熊錢芬 文 明 閆 洋 黃 丹 劉瓊芳

壓力性損傷又稱壓瘡,是長期臥床或軀體移動障礙患者易出現(xiàn)的嚴重皮膚并發(fā)癥[1]。壓力性損傷常發(fā)生于患者的骨隆突部位,尤其是骶尾部[2]。2016 年,美國壓瘡咨詢委員會 (national pressure ulcer advisory panel,NPUAP) 將壓力性損傷分為Ⅰ～Ⅳ期壓力性損傷、不可分期壓力性損傷和深部組織損傷[3]。Ⅳ期及以上級別的壓力性損傷一直是臨床護理的難題,嚴重影響患者生活質量,也給患者家庭帶來經濟負擔和照顧負擔。骶尾部壓力性損傷創(chuàng)口小、基底面積大、損傷嚴重、易合并感染,炎癥可向周圍擴散,甚至可導致骨髓炎、菌血癥、敗血癥等,危及患者生命[4]。由于傳統(tǒng)的傷口護理方法對深部組織的壓力性損傷效果有限,臨床對于骶尾部深部壓力性損傷常采取外科清創(chuàng)治療[5]?？股毓撬嘀委熂夹g是將潰瘍面徹底清創(chuàng)后把抗生素骨水泥填塞至創(chuàng)面處,抗生素在緩慢釋放中,能起到明顯的局部抗炎作用,同時在骨水泥刺激下,創(chuàng)面內組織細胞增生活躍,一段時間后骨水泥表面形成一層毛細血管網結構,產生生長因子和骨誘導因子等,促進創(chuàng)面肉芽組織的生長和傷口愈合[6]。近年來,抗生素骨水泥治療技術被應用于潰瘍缺損修復中[7]。有研究[8]表明,骨水泥治療技術在控制傷口感染、降低醫(yī)療成本上有明顯優(yōu)勢。目前,有研究將抗生素骨水泥治療技術應用在重型糖尿病足患者中[9]和巨大壓力性損傷患者中[10],但關于抗生素骨水泥治療技術應用于高齡糖尿病患者壓力性損傷的報道較少見。2022年10月,筆者所在醫(yī)院收治了1例88歲高齡合并骶尾部Ⅳ期壓力性損傷的患者,采用萬古霉素骨水泥治療技術對其進行干預,取得了較好的效果。現(xiàn)將護理經驗總結如下。

1 病例簡介

1.1 臨床資料

患者,男,88歲,因“骶尾部破潰疼痛4周,加劇3 d”于2022年10月5日就診。家屬代訴:患者因精神不濟長期臥床。1個月前,患者出現(xiàn)骶尾部變紅,家屬未予以重視,之后骶尾部破潰、發(fā)黑、疼痛難忍,自行換藥,效果不佳?；颊呒韧行∧X萎縮病史23年,雙手顫抖,行動不便;有2型糖尿病病史10年,空腹血糖波動在4～7 mmol/L,口服阿卡波糖(100 mg/次,3次/d),格列吡嗪片(5 mg/次,1次/d)進行降糖治療,否認手術史及外傷史,無食物及藥物過敏。入院診斷:骶尾部Ⅳ期壓力性損傷、2型糖尿病、小腦萎縮。入院查體:T 36.5 ℃,P 74次/min,R 18次/min,BP 132/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);患者意識清楚,精神尚可。?？茩z查:骶尾部皮膚破潰面積約5 cm×6 cm×2 cm,深達骨質;創(chuàng)面情況為基底約75%黃白色,25%粉紅色,創(chuàng)面7～8點方向潛行1 cm,傷口周圍皮膚有1～2 cm蒼白,有少量膿性分泌物,呈黃白色,有腐臭味。采用視覺模擬法(visual analogu scale,VAS)對患者進行疼痛評分[11],評分為5分。實驗室檢查:白細胞計數(shù)13.9×109/L,白蛋白濃度30 g/L,隨機血糖7.3 mmol/L,糖化血紅蛋白5.8%,C反應蛋白28.2 mg/L,尿糖、尿酮體均顯示陰性。血培養(yǎng)未見細菌生長,傷口分泌物細菌培養(yǎng)結果顯示金黃色葡萄球菌(+)。藥敏試驗顯示苯唑西林MIC值=0.5,萬古霉素MIC值=2(敏感),靜脈給予苯唑西林鈉(2 g/次,12 h/次)抗感染治療;針對低蛋白血癥予以靜脈滴注20%人血白蛋白注射劑(50 mg/次,1次/d),日常加強營養(yǎng)?；颊呷朐汉箫嬍巢灰?guī)律,空腹血糖波動在7.7～11.6 mmol/L,積極進行血糖管理方案調整。

