陳雪莉 馬建中 王 飛 周愛霞 史艷蕾

術(shù)中獲得性壓力性損傷(intraoperative acquired pressure injury,IAPI)指術(shù)后72 h內(nèi)發(fā)生的與術(shù)中體位相關(guān)的皮膚及皮下軟組織損傷[1]。IAPI的發(fā)生會(huì)增加患者的身體不適與心理壓力,也會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長及住院費(fèi)用增加[2]。同時(shí),IAPI的發(fā)生率亦是衡量手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一[3]。隨著各類精細(xì)化、復(fù)雜化大手術(shù)的開展,手術(shù)耗時(shí)長、強(qiáng)制性手術(shù)體位等問題亦不斷增加,直接導(dǎo)致術(shù)中獲得性壓力性損傷的增加[4]。目前,臨床上IAPI的預(yù)防措施較為分散,護(hù)理人員很難對(duì)IAPI風(fēng)險(xiǎn)作出全面評(píng)估及預(yù)防[5]。肝移植手術(shù)是指通過手術(shù)的方式將健康的肝臟植入受者體內(nèi),以挽救終末期肝臟疾病患者。肝移植手術(shù)因手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中易發(fā)生低體溫,同時(shí)因患者肝臟功能異常,多數(shù)患者術(shù)前存在低蛋白血癥、凝血機(jī)制異常等,導(dǎo)致肝移植患者發(fā)生IAPI的風(fēng)險(xiǎn)更高[6]。相關(guān)研究[7]顯示,肝移植術(shù)后IAPI發(fā)生率可達(dá)32.36%,嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。因此,降低肝移植患者IAPI的發(fā)生具有重要意義。本研究采用口訣式項(xiàng)目管理法落實(shí)肝移植術(shù)中壓力性損傷的防護(hù)措施,取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年1月-2023年10月于筆者所在醫(yī)院行肝移植手術(shù)的64例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)首次接受肝移植手術(shù)治療;(2)術(shù)前無壓力性損傷;(3)均行同種異體原位肝移植術(shù),手術(shù)如期完成;(4)臨床資料完整;(5)患者知情同意,自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前受壓部位皮膚已有破損或瘢痕;(2)患有皮膚病;(3)合并糖尿病。按照入院先后順序,將2022年1月-12月的32例患者設(shè)為對(duì)照組,將2023年1月-10月的32例患者設(shè)為觀察組。對(duì)照組,男23例,女9例;平均年齡(50.12±14.38)歲;體重51～86 kg;術(shù)前診斷為原發(fā)性肝癌23例,急慢性肝炎肝功能失代償期9例。觀察組,男22例,女10例;平均年齡(51.08±13.25)歲;體重52～87 kg;術(shù)前診斷為原發(fā)性肝癌20例,急慢性肝炎肝功能失代償期12例。2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有受者均在入院24 h內(nèi)行同種異體原位肝移植術(shù)。該研究通過聊城市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 研究方法

對(duì)照組實(shí)施手術(shù)室常規(guī)IAPI風(fēng)險(xiǎn)管理?；颊呷胧中g(shù)室后,由巡回護(hù)士查看患者全身皮膚狀況及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,采用術(shù)中獲得性壓力性損傷評(píng)估量表[8]對(duì)其進(jìn)行評(píng)估,評(píng)分>14分的為IAPI高?；颊?與患者家屬交代壓力性損傷相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并簽訂告知書,在患者骶尾部、足跟部等容易受壓的部位粘貼泡沫敷料,頭部置頭圈,將三通接頭及導(dǎo)線用夾棉紗包裹,避免直接與患者皮膚接觸,術(shù)中做好低體溫的預(yù)防。術(shù)后檢查患者受壓處皮膚情況,若發(fā)生IAPI,及時(shí)完善圍術(shù)期交接單,做好與監(jiān)護(hù)室的后續(xù)交接及上報(bào)。觀察組采用口訣式項(xiàng)目管理預(yù)防IAPI。

