龐晨晨 張 媛 王孟妮 李 梅 趙 倩 馮爭爭

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤[1]。目前手術(shù)切除是結(jié)直腸癌治療的核心環(huán)節(jié)。由于高齡、合并其他疾病或術(shù)前接受放化療,導(dǎo)致結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[2-3]。手術(shù)作為一個(gè)重大應(yīng)激事件,會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后生理儲(chǔ)備下降[4],術(shù)后需數(shù)月才能恢復(fù)。癌癥預(yù)康復(fù)[5]是指從癌癥診斷至急性治療期間實(shí)施的一系列連續(xù)的癌癥護(hù)理過程,包括術(shù)前身體和心理評(píng)估,對(duì)可能導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的情況進(jìn)行預(yù)見性地干預(yù),以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生或降低其嚴(yán)重程度。有證據(jù)[4,6]顯示,通過預(yù)康復(fù)優(yōu)化結(jié)直腸癌手術(shù)患者的身體功能,能有效提升患者的功能儲(chǔ)備,降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,使患者能夠最大限度地耐受后續(xù)治療,縮短住院時(shí)間。中國加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南(2021版)[7]亦有提及預(yù)康復(fù)的益處,但未詳細(xì)闡述其具體干預(yù)方法。目前,臨床上對(duì)于結(jié)直腸癌術(shù)前預(yù)康復(fù)策略的實(shí)踐存在較大差異,臨床上缺乏具體、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。本研究系統(tǒng)檢索國內(nèi)外關(guān)于結(jié)直腸癌術(shù)前預(yù)康復(fù)干預(yù)的文獻(xiàn),并運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法對(duì)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)、整合,以得到最佳證據(jù),旨在為臨床護(hù)理人員實(shí)施結(jié)直腸癌術(shù)前預(yù)康復(fù)干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

依據(jù)“6S”金字塔證據(jù)模型[8],自上而下檢索UptoDate、BMJ、Best Practice、國際指南協(xié)作網(wǎng)(guidelines international network,GIN)、美國國立指南庫(national guideline clearinghouse,NGC)、蘇格蘭院際指南網(wǎng)(Scottish intercollegiate guidelines network,SIGN)、英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所(national institute for health and care excellence,NICE)、國立衛(wèi)生保健研究所(national institute for health and care research,NIHR)、美國結(jié)直腸外科醫(yī)生協(xié)會(huì)網(wǎng)站(American society of colon and rectal surgeons,ASCRS)、醫(yī)脈通、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs institute,JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、OVID、Cochrane Library、Embase、PubMed、Science Direct及中國知網(wǎng)中關(guān)于結(jié)直腸癌患者術(shù)前預(yù)康復(fù)策略的文獻(xiàn)。中文檢索詞:“結(jié)直腸癌/大腸癌/消化道腫瘤”,“手術(shù)/術(shù)前/圍術(shù)期”,“加速康復(fù)/快速康復(fù)/預(yù)康復(fù)/康復(fù)”。英文檢索詞:“colorectal neoplasms/colon cancer/colorectal carcinoma/abdominal surgery”,“preoperative/before operation/preoperation/perioperative period”,“ERAS/ enhance recovery/fast-track surgery/enhanced postsurgical recovery/prehabilitation/ prehab*”;檢索時(shí)限為2012年1月1日至2022年6月30日。本研究已在復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心證據(jù)總結(jié)注冊(cè)平臺(tái)進(jìn)行注冊(cè)(注冊(cè)號(hào):ES20221000)。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):研究對(duì)象為結(jié)直腸癌手術(shù)患者;研究對(duì)象年齡≥18歲;研究內(nèi)容涉及術(shù)前預(yù)康復(fù);研究類型為指南、臨床決策、最佳實(shí)踐手冊(cè)、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial, RCT)、專家共識(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn):文獻(xiàn)類型為摘要、提綱及計(jì)劃書等;無法獲得全文的文獻(xiàn);非中英文文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)(appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)[9]對(duì)指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),從范圍和目的、參與人員、制定的嚴(yán)謹(jǐn)性、表達(dá)的清晰性、指南的應(yīng)用性、編撰的獨(dú)立性6個(gè)領(lǐng)域,根據(jù)符合程度進(jìn)行賦分,每個(gè)條目最高計(jì)7分,最低計(jì)1分。計(jì)算各條目得分領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比,6個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分百分比均≥60%為A級(jí),直接推薦;超半數(shù)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比為≥30%為B級(jí),需修改完善后推薦;超半數(shù)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比<30%評(píng)為C級(jí),暫不推薦。系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)和RCT均采用澳大利亞JBI循征衛(wèi)生保健中心評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)工具(2016)[10]進(jìn)行評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”的條目數(shù)>4個(gè)為低質(zhì)量。對(duì)于納入證據(jù)總結(jié)、推薦實(shí)踐、臨床決策追溯至原始文獻(xiàn),按照文獻(xiàn)類型選擇JBI相應(yīng)的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。由2名經(jīng)過文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)培訓(xùn)的研究人員對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立質(zhì)量評(píng)價(jià),如產(chǎn)生意見分歧時(shí),第三方專家參與討論,最終決定是否納入該文獻(xiàn)。

