精微，上輸于脾，化赤充脈；排泄糟粕穢濁，下注大腸，膀胱出焉，污導(dǎo)脈通。上下得行，則脈暢血盈，心清神靈。

1.3 心與小腸病理相及 心與小腸在病理上互相作用、相互制約，以相累及。《諸病源候論·小便血候》[2]128曰：“心主于血，與小腸合。若心家有熱，結(jié)于小腸，故小便血也?！毙幕鹂菏?，移熱小腸，血熱妄行，則見尿少、尿痛、尿赤，甚則尿血；腸熱亦可循經(jīng)炎心，撩撥心神，表現(xiàn)為心煩失眠、口舌生瘡等癥?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”，若小腸受盛泌別失司，滋生濕痰飲瘀等病理產(chǎn)物，濁蓄于心，損及血脈，則心之氣血陰陽不能下潤小腸，小腸失司更甚。如此循環(huán)往復(fù)，終致心腸兩傷。

2 基于“心合小腸”辨析冠心病合并焦慮、抑郁之病機(jī)

冠心病合并焦慮、抑郁初始多因小腸失源，津虧液乏，心血不足，神失所養(yǎng)所致，多見于冠心病穩(wěn)定型心絞痛；若前期控制不佳，逐漸發(fā)展為小腸氣結(jié)，以致氣機(jī)失和，郁而化火，擾動(dòng)心神，多見于冠心病不穩(wěn)定型心絞痛；病情遷延日久則小腸失司，清濁失分，受化失約，痰生瘀成，蔽阻心神，多見于不穩(wěn)定型心絞痛合并重度焦慮、抑郁狀態(tài)，甚至出現(xiàn)心肌梗死等急重癥。

2.1 小腸液虧，化赤失源，神失所養(yǎng) 唐容川[3]言：“飲主化氣，食主化血，食物在小腸皆化為液……遂上奉心而生血，所以小腸為心之府，乃心所取材處也?！毙∧c主液，受盛津液，合谷精而為水谷之精，輸布肢骸，濡養(yǎng)臟腑；小腸泌別清濁，化精微而奉心化赤，助心生血，脈盈心滿，神守其位。若飲食不節(jié)、勞累過度耗傷腸腑，小腸失司，液虧津停，化赤乏源，氣血陰陽不足，脈道無以濡潤，不榮則痛，而成胸痹。心神無以滋養(yǎng)，則表現(xiàn)為焦慮、抑郁狀態(tài)，而情志之變亦可引發(fā)與加重心絞痛相關(guān)癥狀。小腸液虧主要表現(xiàn)為胸悶心悸、胸前區(qū)疼痛、心神不寧、情緒低落、失眠健忘等癥。

2.2 小腸氣結(jié)，氣郁化火，蘊(yùn)熱擾神 若小腸泌別失常，則津液濁邪停積于胸，致使脈管不通，心氣不暢，血行瘀滯，氣血輸布異常。而氣血不足無力涵養(yǎng)小腸，致使小腸泌別失司更甚，脈管壅塞愈重。如此往復(fù)，胸部實(shí)邪蓄積，以致胸痹胸痛；“小腸為心之府……主引心火濁氣下行，而不使上干于華蓋，所謂容受之府”[4]，小腸實(shí)邪化火蘊(yùn)熱，則循經(jīng)上擾心神。此外，王叔和[5]有言：“病苦頭痛，身熱，大便難，心腹煩滿，不得臥，以胃氣不轉(zhuǎn)，水谷實(shí)也”，若胃氣郁滯，腐熟失司，則水谷反成實(shí)邪，下干小腸，而小腸合心，濁氣上攻于心，可見胸中憋悶、身熱心煩，睡臥不安、甚則徹夜不眠。小腸氣結(jié)主要表現(xiàn)為胸痛間作、情緒煩躁、失眠、口舌生瘡等癥。

2.3 小腸失司，痰凝血瘀，阻遏心神 《諸病源候論·心痛多唾候》[2]86云：“小腸，心之腑也?！蛞核嬐７e，上迫于心，令心氣不宣暢，故痛而多唾也。”若小腸受盛乏源，則氣血虧虛，以致轉(zhuǎn)化失運(yùn)，氣血失和，而見濕聚痰化，血阻瘀生；若小腸泌別失常，則津液停積，以致水飲凌心，甚則濁留而痰瘀生。痰瘀凝聚，蘊(yùn)結(jié)脂膜，日久滿溢，遮蔽脈道；或寒襲小腸，邪滯而脈道堵。脈道不利則上焦心火不可循經(jīng)下引，火燃煉液灼津，而成痰濁瘀血，致陰氣不導(dǎo)，陽氣不通，胸痹成而心神遏。若腸運(yùn)心調(diào)，津液得以互通，水飲得利，則心火與腎水相交既濟(jì)，君相位安；反之則水遏心陽，心火不能下注腎水，陰傷腎陽，命火不能上助心陽，進(jìn)而心腎俱虛，陽不化陰，以致水濕泛濫，痰飲內(nèi)停，使脈道不暢，心脈痹阻愈重，循環(huán)往復(fù)，傷神更甚。小腸失司主要表現(xiàn)為胸前絞痛，入夜或受寒后尤甚，休息或服藥后難以緩解，或情緒低落、默默不語，或情緒激動(dòng)、煩躁不寧，甚則胸悶氣喘，眩暈肢重等癥。

