胡姝婧,唐娟娟,左真文,孫世宇 （. 復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院麻醉科，上海 0040；. 上海市松江區(qū)泗涇醫(yī)院麻醉科，上海 0040；. 同濟大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院麻醉科，上海 0007）

肩關(guān)節(jié)由于使用頻率較高，容易出現(xiàn)慢性炎癥或退行性病變，而中老年人群是肩關(guān)節(jié)炎的高發(fā)人群，其臨床表現(xiàn)主要為疼痛、活動受限、關(guān)節(jié)腫脹等，如果不及時治療，會導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形等嚴重病變的發(fā)生，影響患者的生活。藥物為肩關(guān)節(jié)疾病首選治療方式，但若癥狀沒有改善或疼痛加重、肩關(guān)節(jié)功能損傷時，應(yīng)進行外科手術(shù)治療[1-2]。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一種用于治療多種肩關(guān)節(jié)疾病的手術(shù)方法，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、出血量少的特點，但由于肩關(guān)節(jié)血運豐富，存在止血困難等特點，導(dǎo)致手術(shù)時視野不清晰，影響操作。為了保證視野清晰，術(shù)中需持續(xù)沖洗關(guān)節(jié)腔，再加上需要控制性降壓，減少出血量，且手術(shù)中患者難以長時間維持側(cè)臥位和沙灘椅位，因此需進行全身麻醉[3]。此外，多數(shù)患者術(shù)后均會產(chǎn)生持續(xù)性疼痛，不僅影響手術(shù)效果，還影響患者早期康復(fù)訓(xùn)練，不利于恢復(fù)。良好的麻醉方式對患者術(shù)中麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛都具有關(guān)鍵性作用[4]。近年來，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯因安全、精確、鎮(zhèn)痛效果好、術(shù)后疼痛輕的特點，被廣泛應(yīng)用于臨床[5]。但臂叢神經(jīng)阻滯對行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響目前尚不清楚，因此，本研究從該方面入手進行探討，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院2021 年12 月至2022 年12 月150 例行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的肩關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象。納入標準：①符合肩關(guān)節(jié)炎的診斷標準[6]；②擬行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；③符合手術(shù)指征且無麻醉禁忌；④年齡≥18歲；⑤臨床資料完整。排除標準：①長期使用鎮(zhèn)靜類藥物；②對本研究中使用藥物過敏；③合并嚴重肝、腎功能障礙，凝血功能異常；④不能配合治療。所有患者采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組75 例。2 組患者性別、年齡、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級等基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（2121103506），患者對本研究均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組患者采用全身麻醉，術(shù)前禁食禁水6~8 h，使用舒芬太尼0.5 μg/kg（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號：210219）、丙泊酚2 mg/kg（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批號：201225）、咪達唑侖0.04 mg/kg（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：210317）、羅庫溴銨0.8 mg/kg（浙江仙琚制藥股份有限公司，批號：210509）進行麻醉誘導(dǎo)后，迅速給予氣管插管呼吸機通氣，潮氣量為6~8 mL/kg，吸呼比為1∶2，呼吸頻率為10 次/分。麻醉維持泵注瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：210425）并輸注丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批號：210611），將患者呼氣末二氧化碳分壓維持在35~40 mmHg，腦電雙頻指數(shù)40~50，鼻溫36~37 ℃。

觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上采用臂叢神經(jīng)阻滯（超聲引導(dǎo)下肌間溝入路），術(shù)前禁食禁水6~8 h，患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒后采用超聲探頭明確臂叢神經(jīng)的位置，確認后穿刺進針，注入0.2%羅哌卡因15~20 mL（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：210323），完全神經(jīng)阻滯后，再繼續(xù)全身麻醉，其余步驟同對照組，且均為同一操作者進行。

1.3 觀察指標

分別于術(shù)前（T0）、手術(shù)10 min（T1）、手術(shù)30 min（T2）、手術(shù)結(jié)束時（T3）、拔管30 min 后（T4）采用電子監(jiān)護儀監(jiān)測2 組患者平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）及心率（heart rate，HR）。分別于T0、T1、T2、T3、T4 時采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測2 組患者去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）和皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）水平。于術(shù)前和術(shù)后3 d，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測2 組患者的血清轉(zhuǎn)化生長因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平，采用免疫比濁法測定C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。分別在術(shù)后清醒時和術(shù)后6、12、24 h 使用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分評估患者疼痛程度，總分10 分，0 分表示無痛，10 分表示疼痛到極點，得分越高表明疼痛程度越高[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差（）表示，2 組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者生命體征指標比較

觀察組和對照組患者T0 時MAP、HR 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；與T0 時相比，觀察組和對照組患者T1、T2、T3、T4 時的MAP、HR 水平均顯著降低（P<0.01），且觀察組患者T1、T2、T3、T4 時的MAP、HR水平顯著低于對照組（P<0.01），見表1。

表1 2組患者生命體征指標比較（，n=75）

表1 2組患者生命體征指標比較（，n=75）

*：與同組T0比較，P<0.01

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2.2 2組患者應(yīng)激水平比較

觀察組和對照組患者T0 時NE、Cor水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；與T0 時相比，觀察組和對照組患者T1、T2、T3、T4 時的NE、Cor 水平均顯著升高（P<0.01），且觀察組T1、T2、T3、T4 時的NE、Cor 水平顯著低于對照組（P<0.01），見表2。

表2 2組患者應(yīng)激水平比較（，n=75）

表2 2組患者應(yīng)激水平比較（，n=75）

*：與同組T0比較，P<0.01

?

