王渝評 馮瑞偉 張大春

（1.重慶市江北區(qū)中醫(yī)院，重慶 400020；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400011）

銀翹馬勃散最早出現(xiàn)于葉天士《臨證指南醫(yī)案·濕》[1]，用于治療濕溫咽喉欲閉、邪阻上竅之候。吳鞠通《溫病條辨》[2]亦言：“濕溫喉阻咽痛，銀翹馬勃散主之”，并給出了藥物的具體劑量和煎服法。方中金銀花、連翹疏風(fēng)清熱，解毒宣肺氣；馬勃、射干解毒消腫，清利咽喉；牛蒡子疏散風(fēng)熱，利咽散結(jié)。諸藥合用，共奏疏風(fēng)清熱、解毒宣肺利咽之效。咽喉病癥可見于兒科諸多疾病中，如乳蛾、急喉痹、手足口病、咳嗽等，多以風(fēng)熱、熱毒壅結(jié)咽喉為主要病機，與銀翹馬勃散所治熱阻咽喉之證相吻合。

秦耘系重慶市名中醫(yī)，臨床診治兒科疾病經(jīng)驗頗豐，既能博采眾長善用經(jīng)方、時方，同時師古不泥，靈活遣方。筆者有幸?guī)煆那乩?，觀其應(yīng)用銀翹馬勃散加減治療小兒急性扁桃體炎、支氣管炎、喉源性咳嗽等咽喉癥候突出者獲效顯著，現(xiàn)擇驗案4則介紹如下，以饗同道。

1 急性化膿性扁桃體炎

李某某，女，4歲。2021年12月24日初診。

主訴：發(fā)熱、咽痛3 d?；純? d前受涼后，出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰39.2 ℃，無畏寒、寒戰(zhàn)、抽搐，伴咽痛，自行服用感冒藥，無好轉(zhuǎn)，遂來秦師處就診?？淘\：陣陣發(fā)熱、咽痛，無咳嗽、聲嘶、流涎，大便干結(jié)，小便黃，舌紅、苔黃，脈數(shù)。查體：咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，可見膿性分泌物。西醫(yī)診斷：急性化膿性扁桃體炎；中醫(yī)診斷：乳蛾（熱毒壅盛證）。治以清熱解毒，利咽消腫排膿。方選銀翹馬勃散加味。處方：

金銀花10 g，連翹10 g，牛蒡子8 g，射干8 g，馬勃8 g，赤芍6 g，黃芩8 g，蒲公英10 g，天花粉8 g，皂角刺8 g，石膏8 g，生甘草6 g。3劑。每日1劑，水煎，分3次服。

2021年12月28日二診：患兒發(fā)熱已去，咽痛好轉(zhuǎn)，扁桃體膿點較前消退，舌質(zhì)紅、苔黃，脈數(shù)。予初診方去石膏、蒲公英，4劑。

患兒服完二診方后病愈，后未再復(fù)診。

按：乳蛾又名喉蛾，其發(fā)病部位在咽喉兩側(cè)的喉核，因其狀如乳頭，或如蠶蛾，相當(dāng)于西醫(yī)的扁桃體炎[3]?！动兛菩牡眉け婧矶旰戆b論》[4]云：“咽喉為一身之總要，百節(jié)關(guān)頭，呼吸出入之門戶……風(fēng)溫客熱，首先犯肺，化火循經(jīng)上逆入絡(luò)。結(jié)聚咽喉，腫如蠶蛾，故名喉蛾?！笨芍槎甓嘤筛惺茱L(fēng)熱邪毒所致。風(fēng)熱邪毒從口鼻而入，侵犯肺經(jīng)，咽喉為肺之門戶，咽喉首當(dāng)其沖，邪毒相搏上乘，郁結(jié)于咽喉兩旁而發(fā)病。小兒為純陽之體，感受外邪后，從陽化熱，邪正交爭故見高熱；熱毒蘊結(jié)，上攻咽喉，故見喉核赤腫、咽痛，熱毒熾盛，血敗肉腐故而成膿；熱盛傷津，則見大便干尿黃。結(jié)合舌脈，秦師辨為熱毒壅盛證，治以清熱解毒、利咽消腫排膿，方選銀翹馬勃散加味?；純悍挝笩崾?，加黃芩、石膏增強清熱之力；加蒲公英、天花粉清熱解毒、消腫排膿；加赤芍、皂角刺行氣活血，促進膿腫速潰，膿毒外泄；加生甘草清利咽喉，調(diào)和諸藥。二診時患兒熱毒之勢銳減，但余熱未清，故去石膏、蒲公英避免清熱太過而損傷脾胃之陰。

