何君君,汪 洪,胡媛媛,徐 嵐,吳晶晶,陳 群,董志鵬,鐘麗麗 （. 蕪湖市第五人民醫(yī)院麻醉科，安徽 蕪湖 4000；. 蕪湖市第五人民醫(yī)院手術(shù)室，安徽 蕪湖 4000；. 皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 4000）

隨著人口老齡化，髖部骨折發(fā)生率逐年增高，導(dǎo)致髖部相關(guān)手術(shù)增加。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)疾病、改善關(guān)節(jié)功能的主要方法[1]。但是髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)刺激較大，出血較多，術(shù)后疼痛較劇烈。基于加速康復(fù)外科的原則，選擇低阿片、預(yù)防性、個體化的鎮(zhèn)痛方案是主流觀點。行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者年齡較大，思想負擔(dān)重，抑郁發(fā)生的可能性較大。艾司氯胺酮是一種新的靜脈麻醉藥物，是氯胺酮的右旋異構(gòu)體，鎮(zhèn)痛作用較強且不良反應(yīng)較少[2]。研究表明，艾司氯胺酮能減少術(shù)中阿片類藥物的使用，減輕術(shù)后疼痛，且不增加不良反應(yīng)[3]，其與舒芬太尼聯(lián)合用于術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛的效果較滿意[4]。但是關(guān)于二者配伍鎮(zhèn)痛的劑量研究相對較少。此外，具有抗抑郁作用的艾司氯胺酮，其不同劑量與舒芬太尼聯(lián)用的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和抗抑郁效果尚不清楚。因此，本研究將艾司氯胺酮與舒芬太尼聯(lián)合用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛，并分析其鎮(zhèn)痛效果和抗抑郁效果，以期為臨床提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入蕪湖市第五人民醫(yī)院2021年11月至2022年10 月?lián)衿谛畜y關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者。根據(jù)自控靜脈鎮(zhèn)痛方案不同將患者分為S 組（舒芬太尼2 μg/kg）、SK1組（艾司氯胺酮1 mg/kg+舒芬太尼2 μg/kg）、SK2組（艾司氯胺酮2 mg/kg+舒芬太尼2 μg/kg）。研究過程中共剔除6 例患者，其中3 例手術(shù)時間超過4 h，2 例術(shù)后患者自行中斷使用鎮(zhèn)痛泵，1 例患者中途退出研究。最終S 組、SK1 組和SK2 組各納入20 例。各組患者的年齡、BMI 和手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準：①擬行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級；③年齡46~89歲；④BMI<30 kg/m2。排除標(biāo)準：①存在認知功能障礙或理解能力差，不能有效溝通；②對本研究藥物過敏；③嚴重高血壓、肝腎功能障礙；④長期使用阿片類藥物、酒精，或存在藥物濫用；⑤意識障礙或伴嚴重精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)蕪湖市第五人民醫(yī)院倫理委員會批準[2021-0987]，患者及家屬均對本研究知情同意。中國臨床試驗注冊中心注冊號：ChiCTR2100054745。

1.2 方法

患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲，入室后開放靜脈通道，常規(guī)行心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度監(jiān)測。麻醉護士隨機抽取1個信封對患者分組。麻醉誘導(dǎo)為靜脈注射咪達唑侖0.01~0.02 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.2~0.3 mg/kg、羅庫溴銨0.5~0.6 mg/kg。誘導(dǎo)成功后進行氣管插管機械通氣，參數(shù)設(shè)置為潮氣量6~8 mL/kg，頻率12~15 次/分，吸呼比1∶2。術(shù)中持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼0.1~0.2 μg/（kg·min）、丙泊酚4~6 mg/（kg·h），根據(jù)肌松效果間斷追加羅庫溴銨。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測患者生命體征及麻醉深度，維持BIS 在40~60，控制血壓和心率波動幅度在20%以下?；颊呔谑中g(shù)結(jié)束前10 min 連接靜脈鎮(zhèn)痛泵進行自控靜脈鎮(zhèn)痛，首次劑量2 mL，S組患者給予舒芬太尼2 μg/kg，SK1組患者給予艾司氯胺酮1 mg/kg+舒芬太尼2 μg/kg，SK2組患者給予艾司氯胺酮2 mg/kg+舒芬太尼2 μg/kg，然后加入氟哌利多2.5 mg，用生理鹽水稀釋至100 mL。鎮(zhèn)痛泵負荷量2~3 mL，背景輸注劑量為2 mL/h，單次劑量1~2 mL，鎖定時間為15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