1.2.1 成立IAPI預(yù)防管理團(tuán)隊(duì)

由護(hù)理部牽頭,手術(shù)室護(hù)士長負(fù)責(zé),成立病房-手術(shù)室-監(jiān)護(hù)室IAPI預(yù)防管理團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)成員包括分管患者安全的護(hù)理部副主任1名,手術(shù)室及移植病房、監(jiān)護(hù)室護(hù)士長各1名,手術(shù)室移植專業(yè)組護(hù)士26名,移植病房、監(jiān)護(hù)室護(hù)士各10名。護(hù)理部副主任負(fù)責(zé)總體的工作部署協(xié)調(diào),護(hù)士長負(fù)責(zé)組織項(xiàng)目培訓(xùn)、推進(jìn)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn);手術(shù)室移植組護(hù)士負(fù)責(zé)工作落實(shí)、數(shù)據(jù)收集、術(shù)后患者追蹤;移植病房護(hù)士負(fù)責(zé)患者入院時(shí)皮膚的評(píng)估及入手術(shù)室時(shí)的交接,監(jiān)護(hù)室護(hù)士負(fù)責(zé)術(shù)后患者受壓部位皮膚觀察。團(tuán)隊(duì)通過國家級(jí)學(xué)術(shù)會(huì)議及512信息平臺(tái)的線上學(xué)習(xí)及護(hù)理工作坊的線下學(xué)習(xí),促進(jìn)團(tuán)隊(duì)成員掌握IAPI的風(fēng)險(xiǎn)因素,學(xué)會(huì)識(shí)別和篩選IAPI高危因素。學(xué)習(xí)后組織理論考核,考核合格后方可對(duì)患者實(shí)施干預(yù)。