2 喉源性咳嗽

王某，男，6歲。2021年1月12日初診。

主訴：咳嗽、清嗓1年。患兒1年前出現(xiàn)咳嗽、清嗓，伴咽癢、咽干，外院予口服孟魯司特鈉咀嚼片、中成藥治療無效，遂來秦師處就診?？淘\：咳嗽，清嗓，咽癢，喉中少痰，無吼喘、氣促、呼吸困難，無鼻塞、流涕，大便干稀不調(diào)，小便調(diào)，舌紅、苔黃膩，脈浮數(shù)。查體：咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，未見分泌物，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。西醫(yī)診斷：喉源性咳嗽；中醫(yī)診斷：咳嗽（風(fēng)熱夾濕證）。治以疏風(fēng)清熱，宣肺利濕止咳。方選銀翹馬勃散合二陳湯加減。處方：

金銀花10 g，連翹10 g，馬勃6 g，射干10 g，桔梗12 g，蟬蛻8 g，紫菀8 g，陳皮10 g，法半夏6 g，茯苓10 g，藿香8 g，滑石10 g，炙甘草4 g。5劑。每日1劑，水煎，分3次服。

2021年1月17日二診：患兒仍有咳嗽、清嗓，咽癢較前好轉(zhuǎn)，二便正常，舌紅、苔微黃不膩，脈數(shù)。予初診方去藿香、滑石，5劑。

2021年1月23日三診：患兒咳嗽、清嗓、咽癢較前明顯好轉(zhuǎn)，但吸入冷空氣時易誘發(fā)咽癢、咳嗽、舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。予二診方加防風(fēng)8 g，5劑。

2021年1月28日四診：患兒癥狀明顯減輕，偶咳嗽、清嗓，二便常，舌脈同前。繼予三診方5劑以鞏固。

2周后電話回訪，患兒未再咳嗽、清嗓。

按：喉源性咳嗽由國醫(yī)大師干祖望教授首次提出，該病以喉部干癢、阻塞感，干咳無痰或少痰，清嗓等為主要表現(xiàn)[5]。秦師治療喉源性咳嗽從肺脾入手，并強調(diào)中病即止，以免損傷后天之脾胃。小兒肺常不足，肺為華蓋，開竅于鼻，鼻與喉相通而聯(lián)于肺，因此鼻喉病變亦可引發(fā)咳嗽。若風(fēng)邪外犯，邪壅肺系，肺氣閉郁，肺失宣肅，邪聚咽喉，發(fā)為喉源性咳嗽。同時，小兒脾常虛，飲食不知自節(jié)，脾失健運，運化失常，聚濕為痰而發(fā)病。風(fēng)邪襲表犯肺，肺失宣降，咽喉氣機不利發(fā)為咳嗽、清嗓；臟腑功能失調(diào)，咽喉失于濡養(yǎng)，則見咽干、咽癢；濕邪困阻脾胃，加之小兒脾常不足，脾運化功能失常，故見大便干稀不調(diào)、舌苔膩；聚濕成痰于咽喉，故見喉中有痰。結(jié)合舌脈，秦師辨為風(fēng)熱夾濕證，治以疏風(fēng)清熱、宣肺利濕止咳，方選銀翹馬勃散合二陳湯加減。去原方之牛蒡子防其滑利通便；合二陳湯健脾化濕，配以滑石、藿香增除濕之功；加蟬蛻祛風(fēng)止癢利咽，桔梗、紫菀消痰止咳。二診時，觀其舌脈象，表明濕熱已減，故去藿香、滑石，防化濕太過而傷陰。三診時患兒吸入冷空氣后易誘發(fā)咳嗽、咽癢，故加用防風(fēng)以祛風(fēng)，取“止癢必先疏風(fēng)”之意。