成立數(shù)據(jù)收集小組，進行培訓(xùn)以統(tǒng)一評定標(biāo)準。麻醉醫(yī)生、麻醉護士和數(shù)據(jù)收集小組互盲。記錄患者術(shù)后1、4、24、48 h 各時間點的數(shù)字評分法（numeric rating scale,NRS）評分和Ramsay 鎮(zhèn)靜評分。統(tǒng)計患者術(shù)前和術(shù)后48 h 抑郁自評量表（self-rating depression scale,SDS）評分。統(tǒng)計患者術(shù)后48 h 內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、頭暈頭痛、呼吸抑制、精神癥狀等。NRS 評分標(biāo)準：0 分表示無痛；1~3 分表示輕度疼痛；4~6 分表示中度疼痛；7~10 分表示重度疼痛。Ramsay 鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準：患者焦慮和/或煩躁不安為1分；患者安靜合作，定向準確為2分；患者僅對指令有反應(yīng)為3分；患者入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)敏捷為4 分；患者入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)遲鈍為5 分；患者入睡，對刺激無反應(yīng)為6 分。SDS 評分采用20個項目評分相加換算成標(biāo)準分，標(biāo)準分在50分以下為正常，50~59 分為輕度焦慮或抑郁，60~69 分為中度焦慮或抑郁，70分以上為重度焦慮或抑郁。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用成組行×列χ2檢驗，N<40或T<1用Fisher確切概率法；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后各時點NRS評分

術(shù)后1、4、24 h 各組NRS 評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；與S 組比較，SK1 組和SK2 組患者術(shù)后1、4、24 h 的NRS 評分降低（P<0.05），術(shù)后48 h 的NRS評分無顯著變化（P>0.05）；術(shù)后不同時間點，SK1 組和SK2 組的NRS 評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 各組患者術(shù)后不同時間點NRS評分比較（，n=20，分）

*：與S組比較，P<0.05

?

2.2 術(shù)后不同時間點患者Ramsay評分

術(shù)后1、4、24、48 h各組患者Ramsay評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 各組患者術(shù)后不同時間點Ramsay 評分比較（，n=20，分）

表2 各組患者術(shù)后不同時間點Ramsay 評分比較（，n=20，分）

?

2.3 患者手術(shù)前后SDS評分

各組患者術(shù)后48 h SDS 評分均低于術(shù)前（P<0.05），但是組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 各組患者術(shù)前及術(shù)后48 h SDS評分比較（，n=20，分）

表3 各組患者術(shù)前及術(shù)后48 h SDS評分比較（，n=20，分）

*：與術(shù)前比較，P<0.05

?

2.4 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生

SK2組患者術(shù)后48 h內(nèi)的不良反應(yīng)總發(fā)生率高于S組和SK1組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 各組患者術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n=20，例（%）]

3 討論

髖部骨折在老年患者中很常見，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能和活動水平下降，增加患者死亡風(fēng)險。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，矯正畸形，改善患者的關(guān)節(jié)運動功能，是老年髖關(guān)節(jié)疾病有效的外科干預(yù)措施[1]。以往研究表明，超過50%的老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后會出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全，從而引起不同程度的慢性疼痛[5]，增加血栓栓塞性疾病的發(fā)生和感染風(fēng)險，從而延長住院時間，增加醫(yī)療費用?；诩铀倏祻?fù)外科理念，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛、早期功能鍛煉[6]及恰當(dāng)?shù)男g(shù)后疼痛管理對于提高患者的生活質(zhì)量和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生有重要作用。