1.2.2 實(shí)施手術(shù)室口訣式管理法

根據(jù)術(shù)中獲得性壓力性損傷預(yù)防專家共識(shí)[2],手術(shù)室制定“一看、二定、三查、四準(zhǔn)、五巡”的口訣式IAPI管理法。(1)一看。查看患者病歷資料和皮膚狀況。患者入手術(shù)室后,巡回護(hù)士查看患者全身皮膚狀況及術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,針對(duì)IAPI高危因素制定個(gè)性化預(yù)防方案。(2)二定。定皮膚保護(hù)部位及保護(hù)步驟。術(shù)前在手術(shù)床上鋪加溫毯;麻醉前在患者骶尾部、肘部、足跟部噴涂賽膚潤液體敷料,并粘貼泡沫敷料;體位擺放完畢,在患者頭部、足下墊硅膠墊,避免局部受壓,保證患者骨隆突處無“觸底”現(xiàn)象[9]。(3)三查。手術(shù)開始前、手術(shù)中、手術(shù)結(jié)束后均設(shè)置關(guān)鍵檢查環(huán)節(jié)。手術(shù)開始前查看手術(shù)床的床單是否平整、手術(shù)體位擺放是否到位、三通接頭及各導(dǎo)線、導(dǎo)管有無壓迫患者皮膚、低體溫預(yù)防措施是否落實(shí)到位;手術(shù)中查看切口牽開器牽拉處患者皮膚狀態(tài)、手術(shù)進(jìn)展情況及沖洗體腔、切口時(shí)皮膚有無潮濕;手術(shù)結(jié)束后查看患者受壓處、導(dǎo)線接觸處及器械操作處皮膚的顏色及狀態(tài),如有皮膚發(fā)紅的情況則立即用液體敷料(賽膚潤)噴涂,解除壓力15 min后再次觀察局部皮膚情況,如發(fā)生IAPI應(yīng)據(jù)實(shí)記錄在IAPI評(píng)估表及圍術(shù)期交接單,與監(jiān)護(hù)室護(hù)士做好交接。(4)四準(zhǔn)?；颊咴u(píng)估防控要準(zhǔn)、防護(hù)用物準(zhǔn)備要準(zhǔn)、受壓部位定位要準(zhǔn)、體位擺放要準(zhǔn)。根據(jù)患者個(gè)體差異,實(shí)施個(gè)性化精準(zhǔn)防護(hù),記錄手術(shù)體位擺放開始時(shí)間,病肝期、無肝期及新肝期時(shí)長,術(shù)中每2 h時(shí)與醫(yī)師溝通,實(shí)施手術(shù)床角度微調(diào)整。(5)五巡。巡視患者手術(shù)體位穩(wěn)定性、巡視手術(shù)區(qū)域外部皮膚、巡視手術(shù)醫(yī)師操作、巡視核心體溫監(jiān)測數(shù)值、巡視患者外周循環(huán)及出入量。保證患者術(shù)中手術(shù)體位穩(wěn)定,頭部、四肢等非手術(shù)區(qū)域每隔2 h抬高并活動(dòng)1次,指脈氧探頭每隔2 h更換部位,監(jiān)督醫(yī)生規(guī)范操作,術(shù)中及時(shí)回收患者身體上的手術(shù)器械,密切觀察手術(shù)進(jìn)展情況,保證患者外周循環(huán)穩(wěn)定及出入量相對(duì)平衡。術(shù)中全程開啟變溫毯,根據(jù)術(shù)中情況予以綜合保溫,維持患者核心體溫在36 ℃以上。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)IAPI預(yù)防措施落實(shí)情況。采用預(yù)防成人術(shù)中獲得性壓力性損傷過程質(zhì)控工具包中的查檢表[10]進(jìn)行現(xiàn)場觀察評(píng)價(jià),該查檢表包含術(shù)前評(píng)估(5個(gè)條目)、術(shù)中預(yù)防(17個(gè)條目)、術(shù)后交接(3個(gè)條目)3個(gè)部分,共計(jì)25個(gè)條目。每個(gè)條目執(zhí)行內(nèi)容完整且正確的選“是”,評(píng)1分;選“否”或者“不適用”評(píng)0分,檢查表滿分為25分,得分越高表示IAPI預(yù)防措施落實(shí)情況越好。(2)IAPI發(fā)生情況。術(shù)畢及術(shù)后72 h內(nèi)評(píng)估患者皮膚狀況,根據(jù)術(shù)中獲得性壓力性損傷預(yù)防與護(hù)理專家共識(shí)[4]進(jìn)行患者受壓部位皮膚外觀分期,出現(xiàn)指壓不變白的紅斑為Ⅰ期壓力性損傷;皮膚出現(xiàn)水皰、部分皮層缺損為Ⅱ期壓力性損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組IAPI預(yù)防措施落實(shí)情況比較

觀察組IAPI預(yù)防措施落實(shí)得分高于對(duì)照組。見表1。

表1 2組IAPI預(yù)防措施落實(shí)情況比較分)

2.2 2組IAPI發(fā)生情況比較

觀察組IAPI發(fā)生率為3.12%(1/32),對(duì)照組IAPI發(fā)生率為28.12%(9/32),2組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.093,P=0.014)。具體見表2。

表2 2組IAPI發(fā)生情況比較 (例)

3 討論

3.1 手術(shù)室口訣式項(xiàng)目管理可以促進(jìn)肝移植患者IAPI預(yù)防措施的落實(shí)