1.2 治療及轉歸

該例患者藥敏試驗顯示萬古霉素敏感,且萬古霉素能與骨水泥較好融合,不影響骨水泥聚合反應和強度,在骨水泥中釋放穩(wěn)定,故選用萬古霉素與甲基丙烯酸甲酯-苯乙烯共聚物混合制作骨水泥。入院6 d后,對患者行骶尾部清創(chuàng)及抗生素骨水泥填充術?；颊咝芯植繌娀樽砗?取右側臥位,骶尾部消毒鋪巾,將壞死組織全部切除,之后使用大量碘伏、雙氧水和0.9%氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面,清除增生的炎性肉芽組織。徹底清創(chuàng)后,進行抗生素骨水泥制作及填充,之后將周圍皮膚和軟組織收緊縫合。術后進行抗炎、消腫、補液、對癥支持治療?？股毓撬嗵畛湫g后,患者各項生命體征平穩(wěn),骶尾部疼痛較之前減輕,在院治療7 d后出院。2周后返院進行二期骨水泥取出術,實驗室檢查:白細胞計數(shù)7.5×109/L,白蛋白濃度36 g/L,隨機血糖8.8 mmol/L,糖化血紅蛋白5.8%,C反應蛋白6.2 mg/L,尿糖、尿酮體均顯示陰性,骶尾部創(chuàng)面滲液量明顯減少。留取創(chuàng)面分泌物培養(yǎng),培養(yǎng)結果顯示陰性,血培養(yǎng)未見細菌生長。骨水泥取出時觀察到創(chuàng)面內無壞死組織,新生肉芽組織生長良好,創(chuàng)面張力較小,予以部分縫合?；颊卟∏榉€(wěn)定,取出骨水泥后2周出院,于社區(qū)衛(wèi)生服務中心規(guī)律換藥,每次換藥后在創(chuàng)面局部涂抹重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠,骶尾部創(chuàng)面逐漸縮小,骨水泥取出3個月后,患者骶尾部創(chuàng)面完全愈合。

2 護理

2.1 萬古霉素骨水泥填充及傷口護理

該例患者入院6 d后,行萬古霉素骨水泥填充術。徹底清創(chuàng)后,進行抗生素骨水泥制作。骨水泥主要成分為甲基丙烯酸甲酯-苯乙烯共聚物及萬古霉素,在骨水泥聚合過程會釋放熱量,需及時使用大量0.9%氯化鈉溶液沖洗降溫,將骨水泥塑形,待其溫度降至略低于人體體溫時,填充創(chuàng)面腔隙貼合,填充過程中繼續(xù)使用0.9%氯化鈉溶液沖洗降溫冷卻。填充后將創(chuàng)面周圍部分皮膚和軟組織收緊縫合。術后進行抗炎、消腫、補液、對癥支持治療。遵醫(yī)囑隔天傷口換藥1次,換藥時穿一次性隔離衣,嚴格遵循無菌原則。使用1%活力碘進行局部消毒,消毒范圍以創(chuàng)面為中心向外10 cm,消毒完畢用無菌紗布覆蓋,若發(fā)現(xiàn)紗布被滲出液浸潤或脫落,重新?lián)Q藥。每次換藥進行創(chuàng)面評估,評估內容包括創(chuàng)面面積、創(chuàng)面是否有滲液、滲液顏色、滲液量、創(chuàng)面周圍皮膚溫度、皮膚顏色、疼痛情況。護士對該例患者的皮膚情況進行每班交接,當班護士交班時重點關注傷口局部皮膚情況、血運末梢感覺,并觀察傷口處有無紅、腫、熱、痛等情況,如懷疑感染及時上報醫(yī)生。骨水泥填充術后第1天、第3天、第5天、第7天在換藥前遵醫(yī)囑留取傷口處分泌物。另外,骶尾部離肛門較近,排便很容易污染創(chuàng)面,指導家屬在患者排便時使用一次性無菌治療巾隔離保護創(chuàng)面,如創(chuàng)面有打濕或污染,給予再次換藥。