1.4 證據(jù)提取與評(píng)價(jià)

由2名研究人員采用內(nèi)容分析法對(duì)納入的文獻(xiàn)逐篇提取證據(jù)內(nèi)容,如存在分歧,則由循證護(hù)理專家參與討論和評(píng)判。采用JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014版)確定證據(jù)分級(jí)[11],該系統(tǒng)根據(jù)研究設(shè)計(jì)類型、證據(jù)的嚴(yán)謹(jǐn)性將納入的證據(jù)劃分為5個(gè)級(jí)別(1～5級(jí))。來自循證衛(wèi)生保健中心的證據(jù),直接采用其原有分級(jí)。當(dāng)存在不同來源的證據(jù)產(chǎn)生沖突或同一證據(jù)來源于多篇文獻(xiàn)時(shí),則遵照循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先的原則。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征

本研究共檢索獲得1 268篇文獻(xiàn),經(jīng)初步閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要、剔除重復(fù)文獻(xiàn),初篩后得到 76篇文獻(xiàn),進(jìn)一步閱讀全文并進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)后,最終納入21篇文獻(xiàn),包括指南6篇[7,12-16]、證據(jù)總結(jié)2篇[17-18]、推薦實(shí)踐1篇[19]、臨床決策 3篇[20-22]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)4篇[23-26]、專家共識(shí)3篇[27-29]、RCT 2篇[30-31]。納入文獻(xiàn)的一般特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征 (n=21)

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南

本研究納入6篇指南[7,12-16]。各指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)

本研究納入4篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[23-26]。 其中Lee等[23]的研究除“所提出的循證問題是否明確”評(píng)價(jià)為“否”,“文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)”評(píng)價(jià)為“不清楚”,其余條目的評(píng)價(jià)均為“是”;Michael等[24]和Boereboom等[25]2項(xiàng)研究除“是否由2名或2名以上評(píng)價(jià)者獨(dú)立完成文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)”評(píng)價(jià)為“不清楚”,其余條目的評(píng)價(jià)均為“是”。Shen等[26]研究所有條目均評(píng)價(jià)為“是”。

2.2.3 RCT

本研究納入2篇RCT[30-31]。2項(xiàng)研究在“是否做到了分配隱藏”的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“不清楚”,在“是否對(duì)干預(yù)者實(shí)施了盲法”和“是否對(duì)結(jié)果評(píng)測(cè)者實(shí)施了盲法”條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“不清楚”,在“隨訪是否完整,如不完整,是否采取措施處理失訪?”的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“否”,其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.2.4 專家共識(shí)

本研究共納入3篇專家共識(shí)[27-29],3篇文獻(xiàn)所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.2.5 證據(jù)總結(jié)、推薦實(shí)踐及臨床決策

本研究納入2篇證據(jù)總結(jié)[17-18],1篇推薦實(shí)踐[19]和3篇臨床決策[20-22],均源于高質(zhì)量證據(jù)數(shù)據(jù)庫,原始文獻(xiàn)評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”的條目數(shù)均<4個(gè)。

2.3 證據(jù)匯總

最終從術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、營養(yǎng)管理、貧血管理、康復(fù)訓(xùn)練、預(yù)防性抗血栓管理、心理干預(yù)6個(gè)方面對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)前預(yù)康復(fù)策略的證據(jù)進(jìn)行匯總,得到26條最佳證據(jù)。見表3。