2.3 2組患者手術(shù)前后炎癥因子水平比較

觀察組和對照組患者術(shù)前TGF-β1、TNF-α、CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組和對照組患者術(shù)后3 d TGF-β1、TNF-α、CRP 水平均顯著升高（P<0.01），且觀察組患者術(shù)后3 d TGF-β1、TNF-α、CRP水平顯著低于對照組（P<0.01），見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后炎癥因子水平比較（，n=75）

表3 2組患者手術(shù)前后炎癥因子水平比較（，n=75）

*：與同組術(shù)前比較，P<0.05

?

2.4 2組患者VAS評分比較

觀察組患者術(shù)后清醒時及術(shù)后6、12、24 h 的VAS評分均顯著低于對照組（P<0.01），見表4。

表4 2組患者VAS評分比較（，n=75，分）

表4 2組患者VAS評分比較（，n=75，分）

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3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的進步，加上肩關(guān)節(jié)的特殊結(jié)構(gòu)，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)成為肩關(guān)節(jié)炎的主要治療方式，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，其具有創(chuàng)口小、恢復(fù)快、瘢痕少、感染率低的特點，但是患者體位特殊，為了保證手術(shù)視野的清晰度，需要持續(xù)對關(guān)節(jié)腔進行沖洗，且肩關(guān)節(jié)血運豐富，為了降低出血量，需要有效控制血壓，且保證重要器官、組織不會發(fā)生缺血缺氧性損害，因此，合適的麻醉方式極為重要[8]。

全身麻醉能保證患者的安全性和舒適性，但是單純?nèi)砺樽硇g(shù)后會伴隨劇痛，且為了控制血壓，需要加大麻醉劑量，導(dǎo)致患者術(shù)后不能及時蘇醒，因此需要聯(lián)合其他麻醉方式[9]。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯可提高麻醉的準確率，提升鎮(zhèn)痛效果，減少麻醉藥物的用量，減輕術(shù)后疼痛感[10]。超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯，可更直觀地觀察神經(jīng)、血管的位置，及時調(diào)整穿刺的位置和深度，達到精準阻滯的目的，并可將肩部肌肉阻滯完全，便于手術(shù)[11]。周潔剛等[12]研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯可提高麻醉效果，彌補單純?nèi)砺樽淼牟蛔?，降低術(shù)后疼痛感，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者T1、T2、T3、T4 時MAP、HR 水平顯著低于對照組，且觀察組患者在術(shù)后清醒時和術(shù)后6、12、24 h 的VAS 評分均顯著低于對照組，表明超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉提高了麻醉效果，更能有效維持術(shù)中患者的生命體征平穩(wěn)，減輕患者術(shù)后疼痛，這可能是由于超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯抑制了神經(jīng)中樞和外周神經(jīng)的敏感度，阻斷了術(shù)中疼痛刺激的傳導(dǎo)，從而使生命體征穩(wěn)定，減輕疼痛。

雖然肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)口小，但是患者仍存在應(yīng)激反應(yīng)，且嚴重的應(yīng)激反應(yīng)會導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險增加，不利于恢復(fù)。機體在應(yīng)激狀態(tài)下，腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)釋放大量NE、Cor等應(yīng)激物[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者T1、T2、T3、T4 時NE、Cor 水平顯著低于對照組，表明超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯對患者的損傷更小，應(yīng)激反應(yīng)更輕，這可能是由于超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，在可視化下可清晰觀察到臂叢神經(jīng)的粗細、走行、分布，避免了不必要的損傷，阻滯更精準，減輕了患者的應(yīng)激反應(yīng)[14]。TGF-β1 作為一種轉(zhuǎn)化生長因子，具有促炎作用；TNF-α是炎癥因子的一種，作為促炎因子刺激炎癥因子的產(chǎn)生，在機體的防御中起著重要的作用，其在機體炎癥反應(yīng)早期顯著升高；CRP 是一種急性期反應(yīng)蛋白，由肝細胞合成并分泌，參與炎癥的產(chǎn)生，在機體發(fā)生感染時急劇增高[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后TGF-β1、TNF-α、CRP 水平顯著低于對照組，表明超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉降低了患者的炎癥反應(yīng)，這可能是由于超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯本身有著超前鎮(zhèn)痛的作用，減輕了切口處的痛感，減少了炎癥因子的釋放，從而抑制炎癥反應(yīng)。

綜上，超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯可確保行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的肩關(guān)節(jié)炎患者的生命體征穩(wěn)定，減輕疼痛，減少應(yīng)激，降低炎癥反應(yīng)。但本研究樣本量較少，結(jié)果可能存在一定的偏倚，后期應(yīng)加大樣本量進一步研究。