3 運(yùn)用“和腸法”辨治冠心病合并焦慮、抑郁

3.1 化源和腸，養(yǎng)心安神 氣血乏源是冠心病合并焦慮抑郁的病理基礎(chǔ)，故養(yǎng)心安神需重視化源和腸，首選甘麥大棗湯?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》言：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之?！狈街行←溔霠I陰以養(yǎng)心，炙甘草甘平和以補(bǔ)氣，大棗甘溫潤以生血，三者合用共奏益氣補(bǔ)血、甘緩和腸、養(yǎng)心安神之功。抑或選用歸脾湯、酸棗仁湯、生脈散等方，佐以百合、柏子仁等養(yǎng)心安神之品以助氣血生化。歸脾湯中黃芪甘溫益氣、龍眼肉甘平養(yǎng)血，共養(yǎng)心脾、雙補(bǔ)氣血；人參、白術(shù)助黃芪益氣補(bǔ)脾之功，當(dāng)歸、酸棗仁增龍眼肉補(bǔ)血養(yǎng)心之效；茯神、遠(yuǎn)志寧心安神，木香理氣醒脾，使全方補(bǔ)而不滯；炙甘草補(bǔ)中氣、調(diào)諸藥，姜棗資化源、顧脾胃。氣血得養(yǎng)，心腸得濡，則脈道得通，胸痹得除，神得其所主，意得其所藏，焦慮、抑郁自愈。

3.2 理氣和腸，清心寧神 腸腑司下移心火，小腸氣結(jié)致心火亢盛、擾亂神明，治宜理氣以清小腸、利腸以降心火、清心以寧心神，方選導(dǎo)赤散（《小兒藥證直訣》）引“心合小腸”之要旨，以木通利小腸，導(dǎo)心熱從小腸而解；抑或地黃飲子（《醫(yī)方集解》），以澤瀉、枳殼疏導(dǎo)氣機(jī)，氣降則火無所升，小腑清利，則心火清降；抑或抵當(dāng)湯（《傷寒論》），以水蛭、虻蟲引桃仁下攻瘀結(jié)、大黃下行導(dǎo)熱，破血瀉熱，血為氣之母，血調(diào)氣順則火除，心熱之痹得利，其神自寧。亦可予丹梔逍遙散、大柴胡湯、桃核承氣湯、黃連解毒湯等清利小腸、降火清心之劑。姜楠等[6]研究發(fā)現(xiàn)，黃連解毒湯通過調(diào)控腸道菌群，抑制炎癥因子以發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，并能改善焦慮抑郁等癥狀。此外，郁者當(dāng)重理氣，可選柴胡疏肝散、五磨飲子等方，酌加合歡皮、首烏藤等鎮(zhèn)心安神之品增調(diào)暢氣機(jī)之功。

3.3 通脈和腸，舒心定神 小腸失司，痰凝血瘀，甚則瘀結(jié)水留，阻遏心神，故治當(dāng)心腸同調(diào)、痰瘀同治、氣血水兼顧。分期而治，若濕阻不甚，尚成水飲，方選苓桂術(shù)甘湯（《金匱要略》），酌五苓散、小半夏湯加減；若濕阻更甚，飲重痰聚，方選半夏厚樸湯（《金匱要略》），或痰久兼火，亦可予黃連溫膽湯；若進(jìn)展見瘀，王清任[7]言：“夜不安者，將臥則起，坐未穩(wěn)，又欲睡，一夜無寧刻，重者滿床亂滾。此血府血瘀”，方選血府逐瘀湯，以桃紅四物湯活血化瘀、以四逆散理氣解郁，兼加升降氣血之桔梗、牛膝。諸藥合用，寓行氣結(jié)于散血瘀，氣血和暢，腸脈道順，則神定心舒，胸痹得通，精神得利?！夺樉拇蟪伞穂8]言：“心之病，必取小腸之穴兼之”，除中藥內(nèi)治，外治針刺小腸穴位，通過刺激周身經(jīng)絡(luò)，可使陰陽氣血和暢，臟腑脈道通盈，神思安養(yǎng)。