3 傳染性單核細胞增多癥

劉某，男，7歲。2022年10月22日初診。

主訴：發(fā)熱、咽痛6 d?；純? d前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，以中高熱為主，微惡寒，伴咽痛，自行服用頭孢、咽扁顆粒治療，無好轉(zhuǎn)，遂來秦師處就診?？淘\：發(fā)熱、咽痛，精神、飲食一般，大小便無異常，舌紅、苔薄黃，脈浮數(shù)有力。查體：咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，可見膿性分泌物；雙側(cè)頸部可觸及腫大淋巴結(jié)；肝脾未觸及。輔助檢查：白細胞計數(shù)9.6×109/L，淋巴細胞百分比76%，中性粒細胞百分比23%，異型淋巴細胞計數(shù)1.8×109/L，EB病毒IgM抗體（+），肝功能、肝膽胰脾超聲均未見異常。西醫(yī)診斷：傳染性單核細胞增多癥；中醫(yī)診斷：溫?。ㄐ胺阜挝缸C）。治以疏風(fēng)清熱，清肺利咽。方選銀翹馬勃散加味。處方：

金銀花12 g，連翹12 g，馬勃6 g，牛蒡子8 g，黃芩8 g，竹葉10 g，淡豆豉8 g，射干10 g，桔梗10 g，石膏10 g，夏枯草10 g，浙貝母6 g，生甘草4 g。3劑。每日1劑，水煎，分3次服。

2022年10月25日二診：患兒熱退，咽痛較前緩解，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，可見少許膿性分泌物，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)較前縮小，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈數(shù)。予初診方去石膏、竹葉，5劑。

2022年10月31日三診：患兒咽仍充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度大，已無分泌物，頸部未觸及腫大淋巴結(jié)，舌脈同前。復(fù)查異型淋巴細胞計數(shù)等指標(biāo)均示正常。繼予二診方5劑以鞏固。

2022年12月20日患兒以急性結(jié)膜炎就診，告知藥后病痊。

按：根據(jù)傳染性單核細胞增多癥的臨床表現(xiàn)、流行性及傳染性的特點，可將本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“溫病”“瘟疫”范疇?！稖?zé)嵴摗穂6]言：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌７沃鳉?，屬衛(wèi)。心主血，屬營。”秦師將本病分為早期、極期、恢復(fù)期三期論治：早期溫?zé)嶂坝煽诒侨?，侵于肺胃，結(jié)于咽喉；極期病邪入營，致氣營兩燔，痰熱瘀阻；恢復(fù)期多為虛證，或虛實夾雜。本案患兒感受瘟疫時邪，侵犯肺衛(wèi)，肺衛(wèi)失宣則見惡寒發(fā)熱；熱邪搏結(jié)咽喉則見咽痛、喉核赤腫化膿；邪郁化熱，熱毒瘀滯，則見淋巴結(jié)腫大。結(jié)合舌脈，秦師辨為邪犯肺胃證（早期），治以疏風(fēng)清熱、清肺利咽，方選銀翹馬勃散加味。加黃芩、淡豆豉、竹葉疏風(fēng)清熱，石膏清熱瀉火除煩，桔梗宣肺、利咽、排膿，夏枯草、浙貝母消腫散結(jié)，生甘草調(diào)和諸藥。二診時患兒熱平，故去石膏、竹葉以免寒涼太過而傷及脾胃。三診時，觀其舌脈象，表明余邪未清，故繼守二診方以鞏固。

4 抽動障礙-發(fā)聲性抽動

高某某，男，9歲。2022年3月22日初診。

主訴：清嗓、吸鼻反復(fù)發(fā)作1年，加重1周?；純?年前出現(xiàn)清嗓、吸鼻，曾口服氟哌啶醇治療（具體用量不詳），有所緩解，后因家長擔(dān)心西藥副作用，未再治療。1周前患者受涼后癥狀加重，遂來秦師處就診?？淘\：頻繁清嗓，喉中吭吭有聲，有痰，吸鼻，睡眠可，二便調(diào)，舌紅、苔黃，脈浮數(shù)。查體：咽部充血，雙側(cè)扁Ⅱ度腫大，未見分泌物。西醫(yī)診斷：抽動障礙-發(fā)聲性抽動；中醫(yī)診斷：痙?。L(fēng)熱動風(fēng)證）。治以疏風(fēng)清熱，利咽止痙。方選銀翹馬勃散加味。處方：