2.2 血糖管理

該例患者為高齡患者,且合并2型糖尿病,若機體長期處于在高糖環(huán)境中會影響傷口愈合,增加感染風險。因此血糖的管理尤為重要。患者入院后啟動院內血糖管理,請內分泌科醫(yī)師會診,為保證患者達到良好血糖控制效果且減少低血糖的發(fā)生,遵醫(yī)囑對該例患者使用胰島素泵降糖。根據(jù)中國2型糖尿病防治指南[12],制定該例患者的血糖控制目標。指導患者日常進食糖尿病飲食,按時進餐,嚴格監(jiān)測患者餐前、餐后2 h及睡前血糖。同時為患者及家屬講解低血糖的癥狀和應對措施,住院期間該患者的血糖均控制在目標范圍,未發(fā)生低血糖事件。

2.3 營養(yǎng)支持

入院時,采用營養(yǎng)風險篩查表(nutritional risk screening 2002, NRS 2002)[13]對該患者進行營養(yǎng)狀態(tài)評價,評分為3分。結合患者自身情況制定個性化營養(yǎng)計劃,指導患者進食低鹽、低脂、優(yōu)質蛋白、糖尿病飲食?；颊呱裰厩宄?能經口進食,但患者由于高齡,咀嚼能力和消化能力較弱,遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)支持,給予20%人血白蛋白注射劑靜脈滴注50 mg/次,1次/d。據(jù)壓力性損傷預防和治療循證指南[14]為患者制定每日食譜,每日提供熱量為1 605 kcal,其中蛋白質約80 g/d,考慮患者腸道吸收功能較弱,選取以優(yōu)質植物蛋白為主的食材,如豆奶、菠菜、木耳等;碳水化合物216 g(雜糧薯類占1/3),為促進傷口愈合,指導患者食用含鋅、維生素C豐富的食物,包括豬肝、蝦皮、西紅柿、獼猴桃等。另外,每日補充蛋白粉30 g,溫水沖服。

2.4 并發(fā)癥的預防與護理

2.4.1 骨水泥植入綜合征

骨水泥植入綜合征是抗生素骨水泥填充術后嚴重的并發(fā)癥,是指骨水泥植入時可能導致的呼吸及循環(huán)障礙,表現(xiàn)為低血壓性休克、心率失常等[15],因此需要做好積極預防及應對[16]。骨水泥填充術后密切觀察患者血壓、心率的變化,關注患者是否有心悸。同時,注意觀察患者皮膚是否有瘀斑、瘀點及蕁麻疹等皮膚過敏癥狀,及時做好抗過敏處理。術后至少保留1條通暢的靜脈通道,以便進行擴容及抗過敏藥物的使用,床頭備好急救包,內含腎上腺素及無菌注射器等。該患者骨水泥植入期間及術后未發(fā)生骨水泥植入綜合征。

2.4.2 植入部位再次壓力性損傷

植入部位再次發(fā)生壓力性損傷的通常是由于骶尾部植入的骨水泥在術后呈現(xiàn)硬化狀態(tài),容易對創(chuàng)面產生摩擦。對該例患者使用氣墊減壓床,并在骨隆突部位使用減壓敷料保護,指導患者采取側臥位和俯臥位交替的體位。術后每2 h翻身1次,做好翻身記錄。該患者未發(fā)生植入部位再次壓力性損傷。

2.5 心理護理

患者對骶尾部植入骨水泥效果存在疑慮,耐心、細致地回答患者疑問,向患者及家屬講解治療過程及預后,介紹骨水泥治療壓力性損傷成功案例,告知積極配合治療與功能鍛煉有利于疾病康復。患者入院時情緒較消極,采用正念認知療法幫助患者減輕壓力和不安情緒,使其配合治療護理。指導患者日常聽舒緩的輕音樂,放松情緒。