IAPI受手術(shù)時(shí)長、手術(shù)體位及患者疾病情況等多種因素影響[11-13]。術(shù)前做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估, 包括全身皮膚狀況評(píng)估及術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的評(píng)估,針對(duì)IAPI高危因素制定個(gè)性化預(yù)防方案十分有必要[14-15]。手術(shù)時(shí)長受患者病情及手術(shù)方式改變等多方面的影響,部分術(shù)前評(píng)估為IAPI中風(fēng)險(xiǎn)的患者因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間的延長可能成為高風(fēng)險(xiǎn)的患者,如未及時(shí)落實(shí)IAPI預(yù)防措施,極有可能導(dǎo)致IAPI的發(fā)生。IAPI的有效評(píng)估、預(yù)防措施的落實(shí)與手術(shù)室工作人員的認(rèn)知及管理行為息息相關(guān)[16],手術(shù)團(tuán)隊(duì)中的醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士三方對(duì)手術(shù)的關(guān)注點(diǎn)不同,很容易由于分工或流程不明確,導(dǎo)致術(shù)中IAPI預(yù)防措施落實(shí)不到位。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)前評(píng)估、術(shù)中預(yù)防、術(shù)后交接及IAPI預(yù)防措施總分均高于對(duì)照組,表明通過手術(shù)室口訣式項(xiàng)目管理可以促進(jìn)肝移植患者IAPI預(yù)防措施的落實(shí)。究其原因,團(tuán)隊(duì)根據(jù)專家共識(shí),制定“一看、二定、三查、四準(zhǔn)、五巡”的管理口訣,將預(yù)防IAPI的關(guān)鍵環(huán)節(jié)口訣化,通過口訣法的應(yīng)用對(duì)手術(shù)室護(hù)士IAPI預(yù)防措施的落實(shí)起到了提醒、警示作用,口訣內(nèi)容字面簡單、便于記憶,通過口訣可以聯(lián)想出相應(yīng)落實(shí)措施,內(nèi)涵豐富,方法全面,給予IAPI預(yù)防全程、全面的指導(dǎo),強(qiáng)化了手術(shù)室護(hù)士操作的自主性與獨(dú)立性[17],并形成標(biāo)準(zhǔn)化習(xí)慣行為,方便了護(hù)士對(duì)IAPI的有效組織與規(guī)范落實(shí)。

3.2 手術(shù)室口訣式項(xiàng)目管理可以降低肝移植手術(shù)患者IAPI發(fā)生率

目前手術(shù)患者圍術(shù)期皮膚管理缺乏整體性和延續(xù)性,多數(shù)手術(shù)室與監(jiān)護(hù)室對(duì)于患者皮膚交接僅限于發(fā)生問題的皮膚,不利于IAPI的全程、全面管理[8]。為降低肝移植患者IAPI的發(fā)生率,本研究成立病房-手術(shù)室-監(jiān)護(hù)室IAPI預(yù)防管理小組,團(tuán)隊(duì)成員通過專項(xiàng)培訓(xùn)與學(xué)習(xí),相互協(xié)作、監(jiān)督與激勵(lì),既保證了肝移植患者IAPI評(píng)估的時(shí)效性,又保證了各環(huán)節(jié)的連續(xù)性與統(tǒng)一性,達(dá)到多維度、多學(xué)科管理的目的。筆者所在醫(yī)院肝移植受者均在入院24 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù),屬于臨時(shí)手術(shù),手術(shù)室護(hù)士很難單獨(dú)抽出時(shí)間去病房進(jìn)行術(shù)前訪視,病房護(hù)士及時(shí)通過微信群傳達(dá)肝移植患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及壓力性損傷高危因素,以引起手術(shù)室護(hù)士的重視,以便于后者制定個(gè)性化防護(hù)措施;術(shù)中手術(shù)室護(hù)士采取口訣式管理方法,達(dá)到有效落實(shí)IAPI的管理行為;術(shù)畢手術(shù)室護(hù)士與監(jiān)護(hù)室護(hù)士有效溝通受壓部位皮膚情況及已采取的干預(yù)措施,以便于后者持續(xù)減壓與觀察,特別是皮膚發(fā)生問題的患者,可將照片發(fā)至群內(nèi)以便于后續(xù)的比較與治療,也便于群內(nèi)護(hù)理專家及時(shí)予以指導(dǎo)與上報(bào),形成完善的壓力性損傷預(yù)防及追蹤環(huán)節(jié)。本研究中觀察組IAPI發(fā)生率低于對(duì)照組,且無Ⅱ期及以上程度壓力性損傷發(fā)生,說明手術(shù)室口訣式項(xiàng)目管理可以降低肝移植手術(shù)患者IAPI發(fā)生率,手術(shù)室管理方法得當(dāng),措施可行,值得臨床推廣應(yīng)用。