金銀花10 g，連翹10 g，馬勃6 g，牛蒡子8 g，蟬蛻10 g，黃芩10 g，射干10 g，白僵蠶10 g，滑石10 g，鉤藤4 g，生甘草4 g。5劑。每日1劑，水煎，分3次服。

2022年3月27日二診：患兒吸鼻癥狀加重，舌脈同前。予初診方加蒼耳子4 g、辛夷8 g，7劑。

2022年4月3日三診：患兒清嗓、咳嗽較前緩解，余癥及舌脈同前。繼予二診方10劑。

2022年4月14日四診：患兒吸鼻、清嗓較前明顯改善，胃納差，大便稀，舌紅、苔白厚，脈數(shù)。予三診方去滑石、黃芩、蒼耳子，加當(dāng)歸8 g、白芍8 g、生地黃6 g、大棗6 g、太子參10 g、北沙參15 g、山楂10 g、山藥10 g、麥芽10 g，14劑。

2022年5月3日五診：患兒清嗓、吸鼻癥狀基本消失。繼予四診方7劑以鞏固。

3個月后電話回訪，患兒未再出現(xiàn)清嗓、吸鼻癥狀。

按：兒童抽動障礙是以運動性抽動和/或發(fā)聲性抽動為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)精神障礙性疾病[7]。發(fā)聲性抽動輕者以頻繁難以控制的不自主清嗓、咳嗽、吐口水、吹口哨、嗤鼻聲等為主要表現(xiàn)，重者可見不自控的雞鳴聲、犬吠聲、大吼、重復(fù)句子、模仿演講、淫言穢語等癥狀[8]。根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“慢驚風(fēng)”“肝風(fēng)”“痙病”等范疇。秦師治療發(fā)聲性抽動多從肝肺論治。小兒肺常不足，且肺為嬌臟，不耐寒熱，性喜清肅，其氣以下降為順，故外邪襲人常先犯肺。本案患兒癥狀加重前有受涼史，感受風(fēng)熱之邪，致使肝風(fēng)引動，肺氣失宣。喉為肺之門戶，咽喉發(fā)聲賴肺氣之推動，外邪侵襲咽喉，肺金被叩，肺氣受呃，則出現(xiàn)咳嗽、清嗓癥狀；氣阻痰凝咽喉，故見喉中吭吭有聲、有痰。結(jié)合舌脈，秦師辨為風(fēng)熱動風(fēng)證，治以疏風(fēng)清熱、利咽止痙，方選銀翹馬勃散加味。加黃芩、滑石清瀉肺熱，蟬蛻疏風(fēng)清熱利咽，白僵蠶息風(fēng)止痙、解毒利咽，鉤藤清熱平肝解痙，生甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥。二診時患兒吸鼻癥狀加重，故加用辛夷、蒼耳子祛風(fēng)通鼻竅。三診時患兒癥狀緩解，舌脈同前，效不更方。四診時患兒抽動癥狀較前好轉(zhuǎn)，吸鼻癥狀明顯改善，考慮蒼耳子有毒不可久服，故去之；患兒出現(xiàn)胃納差、大便稀，觀其舌脈象，為瀉熱太過使脾胃受損，故去滑石、黃芩等寒涼之品，加當(dāng)歸芍藥湯以養(yǎng)血柔之，北沙參益氣生津，麥芽、山楂消食化積，山藥健脾益氣、顧護脾胃。

5 結(jié)語

上述秦師4 則驗案表明，銀翹馬勃散方證的關(guān)鍵在于邪熱壅滯咽喉，且風(fēng)熱、熱毒證均適用，并通過加減變化將其用于多種小兒咽喉病癥的治療，獲效滿意。臨證見熱甚者，加石膏、黃芩等瀉火解毒，竹葉、淡豆豉等清熱除煩；見喉核赤腫有膿者，加蒲公英、天花粉等清熱解毒、消腫排膿；見咳者，加紫菀、百部等調(diào)氣止咳；夾濕者，加二陳湯、藿香等健脾化濕；肝經(jīng)風(fēng)熱者，加鉤藤、白僵蠶等清熱平肝解痙。同時，秦師根據(jù)小兒“三有余四不足”的生理特點，強調(diào)中病即止，對于大苦、大寒、大辛、大熱、攻伐、有毒之品，更應(yīng)審慎用之，以免傷及臟腑正氣。