2.6 骨水泥植入期間出院健康指導

抗生素骨水泥填充術后7 d,患者病情穩(wěn)定準以出院。針對骨水泥植入期間予對患者及家屬實施健康教育,具體內容如下。(1)骶尾部皮膚護理。骶尾骨突處皮下組織薄,加之骨水泥填充術后,皮膚組織血供尚在恢復過程中,皮膚狀況脆弱,容易破潰。告知患者及看護者避免揉壓、按摩骶尾部,衣著寬松舒適,建議選擇背帶褲,不系腰帶。傷口愈合時,纖維瘢痕組織增生會引發(fā)瘙癢,切忌抓撓,嚴重時可以使用抗組胺類藥膏涂抹。(2)換藥指導。按需換藥,無異常情況時,建議1周換藥1～2次?；颊呖勺孕羞x擇離家近的社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行創(chuàng)面換藥,叮囑患者攜帶換藥記錄卡片,卡片記錄內容包括換藥時間、換藥原因(常規(guī)換藥、因何種特殊情況換藥),以便后續(xù)觀察。(3)運動指導。為預防下肢靜脈血栓形成及肺部感染,鼓勵患者做主動或被動運動。患者腰部不宜劇烈運動,以免骨水泥移位脫落。隨著組織的生長或其他原因導致傷口張力增大,運動時縫線可能斷裂脫落,甚至骨水泥脫出。若有骨水泥脫出,注意保護創(chuàng)面清潔,有條件時用浸濕0.9%氯化鈉溶液的無菌紗布覆蓋創(chuàng)面,及時就醫(yī)。(4)定期復查。骨水泥成分中的聚甲基丙烯酸甲酯可能會影響患者肝臟功能;同時萬古霉素在體內代謝也可能對腎臟造成影響,引起血清肌酐和腎小球濾過率改變[17-18]。告知患者在抗生素骨水泥植入體內期間應進行肝腎功能檢測,期間避免使用加重肝腎負擔的藥物,如保泰松、鏈霉素等。

2.7 骨水泥取出后的護理

該患者在骨水泥植入術2周后,返院進行二期骨水泥取出術,去除骨水泥過程中可見創(chuàng)面誘導膜形成,肉芽組織顏色紅潤,生長良好。骨水泥取出后創(chuàng)面給予按需換藥。換藥時常規(guī)使用1%聚維酮碘消毒,但含碘消毒劑可使蛋白質變性影響生長因子的藥效,因此需用0.9%氯化鈉溶液沖洗,換藥后再外用重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠[19]。出院時患者骶尾部創(chuàng)面干燥,局部已結痂。繼續(xù)加強對患者及家屬的健康教育,教會家屬協(xié)助患者更換體位、保持皮膚清潔干燥,告知患者及家屬出院后仍需關注壓力性損傷,增強營養(yǎng),注意休息,預防壓力性損傷再次發(fā)生,促進患者康復。骨水泥取出術后1個月骶尾部創(chuàng)緣面積為2 cm×3 cm,創(chuàng)面局部結痂。每月進行1次隨訪,共隨訪3次,骨水泥取出3個月后,患者骶尾部創(chuàng)面完全愈合。

3 小結

該例高齡患者,合并基礎性疾病多,且有2型糖尿病病史10年,Ⅳ期壓力性損傷護理難度大。針對患者情況,實施萬古霉素骨水泥治療,抗生素在創(chuàng)面中得到緩慢釋放,能起到明顯的局部抗炎作用,同時在骨水泥刺激下,創(chuàng)面內組織細胞增生活躍,促進創(chuàng)面肉芽組織的生長和傷口愈合,術后做好傷口護理、血糖管理、營養(yǎng)支持、預防骨水泥植入綜合征及植入部位再次壓力性損傷等并發(fā)癥,同時做好骨水泥取出術后的護理及出院指導。通過團隊的精心治療和護理,患者骶尾部壓力性損傷創(chuàng)面順利愈合。