舒芬太尼是一種臨床廣泛使用的麻醉鎮(zhèn)痛藥物，研究表明，2.5 μg/kg 的舒芬太尼作為自控靜脈鎮(zhèn)痛背景輸注劑量是可行的[7]，可發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛效果[8]。由于髖關(guān)節(jié)手術(shù)老年患者較多，藥物在其體內(nèi)代謝較慢，容易引起呼吸抑制等不良反應(yīng)，臨床針對該類人群常使用較低劑量。Gao 等[9]采用2.0 μg/kg 舒芬太尼進行術(shù)后鎮(zhèn)痛，取得較好效果，故本研究也使用相同劑量的舒芬太尼。氯胺酮鎮(zhèn)痛效果較好，不影響呼吸且可以預(yù)防中樞敏化和痛覺過敏，是阿片類藥物的有效輔助藥物[10]。右旋氯胺酮（艾司氯胺酮）由Parke-Davis 團隊研發(fā)[11]，其可非特異性阻斷N-甲基-D-天冬氨酸受體，同時作用于阿片類受體、乙酰膽堿受體、鈣離子通道及單胺能神經(jīng)遞質(zhì)等，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用。艾司氯胺酮是氯胺酮的旋光異構(gòu)體，鎮(zhèn)痛效能是氯胺酮的2 倍，且代謝更快，清除率更高，副作用更少[2]。本研究中艾司氯胺酮的劑量選擇參照了呂帥國等[4]及李洪超等[12]的研究。

基于髖關(guān)節(jié)手術(shù)老年患者較多，本研究術(shù)后鎮(zhèn)痛指標(biāo)選擇了相對敏感可靠的NRS評分[13]，結(jié)果顯示，采用艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼的患者術(shù)后1、4、24 h NRS 評分均低于單純使用舒芬太尼的患者，但各組患者術(shù)后不同時間點Ramsay評分無統(tǒng)計學(xué)差異，提示聯(lián)合用藥的鎮(zhèn)靜作用與單純使用舒芬太尼相似，但是鎮(zhèn)痛強度顯著大于單純使用舒芬太尼，與以往研究結(jié)果類似[4,14]。本研究中使用高劑量（2 mg/kg）艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼的患者術(shù)后48 h 內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于使用低劑量（1 mg/kg）艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼的患者和單純使用舒芬太尼的患者。這可能是由于相對高劑量的艾司氯胺酮會引起可逆性的精神癥狀，包括幻覺、噩夢、譫妄和視力模糊[15]，而低劑量的艾司氯胺酮不良反應(yīng)癥狀輕，且發(fā)生率較低[16]。

SDS評分由Zung于1965年編制而成，對發(fā)現(xiàn)早期抑郁癥患者的敏感性為93%[17]。艾司氯胺酮最初用于治療難治性抑郁癥，可以改善患者的精神狀態(tài)[18]。國內(nèi)外相關(guān)研究表明，圍術(shù)期使用艾司氯胺酮可以預(yù)防和改善產(chǎn)后抑郁癥[19-20]。本研究各組患者術(shù)后SDS 評分無明顯差異，與上述研究不一致，原因可能為：艾司氯胺酮針對抑郁癥患者或產(chǎn)后抑郁率較高的產(chǎn)婦有效，而可能對普通人群效果不明顯；且不同劑量的艾司氯胺酮術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后等不同階段使用可能效果不同[14]；SDS 評分具有較明顯的個體差異性，術(shù)前SDS評分低的患者術(shù)后評分也低，反之亦然；此外，本研究為單中心樣本試驗，樣本量較小，結(jié)果可能存在偏倚。但本研究中各組患者術(shù)后SDS 評分均低于術(shù)前，原因可能是術(shù)前多數(shù)患者由于擔(dān)心手術(shù)安全性、恢復(fù)效果、經(jīng)濟壓力等，導(dǎo)致心理壓力較大；隨著手術(shù)的順利進行、逐步的功能恢復(fù)等使患者信心增加，心理壓力減少，從而降低了術(shù)后SDS評分。

綜上所述，1 mg/kg 艾司氯胺酮聯(lián)合2 μg/kg 舒芬太尼用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，且未明顯增加不良反應(yīng)，但在改善患者抑郁情緒方面效果不顯著。