表3 結(jié)直腸癌術(shù)前預(yù)康復(fù)策略的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為直腸癌手術(shù)患者預(yù)康復(fù)的首要環(huán)節(jié)

在患者入院時(shí),醫(yī)護(hù)人員應(yīng)共同參與對(duì)患者的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,快速篩選出高風(fēng)險(xiǎn)人群,及時(shí)給予針對(duì)性干預(yù)措施。由第1～6條證據(jù)可知,結(jié)直腸癌手術(shù)前需要評(píng)估患者心肺功能、肝腎功能狀態(tài)、心理狀況、深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn),了解患者有無營養(yǎng)不良及貧血等。吸煙可增加術(shù)后切口感染、肺部感染以及血栓栓塞等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),術(shù)前戒煙>4 周可顯著降低切口感染發(fā)生率、縮短住院時(shí)間[32-33];術(shù)前戒酒可顯著降低術(shù)后感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生率[34]。因此,術(shù)前4周應(yīng)指導(dǎo)結(jié)直腸癌手術(shù)患者戒煙、戒酒,以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 直腸癌手術(shù)患者預(yù)康復(fù)策略需考慮營養(yǎng)管理、康復(fù)訓(xùn)練、并發(fā)癥的預(yù)防及心理干預(yù)等多個(gè)方面

證據(jù)7～26是預(yù)康復(fù)干預(yù)的具體措施,包括營養(yǎng)管理、貧血管理、康復(fù)訓(xùn)練、預(yù)防性抗血栓管理、心理干預(yù)五大主題。其中,營養(yǎng)管理、康復(fù)訓(xùn)練及心理干預(yù)為預(yù)康復(fù)策略的三大基石。證據(jù)7～13是營養(yǎng)管理方面的證據(jù),涵蓋營養(yǎng)管理的適應(yīng)證、目標(biāo)能量、干預(yù)時(shí)機(jī)、營養(yǎng)支持的途徑及免疫營養(yǎng)治療。護(hù)理人員應(yīng)注意識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群,及時(shí)給予術(shù)前營養(yǎng)支持[28]。由于結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期在應(yīng)激狀態(tài)下,機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)的需求量增加,合成的蛋白質(zhì)還可參與機(jī)體免疫功能、促進(jìn)傷口愈合。因此,保證術(shù)前蛋白質(zhì)的攝入量十分重要。對(duì)于術(shù)前營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī),本研究建議術(shù)前患者來門診就診時(shí)即可開始指導(dǎo)患者實(shí)施口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑,且至少持續(xù)1周以上,以改善患者的營養(yǎng)狀況[17,27]。術(shù)前對(duì)直腸癌患者實(shí)施口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑干預(yù),可緩解直腸癌患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng),降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[35]。護(hù)理人員在證據(jù)轉(zhuǎn)化時(shí)應(yīng)結(jié)合實(shí)際,探索結(jié)直腸癌院前營養(yǎng)管理模式,將干預(yù)時(shí)機(jī)前移至院前。在營養(yǎng)支持途徑方面,首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持,當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)未達(dá)到能量目標(biāo)時(shí),則加用靜脈營養(yǎng)支持。美國加速康復(fù)協(xié)會(huì)和圍手術(shù)期質(zhì)量協(xié)會(huì)[29]提出,患者術(shù)前應(yīng)接受含有精氨酸、魚油的免疫營養(yǎng),含有精氨酸的免疫營養(yǎng)治療可明顯增加腸道IgA 水平,刺激淋巴細(xì)胞功能,并改善傷口愈合。有研究[26]顯示,術(shù)前接受免疫營養(yǎng)可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[35-36]。術(shù)前免疫營養(yǎng)有助于維持腸道相關(guān)淋巴組織功能,刺激組織生長,促進(jìn)傷口愈合,降低吻合口瘺的發(fā)生率,同時(shí)可以調(diào)節(jié)腸道屏障功能障礙。