4 驗(yàn)案舉隅（劉福明主診）

袁某，女，57歲。2022年2月14日初診。

主訴：胸悶胸痛伴情緒不佳1月余?；颊?個(gè)多月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶胸痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查冠狀動(dòng)脈CT血管造影示：第一對(duì)角支（D1）管壁見混合斑塊，管腔輕度狹窄約50%。診斷為冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛，予阿司匹林腸溶片（0.1 g/次、1次/d）及阿托伐他汀鈣片（20 mg/次、1次/d）治療，效果欠佳。為求中醫(yī)治療，遂至江蘇省中醫(yī)院心內(nèi)科門診就診。刻診：胸悶胸痛時(shí)作，情緒緊張，平素性情急躁，情志不舒時(shí)噯氣腹脹、腸鳴腹痛，口干口苦，納食不香，夜寐不安，多夢(mèng)易醒，大便干結(jié)，小便短少，口唇紫暗，舌暗紅、苔白膩，脈弦滑。漢密爾頓焦慮、抑郁量表評(píng)分提示：可能抑郁，中度焦慮。西醫(yī)診斷：冠心病，焦慮狀態(tài)，便秘；中醫(yī)診斷：胸痹（津虧氣滯、痰瘀互結(jié)證）。治以增液行氣，消痰除瘀。方選生脈散合血府逐瘀湯加減。處方：

麥冬20 g，黨參15 g，醋五味子6 g，桃仁10 g，紅花6 g，酒當(dāng)歸15 g，川芎10 g，赤芍15 g，麩炒枳實(shí)15 g，柴胡10 g，郁金10 g，丹參20 g，酒地龍10 g，全瓜蔞15 g，法半夏10 g，炒酸棗仁15 g。14劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。西藥治療維持之前方案。

2022年5月30日二診：因癥狀改善，患者未及時(shí)復(fù)診。患者胸悶胸痛較前明顯減輕，情緒改善，口干口苦不顯，納尚可，小便調(diào)，仍感眠淺，大便干，矢氣多，舌脈同前。予初診方易赤芍為白芍15 g，加煅磁石30 g、醋香附10 g、合歡皮10 g，14劑。

2022年6月15日三診：患者諸癥好轉(zhuǎn)，胸悶胸痛不顯，精神漸振。繼予二診方28劑調(diào)理鞏固，并囑患者慎飲食、調(diào)二便、暢情志。

1 個(gè)月后隨訪，患者訴未再感胸悶胸痛，情緒尚可。

按：本案患者年過七八，陰氣自半，腸液匱乏，受化源枯，故大便干結(jié)、小便短少；津虧液竭，心神無赤，故夜寐不安、多夢(mèng)易醒，不榮則痛，發(fā)為胸悶胸痛；腸氣結(jié)滯，泌別無度，清濁失分，氣滯、痰濁、血瘀內(nèi)生壅塞脈道，致使心神蔽阻，故情緒緊張焦慮，或見抑郁，脈道不通亦致胸悶胸痛；肝腸相犯，則情志不舒時(shí)易見噯氣腹脹、腸鳴腹痛；氣郁化火損傷陰液，故見口干口苦、納食不香?？诖缴嗝}皆為津虧氣滯、痰瘀互結(jié)之象，方選生脈散合血府逐瘀湯加減。方中黨參益氣健脾以助腸復(fù)運(yùn)，麥冬益胃增液以利水行舟，醋五味子斂陰固液，輔以炒酸棗仁滋陰生津，共奏和腸養(yǎng)心安神之效；桃仁、紅花、酒當(dāng)歸、川芎、赤芍活血化瘀，配丹參、酒地龍以養(yǎng)血活血，瘀化則絡(luò)通；柴胡、麩炒枳實(shí)、赤芍理氣通絡(luò)，加郁金以理氣解郁，絡(luò)脈通暢則腸安心舒神寧；全瓜蔞意在導(dǎo)痰濁下行、寬胸止痹痛，與法半夏相伍助消痰散結(jié)，與炒酸棗仁、桃仁相配增潤燥滑腸之力。二診時(shí)，患者胸悶胸痛緩解，焦慮情緒好轉(zhuǎn)，但仍有失眠便干，兼見矢氣，責(zé)之陰液津血虧虛、氣血脈道不暢所致，故改化瘀之赤芍為養(yǎng)血之白芍，加解郁活血之合歡皮，配伍醋香附強(qiáng)理氣止痛之效、煅磁石增鎮(zhèn)靜安神之力。

5 結(jié)語

冠心病合并焦慮抑郁患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加，調(diào)節(jié)心理因素有利于改善冠心病患者的生活質(zhì)量和治療效果。本文立足于“心合小腸”理論，以經(jīng)絡(luò)、生理、病理為關(guān)聯(lián)點(diǎn)，以臟腑脈神、氣血津液為切入點(diǎn)，分析本病在發(fā)生進(jìn)展過程中的病機(jī)特點(diǎn)，并以臟病腑治、臟腑同治為指導(dǎo)，以辨證為要，施以化源和腸、理氣和腸、通脈和腸等“和腸法”，體現(xiàn)了形神統(tǒng)一、身心同治的中醫(yī)藥特色。