康復(fù)訓(xùn)練是結(jié)直腸癌外科手術(shù)術(shù)前預(yù)康復(fù)的核心策略,本研究中證據(jù)15～21為康復(fù)訓(xùn)練方面的證據(jù),包括康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)機(jī)、康復(fù)訓(xùn)練前評(píng)估、運(yùn)動(dòng)禁忌、康復(fù)訓(xùn)練的類型及方法等。根據(jù)JBI對(duì)腹部手術(shù)預(yù)康復(fù)證據(jù)總結(jié)的建議[18],結(jié)直腸癌患者的術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練主要包括有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)和呼吸訓(xùn)練。研究者發(fā)現(xiàn)術(shù)前進(jìn)行有氧訓(xùn)練結(jié)合阻力訓(xùn)練可改善患者6 min步行試驗(yàn)及爬樓梯測(cè)試結(jié)果,而在預(yù)防術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥方面證據(jù)不足[37]。呼吸訓(xùn)練是預(yù)防結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥最充分的證據(jù)。呼吸訓(xùn)練包括深呼吸和有效咳嗽、吹氣球、縮唇呼吸等,呼吸訓(xùn)練能夠增加呼吸肌力,改善肺功能;在進(jìn)行吸氣肌訓(xùn)練時(shí)需借助器械,可使用吸氣閾值負(fù)荷設(shè)備、吸氣阻力訓(xùn)練,從而達(dá)到吸氣肌訓(xùn)練的效果[30]。以上康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃應(yīng)由具有康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的人員監(jiān)督和實(shí)施,應(yīng)針對(duì)每位患者身體素質(zhì)、健康狀況量身定制康復(fù)訓(xùn)練處方,確定運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度、頻率及持續(xù)時(shí)間。本研究證據(jù)中提出的干預(yù)時(shí)間、頻率等是在追溯證據(jù)來源的原始研究后給出的參考。由于研究對(duì)象、康復(fù)訓(xùn)練方案的異質(zhì)性,各項(xiàng)研究對(duì)于結(jié)直腸癌手術(shù)術(shù)前行康復(fù)訓(xùn)練的安全性、可行性仍存在爭議。而根據(jù)Singh等[38]的研究結(jié)果顯示,結(jié)直腸癌患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練是安全可行的,且有利于改善患者的健康結(jié)局,而與訓(xùn)練方式、監(jiān)督水平、手術(shù)或化療的持續(xù)時(shí)間無關(guān)。根據(jù)JBI證據(jù)總結(jié)和臨床決策的推薦[18,21],擇期手術(shù)建議在術(shù)前4周開始進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,尤其是對(duì)于圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的患者。而在我國的醫(yī)療環(huán)境中,癌癥診斷和手術(shù)之間的時(shí)間有限,在臨床實(shí)踐中對(duì)結(jié)直腸癌患者實(shí)施術(shù)前鍛煉具有挑戰(zhàn)性。

此外,本研究形成預(yù)康復(fù)策略的證據(jù)中提示術(shù)前還應(yīng)關(guān)注貧血管理、預(yù)防性抗血栓管理、心理干預(yù),尤其是高風(fēng)險(xiǎn)患者,需積極實(shí)施預(yù)康復(fù)干預(yù)。因此,結(jié)直腸癌術(shù)前預(yù)康復(fù)需建立在評(píng)估、營養(yǎng)支持、 康復(fù)、心理護(hù)理等基礎(chǔ)上,通過完善術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群,針對(duì)性地實(shí)施預(yù)康復(fù)干預(yù)。

4 結(jié)論

本研究從術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、營養(yǎng)管理、貧血管理、康復(fù)訓(xùn)練、預(yù)防性抗血栓管理、心理干預(yù)6個(gè)方面總結(jié)出結(jié)直腸癌手術(shù)患者的預(yù)康復(fù)策略。術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為直腸癌手術(shù)患者預(yù)康復(fù)的首要環(huán)節(jié),營養(yǎng)管理、康復(fù)訓(xùn)練及心理干預(yù)為預(yù)康復(fù)策略的基石,此外還應(yīng)關(guān)注干預(yù)時(shí)機(jī)。在證據(jù)轉(zhuǎn)化時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際,對(duì)結(jié)直腸癌手術(shù)患者實(shí)施適合個(gè)體的預(yù)康復(fù)管理模式。值得注意的是,預(yù)康復(fù)領(lǐng)域在未來的研究應(yīng)更多地聚焦于高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)直腸癌手術(shù)患者,且在將證據(jù)轉(zhuǎn)化時(shí)需充分考慮臨床實(shí)踐環(huán)境、醫(yī)護(hù)工作模式,并結(jié)合患者意愿,并充分考慮每條證據(jù)的可行性、適宜性,建立結(jié)直腸癌患者術(shù)前預(yù)康復(fù)管理體系。